ועדות ברורים

לקוחות הכללית זכאים לקבל לפי הצורך שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות  בהתאם לכללים ולתנאים שנקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובכללית.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נקבע כי הקופות רשאיות לקיים מוסד בוררות לטיפול בתביעות של לקוחות ובלבד שהליכים אלה לא התקיימו אלא על פי בקשתם. הכללית מציעה ללקוחותיה ועדות בירורים בשתי ערכאות: מחוזית ועליונה. ערעורים הקשורים לביטוח המושלם מתבצעים בשני רבדים: ועדת ערר  מנהלית של המושלם וועדת בירורים עליונה - וזאת לשם יישוב סכסוכים וחילוקי דעות.

מדוע כדאי לפנות אל ועדת הבירורים?
הלקוח רשאי לפנות אל בית הדין לעבודה,אולם בשל המורכבות הכרוכה בהגשת תביעה והמשאבים הכרוכים בכך, לקוחות רבים מעדיפים לפנות אל ועדות הבירורים, אשר פועלות בדרך מהירה, זולה ,יעילה וניטראלית. הוועדות מופעלות בהתנדבות על ידי נציגי ציבור אובייקטיבים וניטראלים. בהתאם להוראות, ועדות הבירורים מחויבות לפעול בהתאם לחוק הבריאות ותקנותיו ואינן מוסמכות לפעול בניגוד לדין.

איך ומתי אפשר לפנות לוועדת הבירורים המחוזית?
בכל מחוז בכללית פועלת ועדת בירורים בהרכב של שלושה נציגי ציבור. הפנייה אל ועדת הבירורים המחוזית, תעשה לאחר שהלקוח מיצה את פניותיו אל גורמי האישור המינהליים בכללית והוא מבקש לערער על תשובת דחייה סופית מהכללית.

איך פונים לוועדה המחוזית?
הפנייה אל ועדת הבירורים המחוזית תיעשה בהתאם לטופס שאותו ניתן להוריד בלחיצה כאן. תוך חודש מיום הגשת התביעה אל ועדת הבירורים המחוזית  יקבע יו"ר ועדת הבירורים המחוזית את מועד הבירור ואת ההרכב אשר בפניו יתקיים הבירור, ויזמן את הצדדים. אם יו"ר ועדת הבירורים המחוזית לא קבע דיון תוך 60 ימים מיום הגשת התביעה, רשאי הלקוח לפנות ישירות אל ועדת הבירורים העליונה, אשר תדון ותפסוק במקום ועדת הבירורים המחוזית. כל עוד לא החל הדיון במסגרת ועדת הבירורים המחוזית, רשאי הלקוח למחוק את תביעתו ולהגישה בפני בית הדין לעבודה.

כתובות של הוועדות המחוזיות
• צפון - גב' ויקטוריה ריבקין, רחוב המלאכה 3, קומה 1, נצרת עלית.
• חיפה וגליל מערבי - גב' עינת ליפמן, שדרות המגינים 104, חיפה.
• שרון־שומרון - גב' אורטל גולדשטיין, ת.ד 3000, פרדסיה 42815
• דן־פ"ת - גב' חנה חכים, רחוב המיתר 25, קומה ב', רמת־גן.
• מרכז - גב' בתיה פרי, הנהלת המחוז, רחוב הרצל 30, ראשון לציון.
• ירושלים - גב' זהבה לוי, רחוב שבזי 32, ירושלים 94550
• תל־אביב - גב' רויטל עוזרי, רחוב התקומה 23, יפו.
• דרום - גב' עופרה דנינו, ת.ד 616, באר־שבע.

הופעה/אי־הופעה  בפני הוועדה
כל צד רשאי להביא לפני ועדת הבירורים המחוזית עדים ומסמכים התומכים בטענותיו. אם התובע מיוצג על־ידי עורך־דין או מיופה כוח, מחובתו להודיע על כך בכתב לוועדת הבירורים המחוזית, עד עשרה ימים לפני מועד  הדיון. למען הסר ספק, ללא הודעתו הכתובה מראש ובמועד,הבירור יתקיים בנוכחות התובע בלבד או שמועדו יידחה. במקרים של  אפוטרופסות,  יש להמציא לוועדה את המסמכים המאשרים ותומכים באפוטרופסות. (אין הכוונה לאפוטרופסות טבעית).

לקוח אשר מבקש לדון בתביעתו שלא בפניו יודיע על כך בכתב ליו"ר ועדת הבירורים המחוזית.אם הלקוח אשר הוזמן כדין, ולא התייצב ללא הסבר מספק לאי הופעתו בפני הוועדה, רשאית הוועדה לדון שלא בפניו ואף לדחות על הסף את  פנייתו.

ניהול הברור
כל תביעה מתבררת בפני הרכב של שלושה חברים : יו"ר ושני חברי הרכב. החלטה מתקבלת פה אחד או ברוב דעות כשליו"ר ההרכב אין קול עודף. אם מי מחברי ההרכב שזומן לא הגיע ביום הדיון מסיבות שונות, על יו"ר ההרכב לקבל את הסכמת הצדדים לקיים את הברור בהרכב חסר. היה ולא הסכימו הצדדים לברור בהרכב חסר, ידחה מועד הברור למועד חדש. הודעה על המועד החדש תימסר בתוך 30 ימים.

שינויים בהרכב
רצוי כי ההרכב שהתחיל בברור התביעה ימשיך בברור עד להחלטה סופית. היה ונבצר מאחד מחברי ההרכב ,להמשיך בברור ויש צורך להחליפו ,  רשאי כל צד לדרוש כי ההרכב החדש ישמע את הברור מתחילתו. אולם אם שום צד לא דרש זאת יימשך הדיון בהרכב החדש מהשלב בו נפסק, אלא אם יסברו חברי ההרכב כי יש צורך בשמיעת התיק משלב מוקדם יותר.

פרוטוקול
בכל ישיבה של ועדת הבירורים ירשם פרוקוטול ובו הפרטים שלהלן: שמות חברי ההרכב שדן ופסק בעניין; שמות הצדדים שהתייצבו ואם צד לא התייצב - הטעם לאי התייצבותו (אם נתן טעם); תמצית הטענות של הצדדים, של דברי העדים ודברי ראיה אחרים שהובאו לפני הוועדה; החלטת הוועדה ונימוקיה.

החלטת ועדת הבירורים המחוזית
• החלטת ביניים - ועדת הבירורים המחוזית לאחר  ששמעה את הצדדים רשאית לפני  מתן החלטתה הסופית לבקש מהצדדים מסמכים תומכים נוספים ו/או לפנות בעצמה לקבלת חוות־דעת. החלטת הביניים תהא מוגבלת בזמן סביר, שלא יעלה על 60 ימים, כפי שיקבע על־ידי יו"ר ועדת הבירורים המחוזית. הוועדה תפיץ את החלטת הביניים לצדדים. לאחר קבלת המסמכים הנוספים, הם יועברו לעיון כל אחד מהצדדים, אשר יהיו רשאים להגיב בכתב (העתק התגובות יועברו לצד השני). לאחר מכן,  ידון ההרכב המחוזי (באותו הרכב) ללא הצדדים לשם קבלת החלטה סופית, הוועדה תודיע על החלטתה הסופית המנומקת לצדדים בתוך שבועיים מיום קבלת החלטתה הסופית.

• החלטה סופית - ועדת הבירורים המחוזית, לאחר ששמעה את הצדדים תקבל החלטה ,שלא בנוכחות הצדדים, ותודיע על החלטתה המנומקת,ב תוך שבועיים מיום הדיון לצדדים, כשהיא חתומה על־ידי יו"ר ועדת הבירורים המחוזית.

ועדת בירורים עליונה
ועדת בירורים עליונה פועלת על־יד מועצת שירותי בריאות כללית באמצעות נציגי ציבור. תפקידה לדון בערעור על החלטות ועדות הבירורים המחוזיות וערעור על ועדת הערר של הביטוח המושלם. הערעור על החלטת ועדת הבירורים המחוזית יכול להיות מצד כל אחד מהצדדים התובע או הכללית. ועדת הבירורים העליונה דנה בבקשת הערעור על בסיס המסמכים שהוגשו לוועדת הבירורים המחוזית.

כל צד רשאי לערער בפני ועדת הבירורים העליונה על כל החלטה של ועדת הבירורים המחוזית תוך 30 ימים מיום שנמסרה לו ההחלטה. החלטת ועדת הבירורים העליונה היא סופית ומכרעת ואין עליה זכות ערעור.

לחץ/י כאן להורדת טופס ערעורים לוועדת הבירורים העליונה.

הכתובת לפנייה לוועדת הבירורים העליונה:
גב' הללי אברהם, רכזת ועדת בירורים עליונה, ארלוזרוב 101 ת"א ת.ד 16250 מיקוד 62098.
טלפון: 03-6923651, דוא"ל: birurim@clalit.org.il

על המערער לציין את נימוקיו לערעור. תוך חודש מיום קבלת הערעור בוועדת הבירורים העליונה  יימסר מועד הבירור לצדדים.

הופעה/אי־הופעה בפני הוועדה
אם התובע מיוצג על־ידי עורך־דין  או מיופה כוח, מחובתו להודיע בכתב לוועדת הבירורים העליונה, עד עשרה ימים לפני מועד הבירור. למען הסר ספק, ללא הודעתו הכתובה מראש ובמועד, הדיון יתקיים בנוכחות התובע בלבד או שמועדו יידחה. במקרים של  אפוטרופסות  יש להעביר את המסמכים המאשרים ותומכים באפוטרופסות. (אין הכוונה לאפוטרופסות טבעית).

לקוח אשר מבקש לדון בערעור שלא בפניו יודיע על כך בכתובים ליו"ר ועדת הבירורים העליונה. אם אחד מהצדדים אשר הוזמן כדין לא התייצב ללא הסבר מספק לאי הופעתו בפני הוועדה, רשאית הוועדה לדון ולפסוק בערעור שלא בפניו או למחוק את הערעור.

ניהול הברור
כל תביעה מתבררת בפני הרכב של שלושה חברים: יו"ר ושני חברי הרכב.
החלטה מתקבלת פה אחד או ברוב דעות וליו"ר ההרכב אין קול עודף.
במקרים מיוחדים, רשאי יו"ר ועדת הבירורים לקבוע הרכב של חמישה חברים.
מאחר שלעתים קורה כי זומנו חברי הרכב אך לא הגיעו ביום הברור מסיבות שונות, על יו"ר ההרכב לקבל את הסכמת הצדדים - לקיים את הברור בהרכב חסר.
היה ולא הסכימו הלקוח ונציג הכללית לקיום הברור בהרכב חסר, ידחה מועד הברור למועד חדש . הודעה על המועד החדש תימסר בתוך 30 ימים .

שינויים בהרכב
רצוי כי ההרכב שהתחיל בבירור התביעה ימשיך בברור עד להחלטה סופית. אם מכל סיבה שהיא , נבצר מאחד מחברי ההרכב להמשיך בברור ויש צורך להחליפו,  רשאי כל צד לדרוש כי ההרכב החדש ישמע את הברור מתחילתו. אולם אם שום צד לא דרש זאת, יימשך הדיון בהרכב החדש מהשלב בו נפסק, אלא אם סברו חברי ההרכב החדש כי יש לשמוע את הערעור משלב מוקדם יותר.

החלטת ועדת הבירורים העליונה
• החלטת ביניים - לאחר ששמעה את הצדדים, ועדת הבירורים רשאית לפני  החלטתה הסופית לבקש מהצדדים מסמכים תומכים נוספים ו/או לפנות בעצמה לקבלת חוות־דעת. החלטת הביניים תהא מוגבלת בזמן סביר, שלא יעלה על 60 ימים, כפי שיקבע על־ידי יו"ר ועדת הבירורים העליונה. לאחר קבלת המסמכים הנוספים, הם יועברו לעיון כל אחד מהצדדים, אשר יהיה רשאי להגיב בכתב (העתק התגובות יועברו לצד השני). לאחר מכן, ידון ההרכב שוב ללא הצדדים לשם קבלת החלטה סופית. הוועדה תודיע על החלטתה הסופית המנומקת לצדדים בתוך שבועיים מיום קבלת החלטתה הסופית.

• החלטה סופית - ועדת הבירורים העליונה לאחר ששמעה את הצדדים תקבל החלטה, שלא בנוכחות הצדדים, ותודיע על החלטתה המנומקת,בתוך 14 ימים , מיום הדיון לצדדים, כשהיא חתומה ע"י יו"ר ועדת הבירורים העליונה. פרוטוקול הדיון יהיה חתום על־ידי  חברי ההרכב שדן בערעור.