פורסם בראשונה: 27.05.2013
עדכון אחרון: 27.05.2013
  • ד"ר יוסף אלדור ד"ר יוסף אלדור

הרדמה לקשישים

לקריאה נוחה
האם גיל מבוגר מגדיל את סיכוני ההרדמה? אילו הכנות צריכים קשישים לעשות לפני הרדמה לניתוח? מה לעשות אם הקשיש אינו מסוגל לקבל החלטות בנוגע לבריאותו? איזו הרדמה עדיפה לקשישים: אזורית או כללית? מהם הסיבוכים העיקריים שעלולים לפגוע בקשיש לאחר ההרדמה? מדריך
הרדמה לקשישים

האם גיל מבוגר מגדיל את סיכוני ההרדמה?

לרוב כן, אך הגורם אינו הגיל, כי אם המחלות הנלוות - ובמיוחד מחלות כרוניות - ששכיחותן גבוהה יותר בגיל מבוגר. למעשה, אין ראיות לכך שהגיל בפני עצמו מגביר את הסיכון בניתוחים ובהרדמה.

מה צריך הרופא המרדים לשאול לקראת ההרדמה?

בשיחה לקראת ההרדמה על הרופא המרדים לקבל מידע מפורט ככל האפשר על מצבו התפקודי של הקשיש, שכן המידע הזה מאפשר להעריך את יכולתו לעמוד בניתוח משמעותי. מדובר בשאלות פשוטות כמו: "לאיזה מרחק אתה יכול ללכת?" "מהן הפעילויות היומיומיות שביכולתך לעשות?" תשובות לשאלות האלה עשויות לחשוף מגבלות משמעותיות.

תשומת לב מיוחדת יש לתת לאפשרות שהקשיש שעומד לפני ניתוח סובל מפגיעות קוגניטיביות כמו דמנציה ומחלות נוירולוגיות אחרות. לכן בשיחה עימו יש לעמוד על יכולותיו בתחומי התפיסה, הקוגניציה והזיכרון כדי להעריך את מצבו הקוגניטיבי. זה חיוני שכן ליקויים בתחום הזה מגבירים את הסיכון להחמרה בתפקוד הקוגניטיבי לאחר הניתוח ולהזיות. דיכאון, רמת השכלה נמוכה, היסטוריה רפואית שכוללת, בין היתר, אירוע מוחי ואלכוהוליזם, מגבירה אף היא את הסיכון להחרפה בתפקוד הקוגניטיבי לאחר ההרדמה.

סיכון נוסף בהרדמת קשישים הוא החמרה במחלת לב קיימת, ולכן יש לברר לפני הניתוח את ההיסטוריה הרפואית שלו בתחום הזה. אי־ספיקת לב היא גורם סיכון של ממש, ולכן גם אם הקשיש אינו מדווח על בעיה כזאת, על הרופא המרדים לבדוק הימצאות תסמינים של המחלה כמו בצקת בכף הרגל ואוושות בחזה. את חשדותיו יכול הרופא לאושש באמצעות בדיקות שונות כמו צילום חזה, אקו לב ואק"ג.

אם מתברר שהקשיש אכן סובל מאי־ספיקת לב או ממחלת לב אחרת, ייתכן שאסור יהיה להרדימו בהרדמה כללית, ויהיה צורך לשקול הרדמה אזורית.

קשישים נוטלים בדרך כלל תרופות רבות, ועל הרופא המרדים לקבל פירוט מלא של התרופות שנוטל המועמד לניתוח, כולל תרופות צמחיות ותוספי מזון שנמכרים ללא מרשם. הסיבה: לשילוב של חומרי הרדמה ושל תרופות צמחיות עלולות להיות תופעות לוואי בלתי צפויות, כולל דימום.

אילו בדיקות יש לעשות לפני ההרדמה?

לרוב מדובר בבדיקת אק"ג, פרופיל אלקטרוליטי בסיסי שכולל נתרן, אשלגן, כלור, ביקרבונט, גלוקוז, קריאטינין, אוריאה בדם והמטוקריט וצילום חזה.

הרופאים עשויים גם לשלוח את הקשיש לבדיקות נוספות, לפי מצבו הרפואי. דוגמאות:

• לקשישים רבים תיערך בדיקת אקו לב כדי להעריך אם קיימת מחלת לב איסכמית.

• לקשישים רבים נהוג לבדוק את רמת האלבומין בדם - במיוחד אם הם מרותקים למיטה או כחושים. רמה נמוכה של אלבומין עלולה להצביע על בעיה בכליות או על תת־תזונה.

• קשיש שסובל ממחלת לב כלילית צריך בדרך כלל לעשות בדיקת אק"ג לפני הניתוח או בדיקת המטוקריט (נפח כדוריות הדם האדומות בתוך נוזל הדם) אם הוא צפוי לאבד דם רב בניתוח.

בעקבות הבדיקות עשויים הרופא המנתח והרופא המרדים להחליט על דחיית הניתוח (למשל עד לאחר שיירדו ערכי הקריאטינין או עד שתושג שליטה בהיפרגליקמיה חמורה או בחמצת סוכרתית או עד שיוסדר קצב הלב אם זוהתה הפרעת קצב).

לחלופין עשויים ממצאי הבדיקות להוביל לא לדחיית הניתוח אלא להתאמתו למצבו של המועמד לניתוח: ניתן להחליט, למשל, על ניתוח פחות נרחב או על הרדמה אזורית במקום הרדמה כללית.

האם צריך להפסיק לקחת תרופות לפני ההרדמה?

יש לדווח לרופא המנתח ולרופא המרדים על כל התרופות והתוספים שלוקח המנותח המבוגר, ולרוב אלה יורו לו להפסיק את נטילתם כמה ימים לפני הניתוח. הסיבה: התרופות ללא מרשם ותוספי התזונה עלולים ליצור תגובה שלילית ביחד עם התרופות ועם חומרי ההרדמה. הנה כמה דוגמאות:

תוספי שום, גינקו וג'ינסנג עלולים להגביר את הדימום בגלל עיכוב הפעולה של טסיות דם שממלאות תפקיד מרכזי בקרישת הדם; גאבא שהיא תוסף מזון שנלקח כדי למנוע חרדה, עלולה להגביר את האפקט המרגיע של סמי הרדמה. היפריקום (תוסף צמחי שנוטלים כדי להילחם בדיכאון) עלול להשפיע על תרופות הרדמה רבות ולגרום לעיכוב ההתעוררות לאחר הרדמה כללית. ולריאן וג'ינסנג עלולים לגרום לגירוי של מערכת העצבים המרכזית ולהגביר את השפעתן של תרופות ההרדמה. על נוטלי ולריאן להתייעץ עם הרופא המטפל שלהם, כיוון שאם מפסיקים את נטילתה בבת אחת עלולים לסבול מתסמיני גמילה.

מה לעשות אם הקשיש אינו מסוגל לקבל החלטות על בריאותו?

במהלך ההערכה שלפני הניתוח עלול להתברר שהחולה הקשיש אינו כשיר לתת את הסכמתו להליך שבפניו הוא עומד. הסיבות לכך יכולות להיות מצב פיזי ירוד או פגיעות קוגניטיביות ונפשיות.

לעיתים קרובות קשה לקבוע במהלך ביקור קצר לפני ניתוח אם החולה הקשיש אכן מבין את כל הסיכונים והיתרונות של הניתוח ושל ההרדמה ומסוגל לקבל בכוחות עצמו החלטות קשות בנוגע לבריאותו.

בין אם ברור שהקשיש אינו מסוגל לקבל החלטות על בריאותו ובין אם יש ספק בנוגע לשאלה הזאת, יש ליצור קשר עם רופא המשפחה שלו שכן הוא עשוי לספק מידע חיוני על מצבו. זהו מידע חשוב מאוד לא רק כדי לדעת אם הקשיש מסוגל לקבל החלטות בעבור עצמו אלא גם בשביל המרדים והמנתח לקראת הכנתה של תוכנית הניתוח.

אם הקשיש מצוי במצב שבו הוא יכול לקבל החלטות, יש לכבד את החלטותיו. קשישים רבים מתלוננים שרופאים נוקטים כלפיהם גישה פטרנליסטית ומקבלים בעבורם החלטות בלי להתחשב בדעתם. זוהי גישה בלתי מתקבלת על הדעת, ויש להימנע ממנה.

איזו הרדמה עדיפה לקשישים: אזורית או כללית?

הרדמה אזורית מספקת שיכוך כאבים מעולה, תפקוד טוב של המנותח לאחר הניתוח וכן היא מקצרת את מספר ימי האשפוז ומגבירה את שביעות הרצון של המנותחים. נוסף על כך יש ראיות לכך שהרדמה אזורית ושיכוך כאבים אזורי (עם התפוגגות ההרדמה) משפרים את יכולת התפקוד של המנותחים לאחר הניתוח ומחישים את השיקום בהשוואה להרדמה כללית. יש לציין שהדברים האלה נכונים לא רק למנותחים קשישים אלא גם למנותחים צעירים.

להרדמה אזורית יש יתרון נוסף: היא נוגדת קרישיות של הדם, ואילו לאחר הרדמה כללית יש לרוב נטייה של הדם לקרישיות־יתר. במיוחד לאחר ניתוחים אורתופדיים בהרדמה מלאה יש לחולים קשישים סיכון מוגדל ללקות בפקקת ורידים (תרומבוזה). למשל, הסיכון ללקות בפקקת הוורידים העמוקים עומדת על 57%-45% לאחר ניתוח להחלפת מפרק הירך, על 84%-40% בעקבות החלפת מפרק הברך ועל 60%-36% בעקבות ניתוח לתיקון שבר בירך. הנתונים האלה התקבלו בניסויים קליניים שבהם קשישים שנותחו בהרדמה כללית לא קיבלו נוגדי קרישה לאחר הניתוח.

נוסף על כך, הסיכון לתסחיף ריאתי קטלני בעקבות תיקון שבר בירך עלול להגיע עד 7.5% אצל קשישים שנותחו בהרדמה כללית.

ויש עוד יתרונות להרדמה האזורית:

חולים לאחר ניתוח שטופלו במשככי כאבים באלחוש אזורי מתמשך סבלו פחות מתמט ריאות ומדלקת ריאות ונהנו מהוצאה מוקדמת יותר של צינורות האינפוזיה בהשוואה לחולים שטופלו במשככי כאבים תוך ורידיים לאחר ניתוח.

הרדמה אזורית במהלך הליכים אורתופדיים מחוללת שינויים מזעריים בלבד בהספקת הדם אצל קשישים - בניגוד להרדמה כללית.

מהו הסיכון המרכזי במהלך ההרדמה?

לחץ דם לא יציב אצל קשישים בעת ההרדמה הוא כנראה הסיכון החמור ביותר. בגלל חולשתה של מערכת הלב וכלי הדם אצל קשישים הם נוטים - יותר מאשר צעירים - לסבול מצניחה בלחץ הדם במהלך ההרדמה. יש עדויות לכך שאפילו ירידה קצרה בלחץ הדם עלולה לגרום לסיבוכים קשים לאחר הניתוח כמו פגיעה בשריר הלב, אירוע מוחי ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי. לכן אחת המשימות המרכזיות של הצוות הרפואי היא לשמור על יציבות לחץ הדם במהלך ניתוח של קשיש.

מהם הסיבוכים העיקריים שעלולים לקרות לאחר ההרדמה?

תפקוד הכרתי לקוי - Postoperative Cognitive Dysfunction (ובקיצור: POCD) הוא אחד הסיכונים המרכזיים שאורבים לקשישים שעוברים ניתוח בהרדמה מלאה. POCD דומה בתסמיניו לתסמיני דמנציה, ובניגוד להזיות או לבלבול שלאחר ניתוח, הוא נמשך זמן רב. POCD מאבחנים באמצעות מבחנים קוגניטיביים נוירופסיכולוגיים.

גורמי הסיכון המרכזיים ללקות ב־POCD לאחר הרדמה בניתוח הם גיל מתקדם, ניתוח ממושך, השכלה מועטה, סדרה של ניתוחים, זיהומים לאחר הניתוח, סיבוכים בדרכי הנשימה, ניתוח מעקפים, ניתוח לב שנעשה באמצעות משאבת לב־ריאה, ניתוח גדול, מחלה קשה, ניתוח אורתופדי, כאבים חריפים לאחר הניתוח וקיומם של ליקויים קוגניטיביים עוד לפני הניתוח. מכל גורמי הסיכון האלה, גיל הוא גורם הסיכון המרכזי ל־POCD: ככל שהגיל גבוה יותר - כך גדל הסיכון ללקות בתסמונת הזאת.

אבחון של POCD הוא חיוני כדי לדעת אם המנותח יזדקק למטפל צמוד לאחר הניתוח (בהנחה שלא היה לו מטפל כזה לפני הניתוח). הערכה ראשונית של כושר התפקוד עושה הרופא המרדים לאחר שהקשיש מתעורר מההרדמה, אולם כדי לאבחן באופן מדויק יותר את מצבו יש צורך במבחני כשירות שעושים רופאים מתחום הגריאטריה. מדובר במבחנים בשתי רמות:
 
ברמה הבסיסית נבחן הקשיש אם הוא מסוגל לעשות לבדו, ללא סיוע, חמש פעילויות יומיומיות שגרתיות: לאכול, להתלבש, להשתמש בשירותים, ללכת ולהתרחץ.

ברמה הגבוהה יותר נבחן הקשיש אם הוא יכול לעשות שבע פעילויות: לשוחח בטלפון, לעשות קניות, להשתמש בתחבורה, להכין ארוחות, לעשות עבודות בית, ליטול תרופות ולנהל כספים. מידת היכולת לעשות את הפעולות מהרמה השנייה מעידה על מצבו הקוגניטיבי של הקשיש.

הזיות לאחר ניתוח הן פגיעה זמנית בתפקוד הקוגניטיבי בעקבות הרדמה. אף שההזיות יכולות להימשך גם מעבר לתקופת האשפוז בעקבות הניתוח, הן חולפות - בניגוד ל־POCD שהוא מצב ממושך הרבה יותר. עם זאת בכל הנוגע לסימפטומים אין הבדל גדול בין הזיות לאחר ניתוח ל־POCD - בשני המקרים מדובר במצבים דמויי דמנציה.

ההזיות לאחר ניתוח נחלקות להזיות מיידיות - שמופיעות מיד לאחר ההתעוררות מההרדמה הכללית ובדרך כלל חולפות בתוך דקות עד שעות - ולהזיות מאוחרות שמופיעות 3-1 ימים לאחר הניתוח ובדרך כלל חולפות בתוך כמה שעות עד כמה ימים.

לעיתים מתלווים להזיות חרדה, בלבול וחוסר מנוחה ולעיתים ירידה חדה בפעילות והסתגרות.

כל הקשישים שעברו ניתוח בהרדמה וסובלים בעקבותיו מהזיות או מהפרעות בתפקוד הקוגניטיבי נמצאים בסיכון מוגבר לתחלואה, לפציעות, לאשפוזים ממושכים, לאשפוזים סיעודיים ולתמותה.

גורמי הסיכון להזיות לאחר הרדמה הם גיל מתקדם, ליקוי קוגניטיבי שהיה קיים לפני הניתוח, צריכת טבק, דיכאון, רמות חריגות של נתרן, של אשלגן ושל גלוקוז בדם, איבוד דם במהלך הניתוח, ניתוח בכלי הדם, עירויי דם מרובים במהלך הניתוח, ניתוח שברי ירך וניתוח מעקפים בכלי הדם הכליליים באמצעות מכונת לב־ריאה.

הקושי לתת משככי כאבים. עוצמת הכאבים שחשים קשישים לאחר ניתוח אינה נופלת מזו שחשים צעירים לאחר ניתוח, אך קשישים אינם יכולים לקבל מינונים גבוהים של משככי כאבים כמו צעירים. יש לכך סיבות רבות, כמו כושר מופחת של הכבד ושל הכליות להתמודד עם הפירוק ועם הפינוי של התרופות האלה.

משככי כאבים ממשפחת האופיום (אופיאטים) עלולים לגרום לתופעות לוואי רבות אצל קשישים - החל בבחילות, בהקאות, בעצירות ובהזיות וכלה בדיכוי הנשימה. מהסיבה הזאת ממליץ ארגון הבריאות העולמי לנסות להקל על כאבי הקשישים - במיוחד בשלב הקריטי שלאחר ההתעוררות מההרדמה - באמצעות משככי כאבים שאינם נגזרות של אופיום. כך, למשל, מתן אקמול מיד לאחר הניתוח מפחית את הצורך במתן אופיאטים ומשפר את מדדי הכאב. עם זאת האופציה הזאת אינה אפשרית אצל קשישים שסובלים מתפקוד לקוי של הכבד.

יש לציין שמתן התרופה גבפנטין לפני הניתוח מפחית את עוצמת הכאב לאחר הניתוח ולכן גם מפחית את הצורך להשתמש באופיאטים. כמו כן מפחיתה התרופה הזאת תופעות לוואי טורדניות לאחר הניתוח כמו בחילות והקאות, עצירות ואצירת שתן. עם זאת יש לשים לב שגבפנטין מופרש דרך הכליות, ולכן יש להתאים את מינון התרופה למידת תפקודן של כליות הקשיש המנותח.

גם השימוש בתרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידים (למשל, אספירין, וולטרן, אדוויל ונורופן), שהוא נפוץ למדי לאחר ניתוחים, צריך להיות בפיקוח הדוק משום שהן מגבירות את הסיכון לדימום במערכת העיכול ולפגיעה קשה בתפקוד הכליות.

איך אפשר להעריך את הכאב במטופל קשיש דמנטי?

המנותח הוא מקור המידע בנוגע לעוצמת הכאב שהוא מרגיש, ובהתאם לעוצמת הכאב שעליו הוא מדווח ניתנים לו משככי כאבים. אך מה עושים כאשר הקשיש שנותח סובל מדמנציה ואינו יכול לדווח על כאביו? התוצאה היא במקרים רבים הערכת חסר של כאביו וסבל גדול למנותח.

מנותחים שסובלים מליקוי קוגניטיבי מתון כתוצאה משלביה הראשונים של דמנציה יכולים בדרך כלל לדווח על עוצמת הכאבים שהם חווים באמצעות סולם דירוג מספרי או מילולי או באמצעות רצף של תמונות פנים שמציגות כאב הולך ומחריף. ייתכן שאצל הסובלים מדמנציה קלה יהיה צורך בכמה סולמות הערכה כדי להעריך בצורה מדויקת את עוצמת הכאב שהם חווים.

הערכת הכאב אצל חולים קשישים שסובלים מדמנציה מתקדמת היא מאתגרת במיוחד ומחייבת את הרופא להיעזר בסימני משנה של הכאבים כמו מהירות הנשימה ועומקה, הבעות הפנים, מנעד הקולות והצלילים, שפת גוף. באמצעות הסימנים האלה יכול הרופא לקבוע לעצמו ניקוד כאב שנע בין 0 ל־10. זהו כלי רגיש במידה מספקת כדי לזהות שינויים בכאב לאורך זמן ומתאים לשימוש בתקופה שלאחר הניתוח.

מדוע חשוב להעריך את עוצמת הכאב אצל קשישים?

טיפול אופטימלי בכאבים שלאחר ניתוח הוא חיוני ביותר לקשישים. שיכוך חלקי בלבד של הכאבים גורם לא רק סבל רב למנותחים, אלא עלול לגרום גם לסיבוכים משמעותיים שיעכבו את ההתאוששות ואת ההחלמה. הכוונה היא לסיבוכים כמו ירידה בתפקוד הפיזי, דיכאון, הפרעות בשינה, תחלואה מוגברת של הלב ושל הריאות ותקופת אשפוז ארוכה יותר.

לעומת זאת טיפול אגרסיבי מדי באמצעות משככי כאבים ממשפחת האופיום מגביר את הסיכון להזיות, להארכת משך האשפוז, לאשפוזים חוזרים ואף להגברת שיעורי התמותה.

ד"ר יוסף אלדור הוא רופא מרדים בכיר במחלקת ההרדמה במרכז הרפואי קפלן ברחובות, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל