אבחנות
פורסם בראשונה: 14.01.2014
עדכון אחרון: 06.10.2014
  • ד"ר שמואל גבעון ד"ר שמואל גבעון

תרדמת - גורמים ואפשרויות טיפול

לקריאה נוחה
ראש הממשלה לשעבר אריאל שרון הלך לעולמו לאחר שמונה שנים במצב של תרדמת שבה היה שרוי לאחר שלקה באירוע מוחי. אילו עוד סיבות רפואיות מובילות למצב המצער, ומהו הגורם מספר 1 לתרדמת בארצות־הברית?
תרדמת - שירותי בריאות כללית

בקיצור

1.

תרדמת מוגדרת "מצב של חוסר הכרה שנמשך יותר משש שעות שבהן לא ניתן להעיר את האדם".

2.

תרדמת יכולה להיגרם, בין היתר, ממחלה במערכת העצבים, משבץ מוחי, מחוסר חמצן, מחבלה בראש ואף מירידה בטמפרטורת הגוף.

3.

הטיפול אמור להיות מותאם לסיבה שגרמה לתרדמת. סיבות הפיכות, כמו קפיצה חדה בערכי הסוכר ניתן לתקן, עם זאת, לעיתים הנזק הוא כה חמור, עד כי אינו ניתן לתיקון.

אריאל שרון, ראש הממשלה לשעבר, נפטר אחרי שהיה שמונה שנים במצב של קומה (שפירושה ביוונית "שינה עמוקה") בעקבות אירוע מוחי נרחב שבו לקה.


קומה ברפואה מוגדרת "מצב של חוסר הכרה שנמשך יותר משש שעות, וכשלא ניתן להעיר את הנפגע". הוא לא מגיב לגירויי כאב, אור או קול, מעגל הערוּת-שינה אינו פועל, והנפגע אינו עושה שום פעולה רצונית. בעברית אנחנו מכנים את המצב הזה "תרדמת".

אף כי אדם שנמצא בתרדמת יכול להיראות כאילו הוא ער, הוא אינו מסוגל לחוש, לדבר, לשמוע או לזוז באופן רצוני. כדי שאדם יהיה בהכרה, שתי מערכות נוירולוגיות חייבות לתפקד:

1. קליפת המוח (קורטקס), אותו החומר האפור שהוא המעטפת החיצונית של המוח.

2. המערכת שנמצאת בגזע המוח ואשר נקראת "המערכת המשפעלת של הרטיקולום" (Reticular Activating System - ובקיצור: RAS).

נזק לאחד המרכיבים האלה או לשניהם עלול לגרום לתרדמת.

מה קורה בקליפת המוח?

קליפת המוח מורכבת מחומר אפור ומכילה גרעינים של נוירונים (תאי עצב), שהאקסונים שלהם (ה"חוטים" שיוצאים מהגרעינים ומובילים לאזורים שונים בגוף או מתחברים לגרעינים אחרים של תאי עצב) הם החומר הלבן. קליפת המוח אחראית לתחושה, לתפיסה החושית (דרך המרכז במוח שנקרא תלמוס) ולתפקודים נוירולוגיים נוספים כמו חשיבה מורכבת.

ומה מתרחש ב־RAS?

RAS, לעומת זאת, היא מערכת יותר פרימיטיבית בגזע המוח שקשורה בצורה הדוקה למערכת הרטיקולרית (מערכת המעגלים העצביים). אזור ה־RAS במוח מכיל שני מסלולים: המסלול העולה והמסלול היורד. המסלול העולה מכיל נוירונים שמייצרים אצטיל־כולין. הם מעוררים את המוח, החל מהמרכז הרטיקולרי, עבור דרך התלמוס וכלה בקליפת המוח.

כישלון של המערכת הזאת עלול לגרום לתרדמת. לכן יש צורך לברר את השלמות של קליפת המוח ושל ה־RAS בחולים שנמצאים בתרדמת.

בדרך כלל אדם שאינו יכול לפקוח את עיניו באופן רצוני, שאין לו מעגל של שינה-ערוּת, שאינו מגיב לגירוי כאב חזק או לפנייה מילולית ושצובר בין שלוש לשמונה נקודות במדד גלזגו (מדד לבדיקת רמת ההכרה), נחשב למי שמצוי בתרדמת.

תרדמת עלולה להיגרם בעקבות חבלה - התרדמת מיועדת לאפשר לגוף לנוח מפעילות גופנית ולרפא את הנזקים המיידיים, אם הדבר ניתן, לפני ההתעוררות. במקרים כאלה היא עשויה להיות מצב של "פיצוי" כדי להגן על הגוף מבזבוז רב מדי של אנרגיה.

החומרה וצורת ההתחלה של התרדמת תלויות בסיבה שגרמה לה. למשל, מצב של נפילה חמורה ברמות הסוכר (היפוגליקמיה) או עלייה משמעותית ברמת דו־תחמוצת הפחמן בדם (היפרקרביה), שעלולה להיגרם מהתרגשות קלה או מבלבול, יכולים להידרדר בהדרגה לטשטוש ולבלבול ובסופו של התהליך לאובדן הכרה מוחלט.

לעומת זאת, תרדמת שנגרמת מחבלה מוחית חמורה או מדימום תוך־מוחי (שנקרא גם דימום תת־עכבישי) יכולה להיות מיידית. מכאן שאופן ההתחלה של התרדמת מעיד על הסיבה להתרחשותה.

אילו מצבים רפואיים עלולים להוביל לתרדמת?

תרדמת עלולה להיגרם ממגוון רחב של סיבות ובהן הרעלה (מסמים, משימוש בתרופות וכו'), הפרעות מטבוליות, מחלה של מערכת העצבים המרכזית, פגיעות חדות כמו שבץ מוחי, צניחה של המוח לתוך תעלת השדרה, חוסר חמצן, ירידה של טמפרטורת הגוף, נפילה של רמת הסוכר בדם או חבלת ראש בתאונה.

ניתן גם להשרות תרדמת מכוּונת במהלך ניתוחים גדולים או כדי לשמר את תפקודי המוח בעקבות חבלת ראש או כדי למנוע סבל שנגרם מכאבים עזים בעקבות מחלות שונות, חבלות חמורות או כוויות נרחבות. אנחנו שומעים לעיתים קרובות על מישהו שהורדם והונשם מהסיבות האלה בדיוק.

מהו הגורם מספר 1 לתרדמת?

בארצות־הברית לפחות 40% ממקרי התרדמת נגרמים מהרעלת סמים קשים. הסמים מחלישים את הפעילות של הסינפסות - אותם האזורים שבהם האקסונים של תאי העצב מעבירים זה לזה מידע באזור ה־RAS - ומשבשים את היכולת של המערכת להעיר את המוח.

השפעות משניות של הסמים, שכוללות הפרעות בדופק הלב ובלחץ הדם והפרעות בנשימה והזעה, עלולות גם הן לפגוע בתפקוד ה־RAS ולגרום לתרדמת. גם הוכח שפרכוסים והזיות ממלאים תפקיד חשוב בהפרעה בתפקוד ה־RAS.

לאור העובדה שהרעלת סמים גורמת לשיעור ניכר של מקרי התרדמת, בודקים הרופאים בבתי החולים בארה"ב את כל מחוסרי ההכרה שמגיעים אליהם באמצעות התבוננות בגודל האישונים שלהם ובתנועות העיניים שלהם כדי להבין אם אכן סמים הם הסיבה לתרדמת. הסבר קצר: כאשר מאירים באור חזק על אישונים, הם מתכווצים - גם אם האדם מחוסר הכרה. אולם אם אובדן ההכרה נגרם משימוש בסמים - האישונים אינם מתכווצים באור.

הסיבה השנייה בשכיחותה לתרדמת (25% מכלל המקרים) היא חוסר חמצן, לרוב עקב דום לב. מערכת העצבים המרכזית זקוקה לכמות משמעותית של חמצן. חוסר בהספקת דם למוח גורם לירידה ברמת הסידן והנתרן בנוזל החוץ־תאי של העצבים ובמקביל הוא גורם לעלייה ברמה התוך־תאית של הסידן. השינוי הזה משבש את התקשורת בין תאי העצב וגורם בסופו של דבר להפסקתה. פגיעה קשה בתקשורת העצבית גורמת לתרדמת ואף למוות.

חוסר החמצן גורם גם לירידה בכמות ה־ATP (אדנוזין טרי פוספט), מולקולה שמכילה את האנרגיה בגוף. במקביל גם נגרם נזק לדופן התאים ולייצור החמצן החנקתי, שהוא החומר שמרחיב את כלי הדם בגוף. גם אלה הם תהליכים שאם אינם מופסקים לאלתר (באמצעות הזרמת חמצן) גורמים לתרדמת ואף למוות.

20% ממקרי התרדמת נגרמים משבץ מוחי. במהלך השבץ פוחתת או נפסקת לחלוטין זרימת הדם לאזור מסוים במוח. שבץ איסכמי (שבץ שנגרם מחסימת כלי דם במוח), דימום מוחי או גידול מוחי עלולים לגרום להפרעה או להפסקה בהספקת הדם.

שיבוש כזה בהספקת הדם מונע מחומרי מזון ומחמצן להגיע לנוירונים, והם נפגעים ובסופו של דבר מתים. כשתאי המוח מתים, רקמת המוח ממשיכה להידרדר, וזה עלול להשפיע על מערכת ה־RAS.

שאר 15% ממקרי התרדמת נגרמים מחבלה, מדימום חמור, מתת־תזונה קשה, מצניחה בטמפרטורת הגוף, מהפרעות ברמת הסוכר או מסיבות ביולוגיות אחרות.

אם האדם כבר בתרדמת, איך יודעים מה גרם לה?

האבחנה של תרדמת היא פשוטה, אבל איתור הסיבה שגרמה לכך עלול להיות מסובך. הטיפול הראשוני חייב להינתן לפי הכללים הידועים של החייאה שמסומנים בקיצור באותיות ABC - פתיחת נתיב אוויר (Airway), אבטחת נשימה סדירה (Breathing) ובהמשך חידוש של פעילות הלב ושל זרימת הדם (Circulation). אחרי שמייצבים את המרכיבים האלה עושים בדיקות לאיתור הסיבה לתרדמת.

הבדיקות האלה כוללות בדיקה גופנית, בדיקת הדמיה (CT או MRI) ובדיקות נוספות כמו EEG ובדיקות מעבדה. מובן שחייבים לאסוף מידע רקע שעשוי להוביל לאבחנה. הכוונה היא לאירועים כמו תאונה, חבלה, שימוש בסמים, בתרופות ובאלכוהול, מחלות רקע, חשיפה לקור וכד'.

אפשר לטפל בתרדמת ולעזור לאדם להתעורר?

הטיפול אמור להיות מותאם לסיבה שגרמה לתרדמת. סיבות הפיכות ניתן לתקן, עד גבול מסוים: נפילה או קפיצה חמורה בערכי הסוכר, חשיפה לקור, דימום תוך־מוחי או דימום חמור של אחד האיברים.

עם זאת, לעיתים הנזק הוא כה חמור, עד כי אינו ניתן לתיקון. אריק שרון הוא דוגמה מצערת לנזק חמור כזה שנגרם מדימום מוחי נרחב שהיה תופעת לוואי של התרופות נוגדות הקרישה שקיבל בעקבות האירוע המוחי הקל שעבר שבועיים קודם לכן.

נדירים המקרים שבהם מישהו חזר להכרה כעבור זמן רב מהכניסה לתרדמת, ולצערנו, בתי החולים הסיעודיים והשיקומיים מלאים בחולים שנפגעו בתאונות חמורות ונותרו בתרדמת בלתי הפיכה.

הרפואה משקיעה משאבים רבים בניסיון למצוא מזור למצב החמור והמצער הזה, שבו האדם הופך למעשה ל"צמח" לאחר שאיבד כמעט כל תפקוד אנושי.

ד"ר שמואל גבעון הוא מומחה לרפואת משפחה בכללית​

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים חוות דעת שנייה?

​כללית מושלם מאפשרת לכם להתייעץ עם רופא מומחה בהנחה משמעותית

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל