הפלות חוזרות: למה זה קורה ואיך מטפלים

אובדן הריון הוא חוויה קשה לכל זוג, ודאי אם הוא קורה יותר מפעם אחת. לא תמיד אנחנו יודעים מהו הגורם להפלות חוזרות, אך כשהגורם ידוע אפשר לטפל בבעיה ולמנוע את ההפלה הבאה. 

מהי הפלה?
כל סיום הריון עד שבוע 20, בין אם הוא ספונטני (טבעי) או יזום על ידי האישה מוגדר "הפלה". מרבית ההפלות הספונטניות מתרחשות בטרימסטר הראשון עד שבוע 13 להריון, ושכיחותן יורדת משמעותית עם התקדמות ההריון.

מהי שכיחותן של ההפלות?
הפלות מתרחשות לאורך כל שלבי ההריון, אולם הרוב הגדול שלהן, שני שלישים, מתרחשות לפני האבחנה הקלינית של ההריון (לפני שבוע 5). שיעור האובדן של הריונות המאובחנים קלינית הוא 12-10 אחוז. לאחר שבוע 9-8 להריון שיעור ההפלות יורד לשניים-שלושה אחוזים, והוא עומד על אחוז אחד בלבד לאחר שבוע 16 להריון.

מה הגורמים להפלות?
גיל האם, גיל האב וולדנות האישה משפיעים על שיעור ההפלות. שיעור ההפלות עולה מ-12 אחוז בנשים מתחת לגיל 20 עד ל-26 אחוז בנשים מעל גיל 40. כאשר גיל האב נמוך מ-20 שיעור ההפלות עומד על 12 אחוז והוא מטפס ל-20 אחוז כאשר האב מבוגר מ-40. הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם הוא כשישה אחוזים, והוא עולה ל-30-25 אחוז אצל נשים שחוו שלוש או יותר הפלות ספונטניות.

מהי ההגדרה של הפלות חוזרות?
ישנו ויכוח בספרות מתי יש להגדיר את בני הזוג כסובלים מהפלות חוזרות. לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, זוג שעבר שתיים או שלוש הפלות רצופות נחשב כסובל מהפלות חוזרות. לעומתו, הקולג' הבריטי המלכותי למיילדות וגינקולוגיה הציב את הרף על שלוש הפלות ברצף (בשני המקרים ההתייחסות היא להפלות ספונטניות בלבד). השאלה מתי להתחיל בבירור הגורם להפלות תלויה גם בגיל האם ובצורך של בני הזוג בטיפולי פוריות. במקרים רבים כשמדובר בנשים בגיל מבוגר (מעל 35) ובזוגות העוברים טיפולי פוריות, יתחילו את בירור ההפלות החוזרות כבר לאחר שתי הפלות.

המשך הכתבה לאחר ההפניות...

 
מהם הגורמים להפלות חוזרות?
 הגורמים השכיחים להפלות חוזרות הינן הפרעות כרומוזומליות בעובר ולעיתים גם בהורים, מחלות רקע של האם והפרעות מבניות ברחם. אולם בקרוב ל-50 אחוז מהמקרים לא ניתן יהיה להצביע על גורם ספציפי להפלות החוזרות.

 
הפרעות כרומוזומליות
 60-50 אחוז מההפלות הספונטניות בטרימסטר הראשון הינן עקב הפרעה כרומוזומלית בעובר. הקבוצה השכיחה ביותר הינה הטריזומיות ( ישנם שלשה עותקים של אותו כרומוזום במקום שניים), כאשר השכיחות ביותר נמצאות בכרומוזומים 13,16,18,21, ו-22. הפרעה כרומוזומלית שכיחה נוספת היא חסר בעותק של כרומוזום X  כך שבמקום 46 כרומוזומים  ישנם 45 (מצב זה ידוע גם כתסמונת טרנר). ככלל, מקורן של ההפרעות הכרומוזומליות הוא בהפרעה בהתפתחות הביצית/הזרע. 4-2 אחוז מהזוגות הסובלים מהפלות חוזרות בגלל שלאחד מההורים או לשניהם ישנה הפרעה כרומוזומלית היכולה לגרום להפלות. יש לך שאלה בנושאי גנטיקה? שאלי את המומחים שלנו בפורום גנטיקה.

הפרעות אנדוקריניות
הפרעות הורמונליות באם קשורות אף הן להפלות חוזרות. שכיחותן של אלו גבוהה בנשים הסובלות מפעילות יתר או תת־פעילות של בלוטת התריס (תירואיד).
קבוצה נוספת בסיכון הינה של נשים הסובלות מסוכרת, בעיקר אלו שבהן המחלה אינה מאוזנת היטב.
הקבוצה השלישית של הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהפלות חוזרות הינה חסר מוחלט או יחסי בפרוגסטרון (LUTAL PHASE DEFECT) הדרוש לתמיכה בהריון המתפתח בשבועות הראשונים להריון עד  לתחילת ייצורו על ידי השלייה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית לגבי קיומה של תופעה זו.

מחלות אוטואימוניות
זוהי קבוצת מחלות שבהן לאם יש נוגדנים נגד עצמה. התוצאה: פגיעה באיברים רבים כפרקים, כליות ולב. פעמים רבות הפלות חוזרות יכולות להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של המחלה. תסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (anti-phospholipid syndrome) שכיחה בקרב נשים עם הפלות חוזרות, בעיקר אלו שבטרימסטר שני. במסגרת הסקר לגילוי המחלה נבדקות הנשים לנוכחות נוגדנים מסוג anti cardiolipin, anti beta2glycoprotein וlupus anticoagulant. אם הבדיקה חיובית, יש לחזור עליה שישה שבועות לאחר מכן. יש לציין שהתבחין לantiphospholipid antibodies יכול להיות חיובי גם בנשים בריאות, ולכן הסינדרום מוגדר כתוצאת מעבדה חיובית בחולים אשר להם גם הסתמנות קלינית כטרומבוזיס או הפלות חוזרות. 

טרומבופיליה
 טרומבופיליה הינו מושג המתאר נטייה לקרישיות יתר והתפתחות טרומבוזיס בכלי הדם. ישנן טרומבופיליות הנובעות מרמה נמוכה של חלבונים נוגדי קרישה בדם: protein S, protein C antithrombin III . הרמה הנמוכה של החלבונים מובילה להפרעה באיזון מערכת הקרישה  וליצירה מוגברת של קרישי דם. קבוצה נוספת של טרומבופיליות נובעות על רקע מוטציות בחלבוני הקרישה:Factor V Leiden, prothrombin mutation , MTHFR. ישנו ויכוח ער בספרות כיום אם לטרומבופיליות תפקיד בגרימת הפלות חוזרות. לעת עתה הגישה הרווחת היא שישנו קשר בין טרומבופיליות והפלות חוזרות ויש לטפל בנשים אלו בהתאם.

הפרעות מבניות נרכשות או מולדות בחלל הרחם
הפרעות מבניות בחלל הרחם עלולות לפגוע בהשרשת העובר ולהביא להפלה. הפרעות נרכשות יכולות להיות הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה או ניתוח להוצאת מיומה מקיר הרחם שבמהלכו חדרו לחלל הרחם . הפרעות בהתפתחות הרחם, המכונות Müllerian anomalies, כוללות פגם במבנה חלל הרחם ולעתים גם בצוואר הרחם עקב התפתחות לא תקינה של מערכת הרבייה באישה. נשים עם מומים מולדים במערכת הרבייה יסבלו יותר גם מלידות מוקדמות, מנחים ומצגים פתולוגיים ומשקל לידה נמוך יותר של עוברים. רוב ההפלות עקב מומים אלו הינו בטרימסטר שני. במקרים של מחיצה ברחם, היכולה להיות מולדת או נרכשת השרשת העובר אינה מספיק טובה ולעיתים מסתיימת בהפלה טבעית בטרימסטר ראשון או שני.

אי ספיקת צוואר הרחם
בקרב נשים עם הפלות חוזרות ישנה קבוצה ייחודית אשר סובלות מהפלות חוזרות בטרימסטר השני ומגיעות לאשפוז עם פתיחה חלקית או מלאה של צוואר הרחם וקרומי שק מי השפיר בולטים לנרתיק, ללא כל תחושת צירים או כאבי בטן בטרם האירוע. נשים אלו מאובחנות כסובלות מאי ספיקת צוואר הרחם והטיפול בהן הוא על ידי תפר צווארי בשבועות 16-14 להריון. 

זיהומים
זהום שק מי השפיר או חלל הרחם הוצע כגורם אפשרי להפלות חוזרות, אך בדיקות מקיפות העלו כי המזהם היחיד שנמצא קשור בצורה זו או אחרת להפלות חוזרות הינו חיידק בשם Ureaplasma Urealyticum. החיידק שכיח אצל נשים וגברים הפעילים מינית וניתן לאיתור על ידי תרבית מצוואר הרחם או מהשופכה אצל גברים. כמו כן ישנם כאלו הממליצים לבדוק סרולוגיה לכלמידיה, טוקסופלזמוזיס ו Mycoplasma hominis.

מהו הבירור המומלץ לזוג עם הפלות חוזרות?
לזוג צעיר ללא בעיות פריון מומלץ להתחיל את הבירור לאחר שלוש הפלות, וזאת בשל הסיכוי הגבוה (כ-75 אחוז) להצליח בהריון הבא. זוג מבוגר או זוג עם בעיות פריון יוזמן להתחיל את הבירור כבר לאחר שתי הפלות רצופות. המועד המיטבי לתחילת הבירור הינו כאשר האישה אינה בהריון, בדרך כלל כשישה שבועות לאחר ההפלה האחרונה.

שתי בדיקות הסקירה המומלצות על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה הינן קריוטיפ של בני הזוג ונוכחות נוגדנים לפוספוליפידים בדם האם. אך במסגרת המרפאות להפלות חוזרות הבירור הינו נרחב יותר וכולל כל סיבה אפשרית להפלות החוזרות.

הבירור מתחיל באנמנזה מפורטת וסקירה מדוקדקת של  ההיסטוריה הרפואית והמיילדותית של בני הזוג (חשוב להביא למפגש הראשון עם הרופא כל מסמך או בדיקה שנעשו על ידי בני הזוג בעבר). לאחר מכן תיערך בדיקה גופנית ויילקחו תרביות מהנרתיק ומצוואר הרחם לשלילת גורם זיהומי.
 
בני הזוג יופנו לסדרת בדיקות וייעוצים הכוללים ייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ לשני בני הזוג, הפנייה למרפאה להמטולוגיה מיוחדת לבירור קרישיות יתר, אולטרסאונד גינקולוגי וצילום רחם ולעיתים היסטרוסקופיה לבדיקת מבנה הרחם וצוואר הרחם.

כמו כן ייערך בירור הורמונלי שיכלול מעקב אחרי רמות הורמוני המין במהלך המחזור החודשי. במסגרת בדיקות אלו ניתן לשלב בדיקת תפקודי בלוטת התריס ורמות גלוקוז בצום לשלילת סוכרת ובדיקות לשלילת מחלות אוטואימוניות. במקביל מומלץ לבצע בדיקת זרע לבעל.  
ניתן להשלים את הבדיקות תוך 10-6 שבועות מתחילת הבירור.

 מהו הטיפול בזוג עם הפלות חוזרות?
הפרעה בבלוטת התריס – טיפול תרופתי בהתאם לסוג ההפרעה.
סוכרת – הדרכה לאיזון הסוכרת.
אי ספיקת צוואר הרחם - תפר צווארי.
מומים רחמיים - ייעוץ פרטני בהתאם למום והאפשרות לבצע פעולה כירורגית.
טרומבופיליה - הפרין נמוך משקל (קלקסאן).
נוגדנים נגד פוספוליפידים - הפרין נמוך משקל (קלקסאן) ואספירין.
מחלה אוטואימונית - בהתאם לסוג המחלה.
הפרעה כרומוזומלית – ניתנת האפשרות לוודא כי העובר אינו לוקה בהפרעה שממנה סובלים ההורים, במסגרת תהליך המכונה PGD (pregestational diagnosis ). בני הזוג צריכים לעבור הפריה חוץ גופית (גם אם אינם סובלים מבעיות פריון), ואז ניתן לבדוק את העוברים לפני החזרתם לרחם - רק העוברים התקינים מוחזרים. טיפול זה לא קיים בכל מרפאות הפריון, ויש לקבל את אישור כללית לפני תחילתו.
רופאים רבים מוסיפים תמיכה של תכשירי פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית במינון מלא למשך כל ההריון.

מה קורה אם סיבת ההפלות אינה ידועה?
ישנה מחלוקת רבה בספרות הרפואית לגבי הטיפול בנשים עם הפלות חוזרות אשר הבירור שעברו לא העלה סיבה ברורה להפלות. נהוג לתת לנשים אלו תמיכה על ידי פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית למשך כל ההריון. מעבר לכך יש כאלו הממליצים להוסיף לטיפול גם הפרין נמוך משקל (קלקסאן),אך תוספת זאת מאוד שנויה במחלוקת. הטיפול בקלקסאן אינו נטול תופעות לוואי, ויש לשקול אותו בזהירות רבה.

ד"ר עפר ארז הוא אחראי יחידת הריון בסיכון גבוה, מחלקת נשים ויולדות ב' בחטיבה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי האוניברסיטאי "סורוקה" מקבוצת כללית