פורסם בראשונה: 27.05.2009
עדכון אחרון: 30.10.2016

  • אלון שגיב אלון שגיב

מידע על ועדת הבירורים של כללית

לקוחות כללית: מה זה ועדת בירורים? איך ניתן לפנות אליה? איך פונים לנציב קבילות הציבור של המדינה ולנציבי פניות הציבור של כללית בקהילה ובבתי החולים? מדריך

תוכן העניינים
פנייה לוועדת חריגים
סמכות ועדת הבירורים
מדוע כדאי לקיים הליך בפני ועדת הבירורים
ניהול ועדת הבירורים
דיון בהרכב חסר
דרכי הפנייה לוועדת הבירורים
דגשים לחברי כללית הפונים אל ועדת הבירורים
הופעה בפני ועדת הבירורים
משמעות הפנייה לוועדת הבירורים
פנייה לנציב קבילות הציבור של המדינה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 קובע כי קופת חולים רשאית לקבוע בתקנון שלה הליכים לבוררות או לפישור בתביעות של חבריה, ובלבד שההליכים האלה יתקיימו על פי בקשת חברי הקופה.

כללית הקימה מוסד בוררות נייטרלי הנקרא "ועדת הבירורים של כללית", שתפקידו לברר פניות של חברים ולקיים בוררות מוסכמת בנושאים שנויים במחלוקת שנתגלעו בין כללית לבין חבריה.

לצפייה והדפסה של המידע לחץ/י כאן

סמכות ועדת הבירורים של כללית 

אלה הם הנושאים שמצויים בסמכות הדיון והבירור של ועדת הבירורים:

1. סירוב או דחייה של כללית לתת למי מחבריה את שירותי הבריאות הקבועים בתוספת השנייה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (הבהרה: בתוספת השנייה של החוק מפורטים כלל השירותים הרפואיים שלהם זכאים חברי קופות החולים).

2. החלטה של ועדת ערר בתוכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) בכללית.

הנושאים שוועדת הבירורים אינה מוסמכת לשמוע או לדון בהם:

1. משמעת של עובדי כללית או של נותני שירות מטעמה.

2. רשלנות של כללית (לרבות רשלנות רפואית).

3. נושאים שהובאו בפני ערכאות משפטיות - בין אם התקבל בעניינם פסק דין או שההליך בעניינם תלוי ועומד (אלא אם כן הערכאה המשפטית שבפניה מתנהל ההליך נתנה אישור לחבר לפנות לוועדת הבירורים תוך כדי ההליך המשפטי).

4. נושאים שאין בסמכות כללית לדון בהם על פי דין.
בחזרה למעלה

מדוע כדאי לקיים הליך בפני ועדת הבירורים

על־פי דין, זכאי חבר כללית לפנות אל בית הדין לעבודה בתביעה על החלטת כללית בעניינו. אולם בשל המורכבות הכרוכה לעיתים בהגשת תביעה כזאת ובשל המשאבים שמצריך ההליך, מעדיפים חברים רבים לפנות אל ועדת הבירורים אשר פועלת בדרך מהירה, יעילה, באופן נייטרלי וללא כל עלות כספית המושתתת על החבר עם הגשת תביעה לבית הדין לעבודה (למשל, אגרת בית דין ושכר טרחת עורך דין).
בחזרה למעלה

פנייה לנציב קבילות הציבור של המדינה

לקוחות כללית רשאים גם לפנות לנציב קבילות הציבור של המדינה אם יבחרו בכך.

מטופל הרוצה להגיש קבילה כנגד קופת חולים או כנגד נותן שירותים של קופת החולים (ובכלל זה גם בתי חולים הנותנים שירותים לקופות) בין בעניינים הקשורים לזכויותיו בנושא סל שירותי הבריאות הממלכתי, בין בנושא התכנית לשירותי בריאות נוספים ובין בעניינים נוספים הקשורים למימוש זכויותיו כמטופל וכמבוטח רשאי לפנות לנציב קבילות הציבור על־פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות (ניתן להגיש לנציבות קבילות גם בעניינים המצויים באחריותו הביטוחית של משרד הבריאות לפי התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי).

בדרכים הבאות ובצרוף המסמכים הרלוונטיים:
• בטלפון: 5400* או בפקס: 02-5655981
• בכתובת מייל: kvilot@moh.health.gov.il
• בדואר לכתובת: רחוב ירמיהו 39 ירושלים.

ניהול ועדת הבירורים

חברי ועדת הבירורים הם נציגי ציבור, חברי כללית, הממונים מעת לעת על ידי הדירקטוריון של כללית.

לכל פנייה של חבר מתמנה הרכב ייעודי של שלושה נציגי ציבור (יושב ראש ושני חברי הרכב).

ההרכב הזה הוא שיפסוק בפניית החבר לאחר דיון בה וקיום בוררות על פי התקנון של כללית.

כל החברים בוועדת הבירורים פועלים בהתנדבות.
בחזרה למעלה              (עמוד 1 מתוך 4)

דיון בהרכב חסר

אם נבצר מאחד (ולא יותר מאחד) מחברי הרכב הבוררים להופיע לדיון, רשאי ההרכב שהופיע לדיון, בהסכמת כל הצדדים, לדון בפנייה בהרכב חסר ואף לתת פסק בוררות בעניינה.

אולם בהיעדר הסכמה של אחד מהצדדים יידחה הדיון למועד חדש.

אם החל אחד החברים בהרכב הבוררים בדיון ונבצר ממנו להמשיך בו, ימונה חבר אחר תחתיו. במקרה כזה רשאי יושב ראש ההרכב להחליט להמשיך בדיון או להתחיל אותו מחדש.

כל החלטה בהרכב בוררים מתקבלת ברוב דעות.

הרכב בוררים פוסק לפי מיטב שפיטתו, על יסוד הטענות והראיות שהוצגו בפניו. הבוררים אינם כפופים לדיני הראיות, אולם הם כפופים לדין המהותי ומחויבים לנמק את החלטותיהם.

הרכב הבוררים מוסמך להציע לצדדים הסדר פשרה.

כמו כן, בהסכמת הצדדים, רשאי הרכב בוררים לפסוק בעניין שלפניו בדרך של פשרה.

הרכב בוררים רשאי לקבל החלטת ביניים המורה למי מהצדדים להשלים מסמכים נוספים או לתת הבהרות - בתוך זמן שיקבע ההרכב לשם כך - לפני קבלת החלטה סופית בעניין.

לאחר ששמע את טענות הצדדים (וקיבל הבהרות ו/או מסמכים כאמור לעיל), יקבל הרכב הבוררים החלטה סופית ומנומקת בהיעדר הצדדים, וזו תישלח אל הצדדים בתוך 14 ימי עבודה מיום קבלתה.

ההחלטה של הרכב הבוררים היא סופית, ולא תהיה זכות לבטל אותה או לערער עליה, אלא בהתאם להוראות סעיפים 24 ו־29 לחוק הבוררות, לפי העניין.
בחזרה למעלה

דרכי הפנייה לוועדת הבירורים

פניית חבר כללית אל ועדת הבירורים תיעשה בטופס שניתן להוריד כאן או בפנייה בכתב אל מזכירות הוועדה באחת מדרכי ההתקשרות הבאות:

כתובת דואר: רחוב ארלוזורוב 101 ת"א, ת"ד 16250, מיקוד 62098

כתובת דואר אלקטרוני: birurim@clalit.org.il

פקס: 03-7608442

הרכזת של ועדת הבירורים היא גב' אתי לוי

בתוך 30 ימים מיום קבלת הפנייה של החבר תודיע המזכירות על המועד שנקבע לדיון לפנייה בפני הרכב הבוררים, בתנאי שכל המסמכים הדרושים לדיון מצויים בפני ההרכב.

מרגע שהושלמו המסמכים על ידי החבר, יתקיים דיון בתוך 60 ימי עבודה.
בחזרה למעלה              (עמוד 2 מתוך 4)

דגשים לחברי כללית הפונים אל ועדת הבירורים

1. פניית החבר תהיה מנומקת, ותצורף אליה החלטתו בכתב של הגוף המוסמך בכללית אשר דחה או סירב לאשר את בקשת החבר לקבל שירות ובנוגע אליה מבקש החבר לקיים בוררות עם כללית.

2. לפניית החבר יצורפו כל המסמכים התומכים את טענתו וכל מסמך אחר שהוא מעוניין להציג בפני ועדת הבירורים.

3. המזכירות של ועדת הבירורים רשאית לפנות אל החבר הפונה בבקשה לצרף מסמכים נוספים לתמיכה בפנייתו ולקבוע שזהו תנאי לקביעת דיון בבירור הפנייה. אם לא יוגשו המסמכים כנדרש, תשלח המזכירות הודעה על סגירת התיק.
בחזרה למעלה

הופעה בפני ועדת הבירורים

חבר כללית שמבקש לדון בפנייתו שלא בפניו, יודיע על כך בכתב בעוד מועד למזכירות הוועדה באחת מדרכי הפנייה המפורטות לעיל.

זומן חבר כללית ולא התייצב לדיון, או שדחה פעמיים מיוזמתו את מועד הדיון ללא נימוק המניח את דעתו של יושב ראש הרכב ועדת הבירורים, רשאי ההרכב לקיים דיון ולקבל החלטה שלא בפניו.

חבר כללית הפונה לוועדה רשאי להביא בפני הרכב הבוררים מסמכים ו/או עדים לתמיכה בטענותיו, בתנאי שמסר על כך הודעה מראש למזכירות ועדת הבירורים לפחות עשרה (10) ימי עבודה לפני מועד הדיון. לצורך זימון עדים נדרשת גם רשות של הרכב הבוררים.

חבר כללית הפונה לוועדת הבירורים ומיוצג על ידי עורך דין או על ידי מיופה כוח מטעמו יודיע על כך בכתב לוועדה, באמצעות המזכירות, לפחות עשרה (10) ימי עבודה לפני מועד הדיון.

חבר כללית אשר לא מסר הודעה על ייצוג כאמור ובמועד הדיון הגיע בליווי עורך דין/מיופה כוח מטעמו, רשאי הרכב הבוררים להחליט על קיום הדיון בלי לאפשר לעורך דין/מיופה הכוח להיות שותף בו או להחליט על דחיית הדיון למועד אחר, אם מצא זאת צודק בנסיבות העניין.

מונה לחבר כללית אפוטרופוס על־פי דין, ימציא האפוטרופוס את המסמכים המאשרים ותומכים באפוטרופסות. זהו תנאי לטיפול בפנייה. נפטר החבר - רשאי מחליפו על־פי דין, על־פי צו ירושה או צו קיום צוואה לפנות להליכי הבירור בשמו ובמקומו.
בחזרה למעלה

משמעות הפנייה לוועדת הבירורים

מרגע שפנה חבר כללית בבקשה לקיים דיון בפני ועדת הבירורים של כללית, רואים אותו ואת כללית כמי שהסכימו לקבל עליהם את הכרעות הרכב הבוררים שמינתה הוועדה לבוררות בעניין.

(עמוד 3 מתוך 4)

חבר כללית צריך להיות מודע לכך שלאחר הכרעת הרכב הבוררים בעניינו לא תהיה לו - או לכללית - זכות פנייה לבירור המחלוקת במוסד או בערכאה שיפוטית אחרת. למעשה, בכך מסכימים חבר הכללית וכללית עצמה כי הכרעת הרכב הבוררים במסגרת ועדת הבירורים היא הסופית והיא הקובעת בעניין.

פרק ועדת הבירורים בתקנון כללית הוא הסכם בוררות כהגדרת המונח הזה בסעיף 1 לחוק הבוררות, התשכ"ח-1968, בהתייחס לחברי כללית, לגופיה, למוסדותיה ולנציגיה.

דפי המידע האלה ניתנים לחבר הכללית כדי שישמשו הסבר נוסף של פרק ועדת הבירורים.

חבר הפונה לוועדה נדרש לאשר קבלת מידע זה בחתימתו על גבי מסמך זה בסופו. בחתימתו מאשר החבר כי גם קרא והבין את הפירוט המחייב בעניין - בפרק ו' לתקנון כללית המופיע כאן.

לתשומת ליבך:

ללא חתימה על מסמך זה והעברתו למזכירות ועדת הבירורים מראש, לא תוכל המזכירות לקבוע מועד לדיון בוועדה בעניינך.

• אם המבקש לערער בפני ועדת הבירורים הוא קטין או חוסה, יחתום על מסמך זה האפוטרופוס לפי עניין.

אם פנית לגורם אחר בכללית או מחוץ לכללית, באותו עניין, באחריותך לדווח על כך למזכירות ועדת הבירורים מראש.

אני החתום/ה מטה,
שם מלא __________________,  ת"ז _________________.
מאשר/ת כי קראתי והבנתי את המידע המפורט בדמי המידע לעיל וכן את כל האמור בפרק ועדת הבירורים שבתקנון הכללית. מידע זה ניתן לי במסגרת בקשתי להעברת נושא לבוררות בפני ועדת הבירורים.

להלן הנחיותיי לוועדת הבירורים על אופן ניהול הליך הבוררות המבוקש על ידי (יש לסמן את הבחירה הרצויה לך):
£ מבקש לקיים דיון בבוררות על יסוד המסמכים שצירפתי לפנייתי ומבלי שאדרש להתייצב בפני הרכב הבוררים.
£ מבקש לקיים דיון בבוררות בנוכחותי / כאפוטרופסו החוקי של מבקש הערעור.
£ מבקש לקיים דיון בבוררות באמצעות בא כוחי מר/גב'/עו"ד __________________.

תאריך ________________, חתימה __________________.

(עמוד 4 מתוך 4)
בחזרה למעלה

 

התבלבלתי, אני רוצה לפנות לוועדת החריגים של כללית

פשוט לחץ כאן ותראה איך עושים זאת

​רוצים לבדוק אילו שירותים מגיעים לכם בכללית?

במערכת סל השירותים של כללית ניתן לראות אילו שירותים ניתנים ללקוחות כללית וגם ללקוחות כללית מושלם וכללית פלטינום

 

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל