הטיפול התרופתי בגלאוקומה

הטיפול בגלאוקומה מכוון להורדת הלחץ התוך עיני. המחקרים האחרונים הראו שככל שהלחץ נמוך יותר, כך גדל הסיכוי לעצור את התקדמות המחלה, הן בגלאוקומה התחלתית והן במחלה מתקדמת.

אין דרכים אחרות?
דרכי טיפול אחרות לשיפור זרימת הדם לעצב הראיה וניסיונות להגנת סיבי העצב מנזק טוקסי (רעלי) נמצאות עדיין בשלבי מחקר.

איך ניתן להוריד את הלחץ התוך עיני?
הטיפול בגלאוקומה מתבסס על שלושה אמצעי טיפול עיקריים:
1. טיפול תרופתי
2. טיפול בלייזר
3. טיפול ניתוחי

ניתוח הוא אפשרות אחרונה?
מהלך הטיפול צפוי להתקדם בדרך כלל בהדרגה - מהטיפול התרופתי, דרך הלייזר ולבסוף, באין ברירה, הרופאים יבחרו לנתח. עם זאת, קיימים מקרים בהם הסדר הזה לא יישמר:

הטיפול הראשוני בגלאוקומה מולדת הוא ניתוחי וטיפול תרופתי יינתן רק באין ברירה, עד הניתוח או אחריו.

מקרי גלאוקומה סגורת זווית חריפה יטופלו בשילוב של תרופות עם טיפול לייזר, החיוני להפסקת ההתקף ומניעת הישנותו.

מה מציע הטיפול התרופתי?
עיקר הטיפול התרופתי בגלאוקומה מכוון להורדת הלחץ התוך עיני. עדיין לא נמצאו תרופות, אשר באופן ברור משפרות את זרימת הדם לראש עצב הראיה או מונעות את ההשפעה הרעילה של חומרים כימיים שונים על סיבי העצב. החיפוש אחר תרופות כאלה הוא אתגר שניצב בפני חוקרים רבים.

עד שיימצאו התרופות הללו, הטיפול התרופתי פועל בשני מישורים:
1. טיפות ישירות לעין.
2. טיפול בכדורים או בשתייה.
הטיפול יכול להתבסס על תרופה אחת או יותר בהתאם לנדרש.

מה עדיף - כדורים או טיפות?
גלאוקומה היא מחלה כרונית, הדורשת טיפול ממושך ולעתים גם לכל החיים. לכן, הרופא נותן את הדעת ליכולתו של החולה לשתף פעולה בטיפול ולשמור על איכות חיים סבירה עם הטיפול. זו הסיבה שהרופא יעדיף טיפול הניתן בטיפות ישירות לעין, מבקבוק אחד, מספר קטן של פעמים ביום, עם כמה שפחות תופעות לוואי. . הטיפול חייב להיות יעיל, בטוח, קל לשימוש ומאפשר איכות חיים טובה. מומלץ להתחיל בתרופה אחת, להחליפה אם אינה יעילה ולהוסיף לה תרופות נוספות רק על פי הצורך. חשוב לשים לב לתופעות לוואי בעיניים או במקומות אחרים בגוף ולהפסיק את הטיפול בתרופה אשר גורמת לתופעות לוואי קשות.

הטיפול בגלאוקומה חייב להיות רציף, קבוע וללא הפסקות בהתאם להנחיות הרופא המטפל. אם הופיעו תופעות לוואי יש להיוועץ ראשית ברופא המטפל לפני הפסקת הטיפול. במהלך הטיפול חשוב להקפיד על מעקב תכוף וקבוע אצל רופא העיניים בהתאם להנחיותיו.

טיפות עיניים
קיימות מספר משפחות של תרופות הניתנות בטיפות לעיניים והן נחלקות על פי אופי פעולתן ותכולתן:

• תרופות  חוסמות רצפטורים בטה-אדרנרגים:
שם גנרי: Timolol 0.25%, 0.5%,  שם מסחרי: טילופטיק,  וי־אופטיק.
 
שם גנרי: Betaxolol 0.25%, שם מסחרי:  בטופטיק s   
שם מסחרי: Nyolol-Gel 0.1%

הפעילות: טיפות עיניים אלה מפחיתות את ייצור הנוזלים בעין ומורידות את הלחץ התוך עיני.

המינון: הטיפול בשתי התרופות הראשונות ניתן פעמיים ביום.  הטיפול ב־Nyolol-Gel ניתן פעם אחת ביום.

תופעות לוואי: יובש של העין, גרגור שטחי על פני הקרנית, גודש של כלי הדם של הלחמית,  תגובה אלרגית, ירידת קצב הלב והפרעות בקצב הלב, ירידה בלחץ הדם, החמרת אי ספיקת לב, גירוי להתקף אסטמה בחולי אסטמה, קוצר נשימה בחולי מחלות ריאות כרוניות, עלייה בשומני הדם, עלייה ברמות הסוכר בדם והסתרת סימני היפוגליקמיה בחולי סוכרת, בלבול, דיכאון, חרדה, הזיות, עייפות, אי שקט, איבוד זיכרון, אימפוטנציה וירידה בחשק המיני. הטיפול ב- Nyolol-Gel  כרוך בהרבה פחות תופעות לוואי.

• תרופות אדרנרגיות –  קבוצה חדשה:
Apraclonidine (יופידין) 0.5%,      
Brimonidine (אלפאגן) 0.2%                      

הפעילות: משפרות את ניקוז הנוזלים מהעין, מפחיתות את קצב הנוזלים שלהם -  ומורידות לחץ תוך עיני.  בנוסף, קיימת השערה שה- Alphagan מגנה בפני נזק מרעלנים לסיבי עצב הראייה, אך השערה זו עדיין לא הוכחה באופן קליני.

המינון: פעמיים עד שלוש ביום.

תופעות לוואי:  הלבנה של הלחמית, דלקת לחמית פוליקולרית, יובש בפה, כאבי ראש, לחץ דם נמוך, ישנוניות ועייפות, טשטוש במצב ההכרה.
תרופות אלה נכנסו לשימוש בעשור האחרון ותפסו את מקומן של התרופות האדרנרגיות הישנות, אשר יפורטו בהמשך.



• תרופות אדרנרגיות - קבוצה ישנה:  
Epinephrine 0.5% 
Dipivefrin 0.1%

הפעילות: משפרות את ניקוז הנוזלים מהעין, מפחיתות את קצב הנוזלים שלהם -  ומורידות לחץ תוך עיני.

מינון:  פעמיים ביום.

תופעות לוואי:  אודם מקומי בעיניים, דמעת, גירוי, תגובה אלרגית לתרופה, דלקת לחמית פוליקולרית, משקעי פיגמנט בלחמית, הרחבת אישונים, בצקת מקולרית (Cystoid  Macular Edema), הגברת קצב הלב, עלייה בלחץ הדם והחמרת אי ספיקת לב.

תרופות אלה היו בשימוש נרחב בעבר, אך כיום כמעט לא משתמשים בהן  עקב תופעות לוואי רבות ויעילות יחסית נמוכה.

• פרוסטגלנדינים
שם מסחרי: Latanoprost, שם גנרי: %Xalatan 0.005.
הפעילות: מנקזות את הנוזלים מהעין - ומורידות לחץ תוך עיני .

מינון: הטיפות ניתנות פעם אחת ביום, לפני השינה.
תופעות הלוואי: צריבה, גירוי ואודם בעיניים, פיגמנטציה של הקשתית, הארכת ריסים, עירור תהליכים דלקתיים בעין והופעת בצקת מקולרית (CME).

• תרופות אנלוגיות לפרוסטגלנדינים (חומצות שומן סינטטיות) שם מסחרי: Lumigan, שם גנרי: Bimatoprost  0.03%
שם מסחרי: Travatan, שם גנרי: Travoprost 0.004%
שם מסחרי:  Rescula,  שם  גנרי: %Unoprostone isopropil  0.15.
 
הפעילות: משפרות את ניקוז הנוזלים מהעין - ומורידות את הלחץ התוך עיני.

המינון: הטיפות ניתנות פעם אחת ביום לפני השינה.

תופעות הלוואי: צריבה, גירוי, אודם מקומי, פיגמנטציה של הקשתית, עירור תהליכים דלקתיים בעין ובצקת מקולרית (Cystoid  Macular Edema), צמיחת יתר של הריסים.

• תרופות במתן מקומי לעין המעכבות פעילות האנזים Carbonic Anhydrase 

שם גנרי: Dorzolamide, שם מסחרי: %Trusopt 2
שם גנרי:  Brinzolamide, שם מסחרי:  %Azopt 1

הפעילות: מורידות את הלחץ התוך עיני באופן משמעותי על ידי הפחתת ייצור הנוזלים בעין. קיימת תיאוריה המראה כי לתרופות גם אלה השפעה חיובית על זרימת הדם לראש עצב הראייה, ללא תלות בהורדת הלחץ התוך עיני.

המינון: שלוש פעמים ביום אם הן ניתנות כתרופה בודדת, או פעמיים ביום אם הן משולבות עם טיפול בתרופות נוספות להורדת הלחץ התוך עיני. לעתים קרובות משולב הטיפול בתרופות אלה בטיפול נוסף להורדת הלחץ התוך עיני להשגת יעילות טובה ביותר.

תופעות הלוואי: תגובה אלרגית בעיניים, דלקת לחמית פוליקולרית, טעם מר בפה.

• תרופות משולבות
Cosopt מורכב מ: Timolol 0.5% + Trusopt 2%
Xalacom מורכב מ: Timolol 0.5% + Xalatan 0.005% 

הפעילות: משפרות את ניקוז הנוזלים מהעין, מפחיתות את קצב הנוזלים שלהם -  ומורידות לחץ תוך עיני.

מינון: הקוסופט ניתן פעמיים ביום, הקסלקום - פעם ביום.
תופעות הלוואי:  תופעות הלוואי האפשריות של שני מרכיבי התרופה.

שילוב שתי התרופות בבקבוק אחד הוא יעיל, ומקל על החולה בטיפול היום יומי הממושך.

• תרופות כולינרגיות
Pilocarpine 1-4%
Carbachol 1-4%

הפעילות: מנקזות את הנוזלים מהעין ומורידות את הלחץ התוך עיני. הטיפות גורמות לכיווץ האישון, כיווץ השריר הציליארי ופתיחת אזור הניקוז על ידי כך.

המינון:  טיפה לכל עין, ארבע פעמים ביום בריכוז של אחוז אחד עד ארבעה אחוזים.

תופעות לוואי: היצרות האישון (מיוזיס), קוצר ראיה (מיופיה), זירוז הופעת קטרקט בעדשה, הופעת ציסטות בקשתית, גירוי של העין ואודם מקומי, סכנה להיפרדות הרשתית במקרים חריגים וכאבי ראש. לנוכח תופעות הלוואי הרבות והשימוש הלא נוח (ארבע פעמים ביום) כמעט ולא משתמשים היום בתרופות אלה, אלא למקרים חריגים כגון: גלאוקומה סגורת זוית חדה או בחולים במצב מתקדם, שאינם מגיבים לטיפול אחר.

כדורים וקפסולות
תרופות במתן סיסטמי המעכבות פעילות האנזים  Carbonic Anhydrase
שם גנרי: Acetazolamide, שם מסחרי: Uramox 250 mg, Diamox 500 mg

שם גנרי: Methazolamide, שם מסחרי:  Neptazan 50 mg

הפעילות: הורדת הלחץ התוך עיני באופן משמעותי על ידי הפחתת ייצור הנוזלים בעין. קיימת תיאוריה המראה כי לתרופות אלה השפעה חיובית גם על זרימת הדם לראש עצב הראייה, כנראה ללא תלות בהורדת הלחץ התוך עיני.

מינון: בכדורים - אחד עד ארבעה ליום, בקפסולות - אחד עד שניים ליום או בעירוי לווריד.

תופעות לוואי: חוסר תיאבון, חולשה, דיכאון, כאבי בטן, בחילות, הקאות, שלשולים, נימול באצבעות הידיים והרגליים, אבנים בדרכי השתן, אנמיה אפלסטית, חמצת מטבולית ונשימתית, מסוכן לעובר בנשים בהריון.

בעבר התרופות היו יותר בשימוש, אך עם הכנסת התרופה לשימוש בטיפות עיניים, השימוש בהן פחת בהרבה, בעיקר לנוכח תופעות הלוואי.

ד"ר ענת רובינסון היא רופאת עיניים בכירה, מנתחת ומנהלת מרפאות עיניים במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית