גלאוקומה: העובי של הקרנית דווקא כן קובע

מדידת עובי קרנית, הקרויה גם בשמה הלועזי פכימטריה קורניאלית (Corneal Pachymetry), מודדת את העובי המרכזי של הקרנית. הבדיקה מבררת אם עובי הקרנית קטן, רגיל או גדול. כיוון שמודדים את העובי במרכז הקרנית, הבדיקה נקראת Central Corneal Thickness או בקיצור CCT.

מה זה "יתר לחץ תוך־עיני"?
העין היא כדור סגור וכל הזמן נוצרים בתוכו נוזלים. ניקוז הנוזלים מהעין לרקמות שמסביב לה נעשה דרך אזור עדין בעין, הנקרא זווית העין. כשיש הפרעה בניקוז, הלחץ בתוך העין עולה וגורם נזק לעצב הראייה. יתר לחץ תוך־עיני הוא גורם הסיכון מספר אחת להתפתחות נזק גלאוקומטוטי לעצב הראייה. לכן, מדידות לחץ תוך־עיני מדויקות  חשובות למעקב וטיפול בגלאוקומה (למידע כללי על מחלת הגלאוקומה, לחץ/י כאן). 

איך מודדים לחץ תוך־עיני?
לחץ תוך־עיני תקין הוא בין 10 ל־21 מילימטר כספית. המדידה של הלחץ התוך־עיני מתבצעת על ידי מכשיר טונומטר על־שם גולדמן הנקרא Goldman Applanation Tonometer. זהו מכשיר מדויק ביותר למדידת לחץ בעיניים והוא צמוד למכשיר מנורת הסדק (Slit Lamp) של רופא העיניים. בנוסף, יש מכשירים שונים אחרים כגון מדידת לחץ עם אוויר (Air-Puff Tonometer), מודד אלקטרוני (Tonopen) ואחרים.

במדידת הלחץ תוך־עיני בעזרת הטונומטר על־שם גולדמן, המכשיר יוצר השטחה על פני קדמת מרכז הקרנית. בשיטה זו מפעילים על הקרנית כוח עד כדי השטחה של פניה הקדמיות. יכולת ההשטחה של הקרנית על ידי המכשיר תלויה בלחץ השורר בתוך העין וכך מקבלים את המדידה של הלחץ התוך־עיני.

במהלך השנים הועלתה השאלה מהי מידת ההשפעה של עובי הקרנית על היכולת שלנו למדוד לחץ תוך־עיני מדויק בעין. נמצא כי קרנית בעלת עובי שונה באופן ניכר מהממוצע קלה יותר (אם היא דקה) או קשה יותר (אם היא עבה) להשטחה.

מהם גורמי הסיכון להופעת גלאוקומה?
אחד המחקרים החשובים והנרחבים בשנים האחרונות בתחום הגלאוקומה בחן נבדקים עם לחץ תוך־עיני מוגבר מתוך מטרה לנסות ולנבא מי מהם יזדקק לטיפול מונע עקב הלחץ המוגבר בעיניו ומי יצטרך רק מעקב, כיוון שאין לו סיכוי רב לפתח גלאוקומה. במחקר זה, הנקרא Ocular Hypertension Study או OHTS, נקבעו מספר גורמי סיכון לפתח גלאוקומה בנבדקים עם לחץ תוך־עיני מוגבר (יותר מ־22 מילימטר כספית). גורמי הסיכון שנמצאו במחקר הם:

• לחץ מוגבר בעין.
• גיל.
• מידת הנזק בשדה הראייה.
• מידת הקיעור (Cupping) של עצב הראייה ועובי הקרנית.

להבדיל מגורמי הסיכון הראשונים, בהם ככל שהערך עולה כך הסיכון לגלאוקומה עולה, הרי שבעובי הקרנית המצב הפוך. ככל שעובי הקרנית גדול יותר כך הסיכון לפתח גלאוקומה נמוך יותר. במילים אחרות: קרנית עבה היא כנראה בעלת יכולת להגן על העין מפני נזקי גלאוקומה.

על־פי מחקר זה, נמצא גם כי ככל שהקרנית עבה יותר, כך אנו מודדים לחץ תוך־עיני גבוה יותר, כאשר למעשה בעין עצמה שורר לחץ תוך־עיני  נמוך יותר. בהתאם לכך, ככל שהקרנית דקה יותר, אנו מודדים לחצים נמוכים מכפי שבאמת קיים בתוך העין. בהמשך לכך, חוברו טבלאות תיקון אשר בעזרתן ניתן לדעת מהו הלחץ התוך־עיני  האמיתי בעין בהתחשב בלחץ תוך־עיני הנמדד ובמדידת עובי הקרנית המרכזית.

מדידת עובי הקרנית איננה בדיקה חדשה והיא משמשת כבר שנים לקביעת העובי במחלות שונות של הקרנית, לפני השתלת קרנית ובשנים האחרונות לפני ניתוחי לייזר להסרת משקפיים. רק לאחר מחקר ה־OHTS שהוזכר לעיל, עלתה חשיבות הבדיקה וזו הפכה לשגרתית במסגרת בדיקת העיניים, כעזר לקביעת הסיכון לפתח גלאוקומה.

איך מודדים את עובי הקרנית?
יש מספר טכניקות למדידת עובי הקרנית. השיטה הנפוצה יותר היא השיטה האולטרה־סונית, בעזרת מכשיר אולטרה־סאונד נייד בעל תדירות של MHz 10 עד 20 וללא צורך במדיה רטובה, מעבר לפס הדמעות. כיוון שנדרש מגע ישיר בין המכשיר לבין הקרנית, יש צורך בטיפות הרדמה מקומיות. זוהי בדיקה אמינה וטובה ואין צורך לחזור על בדיקה זו במהלך החיים.

השיטה הנוספת היא שיטה אופטית שבה נמדד עובי הקרנית בין המישור החיצוני של הקרנית לבין המישור הפנימי שלה. אחד המכשירים הללו הוא מיקרוסקופ ספקולרי.
(המשך הכתבה אחרי ההפנייה לסרטון הווידאו)



מהו עובי הקרנית הרצוי?
כשהמכשיר על־שם  גולדמן נכנס לשימוש במדידת לחץ תוך־עיני, לפני יותר מ־50 שנה, לא חשבו שקיימים הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית באוכלוסיה ועובי של 520 מיקרון נחשב לממוצע אוניברסלי. במהלך השנים ולאחר שמדידת עובי הקרנית נכנסה לשגרת בדיקות העיניים יותר ויותר, נתגלו הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית.

העובי הממוצע של מרכז הקרנית באוכלוסיה נע סביב 540 מיקרון. עובי קרנית נמוך יכול להגיע לכ־450 מיקרון ואילו קרנית עבה יכולה להגיע לכ־650 מיקרון. במחקרים שונים נמצא כי העובי הממוצע של קרנית מרכזית בקראפרו־אמריקנים נוטה לכ־520 מיקרון ואילו בקרב לבנים הממוצע נוטה יותר למעל 550 מיקרון.

ההבדלים הללו משפיעים מאוד על קריאה נכונה של לחץ תוך־עיני במכשיר על־שם גולדמן. לכן, מקובל להוריד לתוצאה המתקבלת 1 מ"מ כספית בעבור כל 20 מיקרון עלייה בעובי הקרנית המרכזית מעבר לממוצע של 540 מיקרון, ובעבור כל 20 עד 25 מיקרון פחות מהממוצע, מקובל להוסיף 1 מ"מ כספית מהלחץ התוך־עיני כפי שנמדד עם טונומטר על־שם גולדמן.

בעזרת מחקר ה־OHTS גילינו את הצורך המיידי בידיעת עובי הקרנית לכל נבדק ובוודאי אצל מי שנמצא לחץ תוך־עייני גבוה מהרגיל. בעקבות זאת, לגבי כל נבדק שנתגלו אצלו לחצים מוגברים ואין לו כלל סימני מחלה של גלאוקומה בעצב הראייה ובשדה הראייה, עולה השאלה האם יש צורך לטפל ולהוריד את הלחץ אם לאו.

האם אפשר לחזות הופעת גלאוקומה?
לאחר שזוהו גורמי הסיכון המובהקים לגלאוקומה, נבנה מודל ניבוי אשר מסוגל לחשב את הסיכוי לפתח גלאוקומה. למעשה, זהו מודל המנבא התפתחות של גלאוקומה אצל אדם עם יתר־לחץ תוך־עיני ללא גלאוקומה - OHT. המודל מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך חמש שנים, לאנשים עם OHT, ללא טיפול. לפי מודל זה ניתן ניקוד  לכל משתנה אשר הוגדר כגורם סיכון ועל פי שיטת שקלול מתמטית מתקבלת תוצאה באחוזים של סבירות לפתח גלאוקומה.

לדוגמה: אם נמצא בבדיקה לחץ  מוגבר, למשל 26 מילימטר כספית, ואין לנבדק סימני גלאוקומה כגון נזק בעצב הראייה או בשדה הראייה, ובבדיקת עובי קרנית מרכזית נמצא כי יש לו קרנית עבה מאוד, למשל 600 מיקרון - נוכל להגיע למסקנה שאין צורך לטפל בו כיוון שהסיכוי שלו לפתח גלאוקומה נמוך מאוד.

לעומתו, בנבדק עם אותם נתונים אך בעל עובי קרנית מרכזית של כ־480 מיקרון, נגיע מהר למסקנה שיש צורך לטפל ולהוריד אצלו את הלחץ הנתוך־עיני,כיוון שהוא בעל סיכון גבוה לפתח גלאוקומה.

ואם יש לי גלאוקומה עם לחץ תוך־עיני תקין?
אחד מסוגי הגלאוקומה הנפוצים הוא גלאוקומה עם לחץ תקין, ולכתבה בנושא זה, לחץ/י כאן. ולשאלה עצמה: ייתכן מאוד כי באנשים רבים שאובחנו בעבר כחולי גלאוקומה עם לחץ תקין, יתברר לאחר מדידת עובי הקרנית כי יש להם קרנית דקה ולמעשה הלחץ בעין גבוה יותר מאשר חשבו תחילה בשל עובי דק, כך שלמעשה בפועל הם אינם חולים מובהקים בגלאוקומה עם לחץ תוך־עיני תקין.

המשמעות המעשית היא במגמה לבדוק את עובי הקרנית בכלל ובנבדקים עם לחץ תוך עיני מוגבר בפרט, כדי לקבל מושג על מידת הלחץ האמיתי בעינו של הנבדק. ככל שהקרנית דקה יותר, הלחץ בעין נמוך יותר מזה הנמדד בפועל ולהפך. לכן, בדיקת עובי הקרנית משמשת מדד נוסף בגיבוש הערכת הסיכון הכוללת לפתח גלאוקומה.

תכונות חשובות נוספות במבנה הקרנית:
מספר תכונות של הקרנית מטעות את הלחץ כלפי מעלה: קרנית עבה, כוח אופטי מוגבר של הקרנית, אסטיגמציה (מסוג Against The Rule) ומיעוט בפס דמעות.

מספר תכונות של הקרנית מטעות כלפי מטה את הלחץ הנמדד: קרנית דקה, כוח אופטי נמוך של הקרנית, אסטיגמציה (מסוג With The Rule), עודף פס דמעות, מצבים לאחר ניתוחי קרנית לרבות לייזר ולאסיק להורדת משקפיים.

חשיבות המידע לגבי עובי הקרנית והקשר עם הלחץ התוך־עיני באה לידי ביטוי גם בהמלצות המקובלות כיום לפני ביצוע לייזר להסרת משקפיים. מומלץ להכין רישום של המצב הפרה־אופרטיבי, לפני פעולת הלייזר, הן של עובי הקרנית והן של לחץ תוך־עיני. מידע זה ישמש בעתיד את הנבדק לגבי הסיכון שלו לפתח גלאוקומה.

פרופ' דני געתון הוא מנהל מכון הגלאוקומה של הכללית   בתל אביב, רופא בכיר במערך העיניים של מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל־אביב

עריכה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון