רפלוקס של שתן (Vesicoureteral reflux) נובע מפגם במנגנון החד כיווני בין השופכן לשלפוחית. במצב תקין, המנגנון מאפשר לשתן לזרום רק בכיוון אחד: מהשופכנים לשלפוחית השתן. אולם בגלל אותו פגם השתן יכול לזרום חזרה אל שופכן והכליה.
מהו הנזק שעלול להיגרם מרפלוקס בדרכי השתן?
רפלוקס לכשעצמו אינו גורם נזק לכליות, אך לעתים יכולים להתפתח זיהומים בדרכי השתן, צלקות בכליות וגם לחץ דם גבוה. גם התפתחות הכליות עלולה להיפגע.
חומרת הרפלוקס מדורגת משלב אחד עד שלב חמש וככל שדרגת הרפלוקס חמורה יותר כך הסיכויים להתפתחות סיבוכים גבוהים יותר.
האם רפלוקס בשתן הוא תופעה נפוצה?
רפלוקס יתגלה אצל 40 עד 50 אחוזים מהילדים שלקו בזיהום בדרכי השתן. בנוסף, רפלוקס יימצא אצל שליש מהעוברים שמזהים אצלם הרחבת כליות בבדיקת אולטרה סאונד.
רפלוקס נפוץ יותר בילדים קטנים ושכיחותו יורדת ככל שהילד מתבגר. בילדים צעירים מגיל שנה עם זיהום בדרכי השתן שכיחות הרפלוקס היא 50 עד 70 אחוזים. לעומת זאת, מגיל ארבע ויותר, שיעור הלוקים ברפלוקס בקרב אלה שחלו בזיהום בדרכי השתן, הוא 25 אחוזים בלבד.
מה הסיבה להיווצרות רפלוקס?
השופכן, אותו צינור המוביל את השתן מהכליות לשלפוחית השתן, מתחבר לשלפוחית בצורה אלכסונית, כך שהשריר של השלפוחית מהווה שסתום חד כיווני, המאפשר מעבר של שתן מהשופכן לשלפוחית ומונע חזרה של שתן. בילדים עם רפלוקס, מהלך השופכן בדופן שלפוחית השתן קצר יחסית ולכן קיימת אי ספיקה של מנגנון השסתום החד כיווני, המאפשר חזרה של שתן משלפוחית השתן לשופכנים.
האם מדובר בתופעה תורשתית?
לרפלוקס בדרכי השתן מרכיב גנטי, במשפחה שבה הוכח כי קיים רפלוקס באחד הילדים יש סיכוי של בערך 30 אחוזים למצוא רפלוקס בילדים אחרים.
האם רפלוקס עלול לגרום נזק לכליות?
כל עוד השתן בשלפוחית סטרילי, לא ייגרם נזק לכליה. אם השתן בשלפוחית מזוהם ומכיל חיידקים, השתן שחוזר לכליה יכול לגרום לזיהום בכליה. זיהום כלייתי יכול לגרום בסופו של דבר לנזק בלתי הפיך של הכליה המתבטא בצלקות. ככל שנוצרות יותר צלקות בכליות, כך הנזק חמור יותר.
איך מאבחנים רפלוקס?
בדרך כלל, אם מזהים אצל ילד או ילדה זיהום חריף בדרכי השתן, נהוג לערוך בדיקת אולטרה סאונד, כדי לנסות לאתר מומים בדרכי השתן. זו איננה בדיקה מהימנה לאבחנה של רפלוקס, אך היא יכולה לספק רמז להימצאות רפלוקס. במקרים בהם קיימת הרחבה של כליה יש שכיחות יתר של המצאות רפלוקס, במיוחד אם זוהה באולטרה סאונד שופכן מורחב.
מהי בדיקת ציסטוגרפיה?
בדיקה ציסטוגרפיה נחשבת כיום לבדיקה הטובה ביותר לאבחון רפלוקס. בבדיקה זו מחדירים צינור דק לשופכן וממלאים את שלפוחית השתן בנוזל המכיל חומר ניגוד. בדיקת ציסטוגרפיה תענה על שתי שאלות חשובות: האם יש רפלוקס ומהי דרגתו.
מתי מבצעים מיפוי כליות?
בדיקה זו אינה מאבחנת האם קיים רפלוקס והיא נועדה לברר האם נוצרה צלקת בכליה. כפי שצוין צלקת כלייתית מעידה על נזק בלתי הפיך לכליה. מיפוי כליות משמשת גם כמעקב אחר תפקוד כלייתי ולאבחון של צלקות חדשות בכליה.
איך מטפלים ברפלוקס?
טיפול ברפלוקס נועד למנוע זיהומים כליתיים, נזק כלייתי וסיבוכים עקב נזק כלייתי. קיימות שלוש אפשריות לטיפול:
• מעקב בלבד.
• טיפול תרופתי למניעה של דלקות בדרכי השתן.
• ניתוח.
איך קובעים מהי השיטה המועדפת לטיפול ברפלוקס?
הטיפול מותאם לכל ילד, תוך התחשבות במספר גורמים ובהם: גיל, חומרת הרפלוקס, מספר זיהומים, המצאות צלקות בכליות, מומים נוספים בדרכי השתן והעדפת ההורים.
עד היום לא הוכחה השיטה הטובה ביותר לטפל בילדים עם רפלוקס. לכל אחת מהגישות יש יתרונות וחסרונות שצריך להבין ולשקול כדי לקחת החלטה מושכלת לבחירת שיטת הטיפול.
מתי אפשר להסתפק רק במעקב?
בעבר לא היה מקובל להסתפק רק במעקב, אולם בשנים האחרונות שיטה זו זוכה לעדנה מסוימת. ניתן לנקוט בגישה זו כאשר קיים רפלוקס בדרגה נמוכה, אין צלקות בכליות ואין זיהומים חוזרים. ההיגיון מאחורי גישה זו מתבסס על כך שרוב המקרים עם רפלוקס בדרגה נמוכה יחלפו מעצמם ככל שהילד יתבגר.
מה הסיכוי שרפלוקס בשתן יחלוף מעצמו?
לרפלוקס יש נטייה לחלוף מעצמו עד גיל שלוש ויש הטוענים שגם עד גיל חמש. במקרים בהם הרפלוקס בדרגה גבוהה, או כאשר הרפלוקס התגלה בגיל מאוחר יותר, הסיכוי להיעלמותו נמוך.
מתי מחליטים על טיפול קבוע באנטיביוטיקה?
טיפול אנטיביוטי נועד למנוע זיהומים חוזרים בדרכי השתן עד שהרפלוקס יחלוף. טיפול זה נועד אפוא לילדים בהם הרפלוקס התגלה בגיל מוקדם יחסית ובדרגת חומרה קלה ובינונית. אם למרות האנטיביוטיקה עדיין מתפתחים זיהומים, בדרך כלל צריך להחליף את האנטיביוטיקה או לשקול ניתוח.
האם טיפול אנטיביוטי ממושך יכול לגרום נזק?
טיפול אנטיביוטי מניעתי יכול להימשך מספר שנים, ונראה שהוא בטוח ולא גורם נזקים. עם זאת, בשנים האחרונות מתגברת ההתנגדות בקרב הורים ורופאים לשימוש ממושך באנטיביוטיקה. מגמה זו הביאה לשינוי מסוים בגישה הטיפולית לרפלוקס.
איך מבצעים ניתוח לתיקון שסתום?
בעבר היה נהוג לנתח בגישה פתוחה. מדובר בניתוח, שבמהלכו משנים את מיקום השופכנים, כך שייפתחו אל שלפוחית השתן באופן המקשה על השתן לזרום חזרה. לניתוח יש תוצאות טובות מאוד וב־95 אחוזים מהמקרים הרפלוקס נעלם לאחר הניתוח.
שיטת טיפול זו עדיין טובה מאוד, אולם בשנים האחרונות פותחו שיטות טיפול ניתוחיות זעיר פולשניות (טיפולים אנדוסקופיים), שנועדו להפחית את מספר ימי האשפוז, את הצורך בתרופות נגד כאבים לאחר הניתוח וקיצרו את תקופת ההחלמה.
בטיפול אנדוסקופי משתמשים בציסטוסקופ (מכשיר אופטי דק המוחדר לשלפוחית השתן דרך השופכה), ומזריקים פולימר לרקמה באזור בו השופכן נכנס לשלפוחית. הזרקת החומר נועדה לדמות את מנגנון השסתום החד כיווני ולמנוע חזרה של שתן מהשלפוחית לכליות. ניתן להזריק חומרים שונים, אולם כיום מקובל השימוש בחומר הקרוי דפלוקס. לעתים לאחר הזרקת הדפלוקס, משיגים שיפור בדרגת הרפלוקס, אך עדיין צריך להמשיך לטפל בזריקת דפלוקס נוספת.
הודות לטיפול האנדוסקופי ניתן להיפטר מהרפלוקס בשלב מוקדם, והילד לא נזקק לטיפול אנטיביוטי ממושך בציפייה לריפוי או עד אשר יהיה מבוגר דיו כדי לעבור ניתוח. טיפול אנדוסקופי מעניק תוצאות מיידיות. הטיפול האנדוסקופי מתאים ביותר לרפלוקס בדרגות שתיים עד ארבע.
מה היתרון של הטיפול האנדוסקופי?
זמן ניתוח ואשפוז קצרים, אין צלקות, שיעור סיבוכים נמוך ואין בעיה לבצע בהמשך, אם צריך, ניתוח פתוח.
מה החיסרון של הטיפול האנדוסקופי?
אחוזי הצלחה נמוכים משל הניתוח הפתוח. אחוזי ההצלחה תלויים בדרגת הרפלוקס. ברפלוקס בדרגה נמוכה שיעור הצלחה של 70 עד 80 אחוזים, אך ברפלוקס בדרגה גבוהה שיעור ההצלחה נמוך יותר: 40 עד 50 אחוזים.
עדיין אין הנחיות ברורות לגבי הגישה האבחנתית והטיפולית בילדים עם רפלוקס. לנגד עיני המטפל עומדת מצד אחד המטרה למנוע נזק כלייתי ומצד שני למנוע חשיפה לבדיקות הדמיה מיותרות (עקב חשיפה לקרינה) וטיפול אנטיביוטי ארוך טווח. הטיפול צריך להיות מותאם לכל מקרה תוך התחשבות בכל הגורמים שיכולים להשפיע.
ד"ר עמוס נאמן הוא מומחה באורולוגיה ואורולוגיית ילדים ומשמש כרופא בכיר במחלקה האורולוגית במרכז רפואי מאיר, מקבוצת כללית