האיזון העדין בטיפול בסוכרת

פרסומים בתקשורת, בישראל ובחו"ל, גרמו לבהלה בקרב חולי הסוכרת.  מדובר במחקר ACCORD  שנערך בארצות הברית. מתוצאות המחקר עולה כי הורדה של רמות הסוכר בדם אצל חולי סוכרת לערכים תקינים,  עלולה להגביר את הסיכון לתחלואה  במחלות לב וכלי דם ולתמותה מהן.

האם יש אמת בידיעה, כפי שפורסמה?
המחקר נערך בקרב חולים מבוגרים עם מחלת לב טרשתית. אלה הם החולים הרגישים ביותר לירידות חדות ברמת סוכר הדם. לכן אין פלא שבקבוצה שניסתה לשמור על רמות סוכר נמוכות מאוד התרחשו יותר התקפי לב או אירועים מוחיים ויותר חולים נפטרו. בארץ לא מקובל לדחוף לאיזון כל כך קיצוני. אצל חולים שעברו אירוע מוחי או התקף לב, או אצל כאלה הסובלים מתעוקת חזה, האיזון של רמות הסוכר ושל ערכי לחץ הדם חייב להיות עדין והדרגתי על מנת להימנע מירידות חדות. עדיף להתפשר על ערכים מעט יותר גבוהים ולמנוע תנודות דרסטיות. זו עוד דוגמה לכלל שהאויב הגדול של הטוב הוא היותר טוב.

האם סוכרת היא מחלה נפוצה?
כשישה אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל וברוב המדינות המפותחות סובלים מסוכרת. 93 אחוזים מהחולים סובלים מסוכרת מטיפוס 2, המכונה סוכרת המבוגרים, הקרוייה כך כיוון שרובם לוקים בה אחרי גיל 40.  נוכחות סוכרת כשלעצמה מבשרת קיצור בתוחלת החיים, בעיקר עקב תמותה מוגברת ממחלות לב וכלי הדם. ככל שרמת הסוכר בדמו של החולה מאוזנת, כך ביכולתו לדחות את התפתחות סיבוכי המחלה.

איך מאזנים את המחלה?
מאות מחקרים שבהם עקבו במשך שנים רבות אחר עשרות אלפי חולים, סייעו לגבש קנה מידה לאיזון נכון. האיזון נשען על שלושה מרכיבים עיקריים:

1. איזון לחץ הדם -  הערכים של לחץ הדם חייבים להישמר בטווח התקין, פחות מ-130/80.
.
2. איזון שומני הדם  - רמת הכולסטרול הרע בדם  צריכה להיות פחות מ-100.

3. איזון רמת הסוכר בדם -  צריכה להיות קרובה לתחום התקין. 

אצל חולים הנהנים מאיזון טוב בשלושת המרכיבים, שיעור הסיבוכים יורד לכדי פחות ממחצית בהשוואה לחולים המאוזנים באופן בינוני.

איך מגיעים לאיזון מושלם ברמת הסוכר?
קשה מאוד להגיע לאיזון מדוקדק של רמות הסוכר בדם. לחולי סוכרת חסר לא רק האינסולין (המונע עלייה ברמת הסוכר), אלא גם מנגנוני הבקרה המונעים ירידה חדה מדי ברמות הסוכר אצל אדם בריא. לכן, ככל שהחולה מנסה לשמור על כך שרמות הסוכר יישארו בתחום התקין, כך ירבו המקרים שבהם תרד רמת הסוכר לערכים נמוכים.

המוח ושריר הלב צורכים סוכר (גלוקוזה) כחומר העיקרי לאנרגיה הדרושה לפעולתם. ירידה ברמות הסוכר עלולה לגרום נזק לשריר הלב ולמוח, במיוחד אצל חולי סוכרת הסובלים מליקויים באספקת הדם לאברים אלה.

נתונים נוספים על המחקר:
1. במחקר ACCORD השתתפו יותר מעשרת אלפים  מבוגרים, החולים בסוכרת מסוג 2 במשך יותר מעשר שנים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים.
 
2. זרוע אחת של המחקר נועדה לבדוק האם איזון סוכרת ליעד של המוגלובין A1c נמוך מששה אחוזים, ישיג עדיפות מבחינת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית.

3. המגמה של איזון הסוכר האינטנסיבי הופסקה עקב תמותת יתר בשיעור 1.4 אחוזים לעומת 1.1 אחוזים, במגמה שכוונה להגיע לערך סביב שבעה אחוזים בארבע שנות מעקב. במגמה האינטנסיבית טופלו החולים במינון מרבי של תרופות דרך הפה ו/או במספר זריקות של אינסולין ליום עם בדיקות מרובות לאורך היום במטרה להשיג רמת A1c קטנה מששה אחוזים.

4. לא נמצאה תרופה מסוימת (אוונדיה, גליבטיק, אינסולין) או שילוב תרופות שהיה אחראי לתמותת היתר.

5. הסיבה לתמותה העודפת איננה ברורה. ייתכן שהחולים שהשתתפו במחקר היו בעלי סיכון קרדיווסקולרי גבוה ובשתי הזרועות נרשמה תמותה נמוכה מהצפויה לאוכלוסייה זו.

האם בשלב זה תוצאת המחקר מחייבת שינוי בגישה הטיפולית המקובלת?
בגישה המקובלת אנו שואפים לרמות A1c של שבעה אחוזים.
גישה זו מתבססת על מחקרים רבי משתתפים - מחקר  DCCT ומחקר UKPDS - שהראו שהורדת רמות הסוכר לA1c – סביב שבעה אחוזים, כרוכה בהפחתה ניכרת של הסיבוכים המיקרווסקולריים וכנראה גם המאקרווסקולריים.

במחקר  UKPDS הורדת A1c לסביבות שבעה אחוזים, הורידה את שיעור התמותה יחסית לקבוצה הקונבנציונאלית (7.9 אחוזים), אם כי ללא משמעות סטטיסטית.

מחקר STENO, שמתפרסם ב-NEJM, נסמך על מעקב בן 13 שנים אחרי כ-160 חולים. בקבוצת הטיפול האינטנסיבי הורדו רמות לחץ הדם, שומני הדם וסוכרי הדם קרוב ככל שניתן ליעדי מטרה המקובלים בישראל ובחו"ל. התוצאה הייתה ירידה מרשימה בתמותה בקבוצת המעקב  האינטנסיבי (נפטרו 40 איש בקבוצה הקונבנציונאלית לעומת 24 איש בקבוצת הטיפול האינטנסיבי).

המסקנה היא שניסיון לאיזון ליעדי מטרה מקובלים של שבעה אחוזים של  A1c  הביא להורדת הסיכון לסיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולאריים וכן להורדת התמותה.

מה הסיבה לתמותה המוגברת בקבוצת הטיפול האינטנסיבי במחקר ACCORD?
הסיבה לתמותה המוגברת איננה ידועה. בקבוצה שאוזנה באופן אינטנסיבי היו פחות התקפי לב לא פטאליים ויותר מקרים של מוות פתאומי. ייתכן שהניסיון להוריד את רמות הסוכר לנורמה גרם לאירועי היפוגליקמיה תת קליניים שחשפו את החולים להפרעות קצב, בפרט בקרב הסובלים מבעיות אוטונומיות ומתקשים להתמודד עם היפוגליקמיה. סביר להניח שניתוח מדוקדק יותר של התוצאות ייתן הסברים מדויקים יותר לתופעה.

מה הרופאים הישראלים ממליצים?
1. להמשיך בטיפול כמקובל היום, תוך שאיפה לאיזון הסוכר לרמות A1c של שבעה אחוזים.

2.  כאשר הניסיון להשגת היעדים המקובלים כרוך בסיבוכים משמעותיים לחולים, כגון אירועי היפוגליקמיה או השמנת יתר משמעותית, מספיק לרדת לרמת A1c  של שמונה אחוזים.

3. הפוטנציאל של התרופות השונות לגרום להיפוגליקמיה חייב להיות מרכיב חשוב בשיקולים לבחירת הטיפול.

4. חשוב להקפיד על איזון מיטבי של גורמי סיכון אחרים כולל כולסטרול ויתר לחץ דם.

פרופ' מוטי רביד הוא מומחה לסוכרת ומנהל בית החולים מעייני הישועה. הוא היה בעבר מנהל מחלקה פנימית במרכז רפואי מאיר ויו"ר ועדת התרופת של הכללית