תוחלת החיים עלתה ועמה עלה גם שיעור הסובלים מירידה תפקודית וירידה קוגניטיבית. הנסיגה ביכולת המנטלית, המלווה בשינוויים חריפים בהתנהגות ובאישיות, מעלה שאלות רבות, פילוסופיות בחלקן, על אודות סוף החיים והזכות למות.
אחת הסוגיות החשובות בנושא עוסקת בחולי שיטיון (דמנציה) שמסרבים לאכול. בעוד שהבנים עשויים לוותר בנקל על טיפולים כמו החייאה, בדיקות פולשניות ( "ואם נמצא גידול נשלח אותו לניתוח"?), להאכלה יש מטען רגשי, רוחני, דתי ואנושי כבד.
מה עושים כשחולה דמנציה מסרב לאכול?
אדם סיעודי הלוקה בשיטיון מסרב לעתים לאכול מסיבות שונות, גם אם אין לו הפרעת בליעה או בעיה מיוחדת בפה, בוושט או בקיבה. בדרך כלל נשלח אדם כזה למיון (אם היה לפני כן בבית) - ואז מציעים להכניס לו זונדה. אם המטופל מתאושש, ומתחיל לאכול לאחר מספר ימים, מוציאים את הזונדה והכל חוזר על מקומו בשלום. אבל התסריט הזה מתחרש בחלק קטן מהמקרים.
מה קורה ברוב המקרים - כשהטיפול לא מצליח?
אם אין הצלחה בהאכלה ידנית, מועבר האיש עם זונדה למוסד הולם כחולה סיעודי מורכב. אם נראה שההאכלה דרך צינור היא לתמיד,מציעים למשפחה להכניס צינור ישירות לקיבה בניתוח יחסית פשוט ( PEG -PERCUTANEUS ENTERAL GASTROSTOMY). אחרי ניתוח כזה, אפשר להעביר את הקרוב למוסד סיעודי. אם המשפחה אינה מסכימה, נשאר האיש במחלקה הסיעודית המורכבת כשהוא מוזן דרך זונדה.
האם לחולה יש זכות לבחור במותו?
מחקרים רבים ביקשו לבדוק האם ההאכלה לכשעצמה הכרחית? האם היא מאריכה חיים? האם היא מעניקה איכות חיים? האם יש סיבוכים ומה ההבדל בין צינור שמחובר ישירות לקיבה לבין זונדה?
השאלות הללו מתייחסות לאדם סיעודי, דמנטי ומרותק - ללא עדות למחלה חריפה (זיהום, הפרעות מלחים, החמרת בעיית לב וכו') - שבו ניסיון האכלה רגילה אינו צולח.
בארצות הברית נפוץ הנוהל של הוראות מקדימות ADVANCE DIRECTIVES . אדם מחליט בעודו צלול מה הוא מוכן, שייעשה בו אם יאבד את צלילותו ויהיה במצב רפואי קשה. הוא יכול להחליט: לא להחיות, לא להכניס צינורות, לא לתת אנטיביוטיקה וכו'. אם הוא כותב זאת בצורה ברורה - למשל בכניסה לדיור מוגן, או במסמך חתום על ידי עורך דין - חובה לכבד זאת. יש באפשרותו גם לקבוע מדרג של התייחסיות לטיפולים שונים, על פי הקריטריונים הבאים: טיפול מלא, לא להחייאה, לא להזנה מלאכותית, לא לבירור חום ולטיפול אנטיביוטי.
ומה אומר החוק בישראל?
בארץ הדברים הללו אינם מפורטים דיים, אבל ייתכן שהדברים ישתנו עם השלמת חקיקה בנושא. בארצות הברית, יש מקרים רבים של אי הזנה וזאת בזכות ההוראות המקדימות.
איך מטפלים בסרבן אכילה דמנטי בארצות הברית?
התסריט הקלאסי הוא כזה: הרופאים מדברים עם המשפחה ומציעים לחבר זונדה. בניגוד להאכלה רגילה, הכנסת זונדה היא פעולה רפואית פולשנית עם סיכונים. לכן חובה לדבר עם המשפחה או האפוטרופוס לפני פעולה שכזו. באותה הזדמנות מדברים גם על אפשרות להחדרת צינור לקיבה בניתוח - PEG. בדבריהם, הרופאים מדגישים שאין אפשרות לדעת אם הזונדה תתרום להארכת חיים או תשפר את איכותם. הרופאים גם יבהירו לבני המשפחה כי קיימים סיכונים לסיבוכים, כמו דלקת ריאות. הם אף עשויים להציע לא להכניס זונדה ולנסות להמשיך בניסיונות האכלה רגילה, על אף שברור כי למעשה לא תהיה כניסת מזון.
למרות ההסבר המפורט על היתרונות והחסרונות בהאכלה דרך זונדה, גם אם מדובר במשפחה המתנגדת להחייאה, לטיפול אינטנסיבי ולבדיקות פולשניות - סביר להניח שיתעקשו על האכלה, גם בכפייה.
התלבטות קשה
בספטמבר 2004 התפרסם בעיתון הרפואה מאמר של פרופסור ניב מהמרכז הרפואי רבין, מקבוצת הכללית, שבדק עמדת אנשים עצמאים בדיור מוגן על הכנסת PEG אם ילקו בשיטיון ולא יאכלו. התברר כי יש רוב לאלה המתנגדים להכנסה זו.
בעוד רוב האנשים הצלולים יגידו שהם מתנגדים נמרצות לטיפולים אם יחלו בשיטיון ולא יאכלו, הרי אותם אנשים תרעד ידם באומרם לא להכנסת זונדה לאבא. יש לברך על ההתלבטות ועל האנושיות. הדבר הוא מופלא ומתחבר לקדושת החיים. והלוואי והיינו מתלבטים כך, בהחלטות הרות גורל אחרות. הדברים רק מחדדים את הצורך בהוראות מקדימות שכנראה ייושמו לאור חוק החולה הנוטה למות.
ד"ר דניאל דליות הוא רופא בכיר במרכז הגריאטרי בית רבקה מקבוצת הכללית
|