האם הפוליסה החדשה חלה גם על מבוטחים שכבר מקבלים גימלת סיעוד מ"דקלה"?
לא. כל מי שהגיש תביעת סיעוד והתביעה אושרה- מקבל את הכיסויים לפי הפוליסה הקודמת. הוא פטור גם מתשלום פרמיה בזמן קבלת הגימלה. הפוליסה החדשה תקפה רק לגבי מבוטחים שנכנסו למצב סיעודי מכניסתה לתוקף: 1/7/2010
האם יש תקופת אכשרה בפוליסה החדשה?
לא. כל מי שהיה בפוליסה הישנה או מצטרף חדש - זכאי לכסויים בפוליסה ללא תקופת אכשרה.
מהי תקופת המתנה של 3 חודשים הקיימת בפוליסה?
תקופת ההמתנה היא תקופה המתחילה מיום הכנסו של אדם למצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה עד תחילת תשלום גימלת הסיעוד הראשונה. במהלך תקופה זו נבחן מצבו של המבוטח ונבדק שאין מדובר במצב זמני לאחר שלושה חודשים אלו מתחיל תשלום גימלת הסיעוד הקבוע.
האם צריך לעבור חיתום רפואי/הצהרת בריאות כדי להצטרף לפוליסה החדשה?
כל המבוטחים בפוליסה הקודמת עוברים לפוליסה החדשה ללא כל צורך בחיתום רפואי או בהצהרת בריאות. מצטרפים חדשים- צריכים למלא הצהרת בריאות.
האם הפרמיה קבועה או משתנה?
הפרמיה משתנה בהתאם לקבוצת הגילאים ומתעדכנת מדי שנה בנוסף קיימת ההצמדה למדד.
מי למעשה אחראי על פוליסת הסיעוד?
פוליסת הסיעוד היא של "דקלה" המפוקחת ע"י המפקח על הביטוח. בעלת הפוליסה היא ה"כללית" שבאמצעות הפוליסה מבטיחה למבוטחי ה"כללית" את הביטוח הסיעודי הטוב והמשתלם ביותר.
אם יש לי ביטוח סיעודי בחברה אחרת האם יש קיזוז?
יש קיזוז אם מדובר במבוטח הנמצא במוסד סיעודי ומגיש חשבוניות( שיפוי). אין קיזוז אם מדובר במבוטח המטופל בבית ומקבל פיצוי.
האם צריך להמשיך לשלם את הפרמיה אם מקבלים גמלת סיעוד?
לא. יש פטור מתשלום הפרמיה בתקופת התשלום של גימלת הסיעוד.
האם יש קיזוז מול הזכאות שתהיה מהביטוח הלאומי או גופים אחרים?
לא אין קיזוז מול הזכאות של הביטוח הלאומי
אם מבוטח מוגדר סיעודי ע"י ביטוח לאומי, האם זה אומר שהוא מוגדר במצב סיעודי גם בפוליסה החדשה?
לא בהכרח. לפוליסה החדשה יש הגדרות שונות ל"מצב סיעודי".
מלבד העדכון השנתי בפרמיית הסיעוד האם תשלום הפרמיה משתנה?
כן. הפרמיה משתנה מידי שנה וגם צמודה למדד. הפרמיה משתנה כאשר אדם עובר מקבוצת גיל אחת לשניה.
מה צריך לעשות כדי לתבוע גמלת סיעוד?
ניתן לקבל מידע מלא לגבי הנחיות להגשת תביעה לגמלת סיעוד, ולהוריד את הטפסים הנחוצים לצורך התביעה מאתר דקלה.
מה באפשרותי לעשות במקרה שתביעתי נדחתה?
• במקרה בו תביעתך נדחתה מנימוקים רפואיים, באפשרותך לערער בכתב על הדחייה בפני ועדת ערר לכתובת המצויינת לעיל.
• אפשרות ייצוג בועדת ערר קיימת אך ורק על ידי רופא מטעמך, כמו כן, קיימת אפשרות הגשת מסמכים וחוות דעת רפואית כפי שימצא לנכון או יתבקש על ידי הוועדה.
• ועדת הערר תקבל החלטתה פה אחד.
• במקרה בו יתגלו חילוקי דעות בין הרופאים בוועדת הערר, יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו הדעות, רופא בר סמכא בתחום הרפואי הרלוונטי אשר יומנה על ידי בעל הפוליסה. וועדת הערר המורחבת תדון, כאמור, שנית בנושא בו נחלקו הדעות, ותקבל החלטתה ברוב דעות.
• אין באמור לעיל למנוע ממך פנייה לגורמים אחרים המודים לך על פי החוק.
מתי אני צריך להחליט אם אני רוצה פיצוי כספי בגין שהיה במוסד או בגין שהיה בבית ?
בהגיע הלקוח להגדרת מקרה ביטוח סיעודי באפשרותו להחליט באם מעוניין בפיצוי כספי בגין שהיה במוסד או בגין שהיה בבית.
אם אני בוחר במסלול קבלת הפיצוי בגין שהיה במוסד, מה עלי לעשות ?
לשלוח מסמכים רפואיים ומסמכים נדרשים נוספים, בהתאם לדרישת החברה ולצרף קבלה וחשבונית עבור כל חודש עבור תשלום למוסד.
את המסמכים יש לשלוח לכתובת :
דקלה חברה לביטוח בע"מ
מגדלי בסר 2, רחוב בן גוריון 1
ת.ד. 888
בני ברק 51108
אם אני בוחר במסלול קבלת הפיצוי בגין שהיה בבית, מה עלי לעשות ?
להוכיח מקרה ביטוח באמצעות מסמכים רפואים ומסמכים נדרשים נוספים על פי דרישת החברה
מה המשמעות של פוליסה קבוצתית?
פוליסה המכילה קבוצת מבוטחים, כאשר התנאים והכיסויים הבסיסיים זהים (בהתאם לתנאי התוכנית לכלל המבוטחים שהצטרפו באותו מועד או לקבוצת מבוטחים ע"פ קריטריונים קבועים מראש. הפוליסה מתחדשת אחת לתקופה ע"פ ההסכם שנערך בין בעל הפוליסה למבטח (קרי בין הכללית לדקלה חברה לביטוח ), עבור כלל המבוטחים בתוכנית ואם נערך שינוי בתנאים, הוא תקף לכלל המבוטחים בפוליסה.
מה יתרונות הביטוח הקולקטיבי מול הביטוח הפרטי?
1. עיקרון ההמשכיות ברצף, ללא תקופת אכשרה וללא חיתום מחדש, למצטרפים בתקופה הנקובה בהסכם מיום העזיבה ובתנאי שהיו מבוטחים תקופה מסוימת כנקוב בהסכם. המשמעות היא שבמידה לקוח כללית הצטרף לפוליסה הסיעודית של הכללית מעוניין לעזור את הכללית, זכאי להצטרפות לפוליסת המשך בדקלה בתנאים דומים ללא חיתום רפואי כנקוב בהסכם.
2. תנאי חיתום מקלים.
3. כיסויים רחבים יותר
האם המדינה נושאת באחריות לאשפוז אדם סיעודי?
לא, המדינה אינה נושאת באחריות לאשפוז אדם סיעודי. יש אנשים, להם המדינה מאשרת זכאות להנחה מביטוח לאומי (במינוח המקצועי – זכאות לקוד זכאות ). הנחה זו ניתנת בהתאם להכנסות בני המשפחה.
האם ניתן לשלם פחות ולהשאר בביטוח הסיעודי הקודם?
הביטוח הסיעודי הוא פוליסה קבוצתית למבוטחי ה"כללית". הפוליסה עודכנה לכל הקבוצה וזו הפוליסה הקיימת. לא ניתן להשאר בפוליסה ללא תשלום הפרמיות המעודכנות.
האם הפוליסה החדשה מעניקה כיסוי סיעודי לכל החיים?
לא. הפוליסה החדשה מעניקה כיסוי רחב למקסימום 6 שנים.
באיזה גיל מומלץ לרכוש ביטוח סיעודי?
מומלץ להצטרף לתוכנית הסיעודית כמה שיותר מוקדם כיון שהגמלה החודשית בעת הגיענו למצב סיעודי תהיה גבוה ככל שגיל הכניסה לפוליסה נמוך. כמו כן הצטרפות בגיל מאוחר יכולה להיות בעיתית לאור הליך החיתום הרפואי הנדרש עם ההצטרפות לפוליסה.
כמו כן, מצב סיעודי אינו בהכרח עניין של גיל. מחלה בלתי צפויה, או תאונה עלולה להשאיר כל אדם, גם בגיל צעיר, נכה ונזקק לעזרה.
האם יש טעם לצרף לפוליסה הסיעודית ילדים מתחת לגיל 18?
בוודאי , ילדים עד גיל 18 אינם משלמים פרמיה חודשית ועדין זכאים בהגיעם למצב סיעודי לקבלת תגמול חודשי בהתאם לטבלה.