الاتزان الدقيق في معالجة السكري

أدى النشر في بعض وسائل الإعلام العالمية والمحلية عن نتائج بحث في مرض السكري اجري في الولايات المتحدة إلى بعث بعض القلق  في وسط مرضى السكري.
ومن نتائج هذا البحث وهو بحث Accord  الذي اجري في الولايات المتحدة الامريكيه . اظهر أن خفض نسبه السكر في الدم لدى مرضى السكري للقيم السليمة بشكل حاد من الممكن أن يؤدي لزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية التي تسبب الموت في بعض حالاتها.

ما مدى صحة هذا الإعلان , كيفما  نشر؟
أجري البحث في وسط مرضى بالغين يعانون من مرض القلب الوراثي, وهم يعتبرون حساسين جداً للانخفاض الحاد في نسبه السكر في الدم. لذلك ليس هنالك عجب من أن المجموعة التي حاولت المحافظة على نسبة السكر المنخفضة جداً عانت أكثر من  الجلطات قلبيه والمخية وبالتالي ارتفعت نسبية الوفيات بينها. غير متبع في البلاد الضغط باتجاه  الوصول لاتزان في كميه السكر بهذا الشكل لدى المرض الذين عانوا من جلطات مخيه أو قلبيه أو لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية, يجب أن يكون  التوازن في نسبه السكر وضغط الدم تدريجي وبشكل معتدل وذلك من اجل منع الانخفاض الحاد. من المفضل القبول بقيم اعلي قليلا ومنع التقلبات الحادة.

هل السكري مرض منتشر؟
يعاني حوالي  %6 من السكان البالغين في البلاد وفي اغلب الدول المتطورة من السكري.
93% من المرضى يعانون من السكري النوع 2, المعروفة باسم سكري البالغين, وسمي بذلك لكون اغلب المرضى هم فوق جيل 40 سنة.
وجود مرض السكري بحد ذاته يشير إلى خفض متوسط العمر الذي ينبع بالأساس جراء الموت المتزايد من أمراض القلب والأوعية الدموية. كلما كانت نسبه السكر في دم المريض أكثر توازنا زادت قدرته على منع تطور مضاعفات المرض.

كيف نقوم بموازنة المرض؟
مئات الأبحاث التي تابعت على مدار سنوات كثيرة عشرات ألاف المرضى, ساعدت  على إيجاد مقياس للاتزان الصحيح. الاتزان يرتبط بثلاثة مركبات أساسيه:
1. توازن في ضغط الدم- يجب المحافظة على ضغط الدم في المجال السليم, اقل من80/130.
2. توازن دهنيات الدم- يجب أن تكون نسبة الكروستول المؤذي في الدم اقل من 100.
3. توازن في نسبة السكر في الدم- يجب أن تكون قريبه للمجال السليم.

لدى المرض الذين يتمتعون باتزان جيد في المركبات الثلاثة, تنخفض نسبة المضاعفات لديهم بأقل من النصف مقارنة بالمرضى الذين يقيمون بالموازنة بشكل متوسط.

كيف نصل لتوازن مثالي في نسبة السكر؟
من الصعب الوصول لتوازن تام في نسبة السكر بالدم.مرضى السكري ينقصهم ليس فقط الأنسولين إنما أيضا يفتقدون لأجهزة المراقبة التي تمنع الانخفاض الحاد في نسبة السكر لدى الإنسان المعافى. لذلك عندما يحاول المريض المحافظة على نسبه السكر في المجال السليم, تتزايد حالات انخفاض نسبة السكر لقيم منخفضة.

المخ وعضلات القلب تحتاج لسكر ( جلوكوز) كماده  أساس لإنتاج الطاقة اللازمة لعملها .
انخفاض في نسبة السكر تؤدي إلى ضرر في عضلات القلب والمخ, خاصة لدى مرضى السكري الذين يعانون من خلل في إيصال الدم لهذه الأعضاء.

معطيات إضافية حول البحث:
1. في بحث Accord  اشترك أكثر من عشرات ألاف من البالغين الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 على مدار أكثر من عشرة سنين إضافة لمسببات خطر أمراض القلب والأوعية الدموية إضافية .
2. القسم الأول من البحث خصص لفحص إذا كان توازن السكري لغاية هيمغلوبين A1c  اقل ب- %6  سيؤثر على  متوسط العمر والموت لدى المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية.
3. طريقة توازن السكر المكثفة أوقفت جراء زيادة بنسبة الموت ب- 1.4 % مقارنة ب1.1% , مع الطريقة التي وجهت  للوصول لغاية 7 %  في أربع سنوات متابعة.
في طريقة العلاج المكثف تمت معالجة المرضى بالمضادات المصلية بجرعات القصوى عبر الفم أو بعدد من حقن  الانسولين لليوم  مع الفحوص الكثيرة على مدار اليوم وذلك للهدف الوصول نسبة A1C  اقل من 6%.

4. لم يحدد دواء معين (اونديا, جليبتيك, انسولين) أو دمج أدوية كمسؤولة عن الموت المتزايد.
5. السبب للموت المتزايدة  غير واضح . هنالك احتمال بان المرضى اللذين اشتركوا بالبحث عانوا خطر كبير نتيجة لإمراض القلب والأوعية الدموية. وبكلا القسمين ظهرت نسبة موت اقل مما كان متوقع لهذه المجموعة.

هل نتائج البحث  تلزم إجراء تغيير في طرق العلاج المقبولة في هذه  المرحلة ؟
بالطريقة المقبولة نحن نطمح للنسبة A1C بنسبة 7%.
هذه الطريقة تعتمد بالأساس على أبحاث كثيرة المشتركين - بحث DCCT  وبحث UKPDS- اللذان اظهرا  بأن خفض نسبة السكر ل  A1C بنسبة 7% يؤدي إلى خفض كبير في تعقيدات أمراض القلب والأوعية الدموية الصغيرة والكبيرة.

في بحث   UKPDS  خفض A1C لما يقارب 7% أدت إلى انخفاض الوفيات مقارنة مع مجموعة المألوفة (7.9%)  دون أي قيمة إحصائية.

بحث STENO الذي ينشر ب NEJM  , يعتمد على تتبع لحوالي 160 مريض لمدة 13 سنة. في مجموعة العلاج  الكثف بالمضادات المصلية انخفضت نسبة ضغط الدم, الدهنيات بالدم والسكر بالدم تقريباً للقيم المقبول في البلاد والخارج. النتيجة كانت انخفاض عدد حالات الموت في المجموعة المتابعة بالمضادات المصلية (ماتوا 40 شخص من المجموعة المألوفة مقارنة ب 24 شخص من مجموعة العلاج بالمضادات المصلية).
الاستنتاج كان بان محاولة الوصول لاتزان للغاية القيم المقبولة أي بنسبة 7% من A1C  أدى إلى انخفاض مضاعفات أمراض القلب والأوعية الدموية وأيضاً الانخفاض نسبة حالات الموت

ما هو سبب الموت المتزايد في مجموعة العلاج بالمضادات المصلية في بحث ACCORD ؟
سبب الموت المتزايد غير معروف. في مجموعة التي كان التوازن على شكل مضادات مصلية كان أقل جلطات قلبية غير مهلكة وأكثر حالات للموت المفاجئ .هنالك احتمال بان المحاولة لخفض نسبة السكر للنسبة العادية أدى للحوادث هيبوجليكميا طبية التي عرضت المرضى لاضظرابات ، خاصة في وسط الذين يعانون من مشاكل داخلية ولديهم صعوبة في مواجهة الهيبوجليكميا.  يمكن الافتراض أن تحليل دقيق للنتائج يمكن ان يعطي تفسيرات دقيقة للظاهرة.

بماذا ينصح الاطباء في البلاد؟
1. مواصلة العلاج كما هو مقبول اليوم، وذلك إضافة للطموح للاتزان لنسبة السكر A1C ل 7%.
2. عندما تكون المحاولة للوصول للأهداف المقبولة متعلقة بمضاعفات حقيقية لدى المرضى  مثل حوادث هيبوجليكميا أو زيادة بالوزن  ، يكفي النزول لa1c بنسبة 8%.
3. قدرة الأدوية المختلفة بالتسبب بهيبوجليكميا ، يجب أن تكون من المركبات المهمة في اعتبارات اختيار العلاج.
4. من المهم الحرص على توازن أفضل لمسببات الخطر الأخرى بما يتضمنها  الكلسترول وزيادة  في ضغط الدم

البروفيسور موتي ربيد مختص بمرض السكري ودير مستشفى "معينى هيشوعا", شغل سابقا كمدير لقسم الأمراض الداخلية في مستشفى مئير ورئيس لجنة الأدوية في كلاليت