"דוקטור, יש לי כאבים חזקים בגב התחתון" - הוא אחד המשפטים הנפוצים ביותר המושמעים באוזניהם של רופאי המשפחה. הלקוחות הכואבים תובעים מהרופאים צילום רנטגן, MRI או CT. ברוב המקרים הבדיקות האלה אינן נחוצות, וחיזוק לטענה הזאת התקבל באחרונה, כאשר איגוד הרופאים האמריקני פירסם הנחיות חד־משמעיות: להימנע מצילום רנטגן ומבדיקות הדמיה מיותרות ב־CT או ב־MRI במקרים של כאבי גב תחתון שגרתיים.
כאב גב תחתון פוקד בערך 90% מהאוכלוסייה בשלב זה או אחר של החיים. הכאב מורגש מאזור החוליות המותניות התחתונות, והוא מלווה לעיתים בכאב המוקרן לאזור העכוז או לאורך אחת מהרגליים במסלול השפעתו של עצב השת (Sciatic Nerve).
מהם הגורמים לכאב גב תחתון?
גורמים מכניים או פריצת דיסק מותני: במקרים רבים הכאב אינו נובע מהדיסק עצמו אלא מהרקמות שמסביבו: מהשרירים סביב עמוד השדרה, מכלי הדם, מהשורשים של עצבי חוט השדרה או מפציעות של הרצועות, בגלל הזדקנות, או בגלל הלחץ שנוצר עקב השינויים בדיסק.
גורמי יציבה: יציבה גרועה יכולה לגרום לכאב בגב התחתון, כיוון שעמוד השדרה מתפקד נכון כאשר העקמומיות שלו נשמרת. כאב גב תחתון נגרם בגלל ישיבה עם נטייה קדימה, כמו בזמן עבודה מול המחשב או כתוצאה מנעליים או מגפיים עם עקבים גבוהים שמגבירים את העקמומיות. גם הבדל באורך שתי הרגלים יכול לגרום להופעת כאבי גב תחתון.
גורמים פסיכו־חברתיים: חוקרים מצאו נטייה גדולה לסבול מכאב גב בקרב עובדים שעבודתם גורמת להם מתח נפשי.
מחלה: בעיקר בגלל גרורות של סרטן הערמונית או סרטן השד.
מחלות של עמוד השדרה.
הרמת חפץ כבד או כל מאמץ, שגרם עומס חד על הגב ומיד אחריו הופיע הכאב.
עבודה גופנית או עבודה ליד מחשב.
יש לי כאבים בגב. האם כדאי לי לעבור בדיקות מעבדה?
אין צורך בבדיקות מעבדה, אם הרופא לא מזהה כל ממצא גופני פרט לרגישות באזור הגב התחתון. רק אם הכאב חוזר כעבור כמה ימים, ובעוצמה גדולה יותר, יש מקום לשקול בדיקות דם, וזאת על פי שיקול דעתו של הרופא.
מה בנוגע להפניה לצילום רגיל?
לצילום רגיל של עמוד השדרה אין כל ערך פרט למקרים של מחלה, טיפול בסטרואידים או חבלה. עם זאת, רופאים רבים מתקשים לשכנע את הלקוחות שלהם בחוסר היעילות של צילום עמוד השדרה. בדיקות הדמיה חושפות את האנשים לקרינה שמעלה את הסיכון להתפתחות עתידית של סרטן. אפשר להתרשם מעט מהיקף התופעה בכתבה זהירות: סי־טי מיותר.
נוסף על כך קיימת בעיה בפענוח התוצאות של צילומי גב תחתון. למרבית האנשים המבוגרים יש שינויים ניווניים בעמוד השדרה, בעיקר יצירת אוסטיאופיטים (שינויים מבניים בעצם דמויי זיזים) ולעתים גם היצרויות ברווחים בין החוליות. לשינויים האלה אין כל משמעות רפואית, אבל אם הרופא מתאר להם את תוצאות הצילום (או נותן להם העתק ממנו) קיימת "סכנה" שזה יצדיק את "דימוי החולה" שעטו על עצמם ויתרום למעבר משלב חריף של הכאב לשלב כרוני.
האם ממצאים ב־CT או ב־MRI תורמים לאבחנה?
איגוד הרופאים האמריקני פירסם בפברואר 2011 המלצה גורפת וחד־משמעית: להימנע מצילום רנטגן ומבדיקות הדמיה מיותרות ב־CT או ב־MRI במקרים של כאבי גב תחתון שגרתיים.
למסמך המקורי של איגוד הרופאים האמריקני, לחץ/י כאן.
מחקרים הראו כי בדיקות הדמיה (רנטגן, CT ו־MRI) תורמות רק במקרים שבהם הכאבים מחמירים למרות הטיפול הראשוני, או כאשר יש סימנים מחשידים לנזק עצבי או למחלה חמורה.
מהם הסימנים המחשידים?
סימנים אלה כוללים (נוסף על כאבי גב תחתון) גם ירידה במשקל, חום, רפלקסים לא תקינים, חולשת שרירים או הפרעה בתחושה ברגליים.
האם יש תועלת כל שהיא בביצוע צילומים או בדיקות הדמיה במקרים של כאבי גב תחתון, שלא נלווים להם סימנים או סימפטומים נוספים, היכולים לרמז על מחלה?
אין כל תועלת בביצוע צילומי רנטגן ובדיקות הדמיה באופן שגרתי למי שסובלים מכאבי גב תחתון. בשישה מחקרים מקיפים שנעשו בתחום הזה נמצא שאין כל הבדל בהחלמה בין אנשים שסבלו מכאבי גב תחתון ועשו צילומים ובדיקות הדמיה לבין אלה שלא עשו. מחקרים מסוימים אף הצביעו על החלמה טובה יותר של אנשים שלא עשו צילומים.
מה הנזק האפשרי בביצוע צילומים ובדיקות הדמיה באנשים עם כאבי גב תחתון שאצלם אין סימנים למחלה?
תרומתן של בדיקות ההדמיה האלה יכולה להיות הפוכה מהמצופה. אצל אנשים רבים ניתן לראות לעיתים קרובות שינויים בחוליות עמוד השדרה או במרווחים ביניהן (במרווחים בין הדיסקים). הממצאים האלה לרוב אינם הגורם לכאבי הגב, והם שכיחים גם אצל אנשים ללא כאבי גב.
עם זאת רופאים רבים וכן אנשים שסובלים מכאבי גב תחתון ועושים צילומי רנטגן או בדיקות הדמיה מרגישים לאחר הבדיקות צורך "לעשות משהו". הצורך הזה עלול להוביל לניתוחי עמוד שדרה ולסכנות שבניתוח, אף שבעצם הניתוחים האלה דרושים רק למיעוט קטן מהסובלים מכאבי גב תחתון.
מדוע אם כן נעשים כל כך הרבה צילומי רנטגן מיותרים לאנשים שסובלים מכאבי גב תחתון?
אנשים שמגיעים לרופא מצפים שיישלחו לבדיקות. הם מניחים שככל שהרופא יורה לעשות יותר בדיקות, הוא יטפל בהם טוב יותר. אנשים רבים אינם מרוצים אם אינם מופנים לבדיקות. לעיתים לרופא קל יותר לשלוח את המתלוננים על כאבי גב תחתון לעשות בדיקות מאשר להסביר מדוע הבדיקות אינן נחוצות. יש גם רופאים החוששים מתביעות אם לא יפנו את המתלוננים לבדיקות.
מה מציע איגוד הרופאים האמריקני לעשות במצבים האלה?
בהנחיות החדשות שלו לרופאים מציע איגוד הרופאים האמריקני לפעול כך:
• להסתמך על ההיסטוריה הרפואית של המתלוננים על כאבי גב תחתון ועל אופי התלונות.
• לעשות בדיקה גופנית טובה כדי לקבוע אם הכאבים נובעים מהשרירים או מהעצמות או שקיים חשד לנוכחות מחלה אחרת.
• להימנע מלהפנות את המתלוננים על כאבי גב תחתון לצילומי רנטגן ולהדמיות CT או MRI, אלא אם כן הם חושדים שמחלה גורמת לכאבי הגב.
• לתת לאנשים שסובלים מכאבי גב תחתון (שנובעים משרירים או מעצמות) מידע כדי שיבינו מדוע אין צורך בבדיקות הדמיה אף שהגב שלהם כואב.
• לדבר עם הסובלים מהכאבים על המהלך הטבעי של הכאבים, להסביר שחשוב להמשיך בפעילות גופנית רגילה ולהדריך אותם בנוגע לאפשרות להיעזר בתרופות לכאב ולדלקת ובנוגע לאפשרות לטיפול עצמי כמו חימום מקומי, פיזיותרפיה, תרגילים וטיפולים לא תרופתיים נוספים.
מתי בכל זאת מומלץ לעבור בדיקות הדמיה?
הצדקה להפניה לבדיקות הדמיה קיימת רק אם יש החמרה בתסמינים הנוירולוגיים, כאשר קיים חשד לזיהום או לממאירות או כאשר שוקלים אפשרות לניתוח.
האם מנוחה היא הדרך הטובה להיפטר מכאב בגב התחתון?
מכלל המחקרים שנערכו בשנים האחרונות אצל אלה הסובלים מכאבי גב תחתון עולה כי מנוחה דווקא מחמירה את הכאבים ומאריכה את משך המחלה. לכן ההמלצה המתבקשת היא דווקא לחזור במהירות לחיי השגרה ולעבודה. במקרה הצורך מומלצת מנוחה של עד יומיים. הכאב עצמו אמור לחלוף בתוך ימים ספורים עד שבועיים - עם או בלי טיפול.
איך בכל זאת אפשר להקל על הכאב?
להקלת הכאב מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות. דוגמאות מסחריות הנמכרות בארץ כוללות אתופן, ארקוקסיה, איבופן, וולטרן ואחרות. בגלל תופעות לוואי של דלקת בקיבה מומלץ ליטול את התרופות האלה רק לאחר ארוחות ולתקופה של עד עשרה ימים.
הדרכה לשימוש נכון בגב מועילה תמיד, בעיקר למניעת כאב גב חריף כתוצאה מהרמת חפץ כבד, שימוש בלתי נכון בעבודות שונות שכרוכות בכיפוף הגב וישיבה נכונה, בעיקר מול המחשב.
האם ניתן לעשות משהו כדי למנוע כאבי גב תחתון?
הדרכה מתאימה צריכה להינתן עוד בגיל בית הספר והיא עשויה להקדים תרופה לכאבים בגב התחתון. מחקר שפורסם בנושא הזה הראה שהדרכה פעילה שניתנה לילדים הייתה יעילה למניעת כאב גב תחתון. לא מדובר בהדרכה מסובכת והיא התמקדה בהנחיות כמו "כיפוף הברכיים בכל הרמת חפץ ו"שימוש במתקנים גבוהים ונוחים לעבודה". כך, לדוגמה, מיטה גבוהה של תינוק להורים שמחתלים אותו או מטפלים בו יכולה למנוע במקרים רבים את כאב הגב התחתון או לפחות את ההתקף החריף.
האם פעילות גופנית עשויה למנוע כאבי גב תחתון?
בהחלט! מומלץ להתעמל שלוש עד חמש פעמים בשבוע, וזה המפתח העיקרי להחלמה. בנוגע לסוג הפעילות, כל אחד יכול לבחור את האפשרות המועדפת עליו: הליכה, ריקוד, שחייה. לעומת זאת, פעילות גופנית המשפיעה על הגב דוגמת הרמת משקולות ללא תמיכה לגב או רכיבה על אופניים אינה מומלצת.
איך אפשר לדעת שלא מדובר בפריצת דיסק?
מי שסובל מכאבי גב חושש הרבה פעמים שמא מדובר בפריצת דיסק, אולם במקרים של פריצת דיסק לרוב יש סימנים נוספים: כאב המוקרן לגפיים התחתונות, תחושת נימול או אובדן תחושה ברגל או שתיהן. ברוב המקרים של כאבי גב הסיבה אינה פריצת דיסק אלא מתח שרירים מוגבר באזור החוליות המותניות המלווה בתהליך דלקתי.
האם הרפואה המשלימה יכולה לעזור לי?
עדיין לא קיימות הוכחות מדעיות לכך שדיקור סיני, הזרקות אפידורליות, גירוי חשמלי, טיפול בחום או טיפול באולטרסאונד מזרזים את ההחלמה של כאבי הגב. גם ההמלצה על שימוש בנוגדי דיכאון "לשבירת מעגל הכאב" לא הוכיחה את עצמה.
ד"ר שמואל גבעון וד"ר דנה פלורנטין הם מומחים לרפואת משפחה בכללית