פורסם בראשונה: 24.04.2013
עדכון אחרון: 24.04.2013
  • פרופסור אנדרי קידר פרופ' אנדרי קידר

קיצור קיבה: מעקף תריסריון

לקריאה נוחה
מהם ניתוחי מעקף תריסריון? למי הם מתאימים? מהן ההכנות שיש לעשות לקראתם? כיצד הם נעשים? מהם הסיכונים בניתוחים? מהם שיעורי ההצלחה שלהם? כיצד ניתן לשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוחים? מדריך
ניתוח קיצור קיבה מסוג מעקף תריסריון

הכנה לניתוח לקיצור קיבה (ניתוח בריאטרי)


שמות הניתוחים באנגלית:
Biliopancreatic Diversion - BPD
Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch - BPD-DS

מהם ניתוחי מעקף תריסריון (ניתוחי הטיה ביליופנקראטית)?

מדובר בשני ניתוחים שבהם עוקפים את התריסריון וחלק ניכר מהמעי הדק. שני הניתוחים האלה נחשבים ליעילים מאוד לטיפול בהשמנה: הם מקטינים באופן משמעותי את יכולת הגוף לספוג מרכיבי מזון שומניים ובכך מביאים לירידה גדולה במשקל. נוסף על כך, המשקל הנמוך שמושג בעקבות הניתוחים האלה נשמר למשך כל חייו של המנותח.

את הקטנת יכולתו של הגוף לספוג שומנים משיגים ניתוחי מעקף תריסריון באמצעות דחיית המפגש בין המזון לבין מיצי העיכול: במקום להיפגש בקיבה הם נפגשים רק בסוף המעי הדק. שני הניתוחים כוללים שני חלקים: החלק הראשון הוא כריתת חלק גדול מהקיבה, והחלק השני הוא מעקף משמעותי של המעי הדק.

כל הניתוחים הבריאטריים כרוכים בהקטנת נפח הקיבה, ובכל הניתוחים האלה מתרחשת לאחר זמן מה התרחבות הדרגתית של הקיבה שהוקטנה בעקבות התאוששות תיאבונו של המנותח. בכל הניתוחים הבריאטריים שאינם ניתוחי מעקף תריסריון (כמו שרוול קיבה ומעקף קיבה) נספגות כל הקלוריות שנצרכות ותורמות להשמנה. במילים אחרות: התאוששות תיאבונו של המנותח והגדלת נפח קיבתו גורמות לעלייה מחודשת במשקלו. גם בשני הניתוחים של מעקף התריסריון מתרחבת הקיבה לאחר זמן מה, ויש גידול בכמות המזון שצורך המנותח, אך התת־ספיגה של השומנים נשארת ללא שינוי למשך כל חייו של המנותח, וכתוצאה מכך הקלוריות העודפות שנצרכות אינן נספגות - מה שמונע את העלייה במשקל.

עם זאת, מדובר בניתוחים מורכבים מאוד הדורשים מומחיות שמצויה רק במעט מרכזים רפואיים בעולם.

כאמור, ישנם שני סוגים של מעקף תריסריון:

1. הטיה ביליופנקריאטית: BPD - Biliopancreatic Diversion

2. הטיה ביליופנקריאטית עם מעקף תריסריון:
BPD-DS - Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch

שני הסוגים האלה נבדלים זה מזה בשיטה שבה נכרתת הקיבה. בניתוח BPD נכרת חלק מהקיבה לרוחב. החלק שנותר הוא בנפח של כ־300 סמ"ק. בניתוח BPD-DS הכריתה נעשית לאורך הקיבה. המנתח מותיר מהקיבה שרוול בלבד בנפח של כ־150 סמ"ק. שני הניתוחים יעילים באותה המידה בכל הנוגע להרזיה ארוכת טווח.

למי מתאימים הניתוחים?

1. הניתוח מתאים למי שהרופא איבחן אצלם השמנת־יתר חולנית. כיצד מגדירים השמנת יתר חולנית ומתי מאשרים ניתוח לקיצור קיבה? על כך ראו במדריך: קיצור קיבה: סקירה כללית.

2. לאנשים בעלי BMI גבוה במיוחד (יותר מ־50), משום שסיכוייהם לרדת במשקל באמצעות הניתוחים האחרים אינם טובים. אין בכך כדי לטעון שניתוחי מעקף תריסריון אינם מתאימים לבעלי BMI נמוך יותר, אלא שיש לנהוג זהירות רבה בבחירת הניתוחים האלה בגלל הסיכונים הכרוכים בהם ובכללם הסיכון לתת־תזונה.

3. למי שמרבים לצרוך מזון עשיר בשומנים ובפחמימות, ובמיוחד למי שאוהבים לאכול ממתקים ושאר מוצרי מזון מתוקים.

4. למי שסובלים ממחלות רבות שנלוות להשמנה - כמו סוכרת, היפרליפידמיה (שיעור גבוה של טריגליצרידים ושל כולסטרול בדם), לחץ דם גבוה ודום נשימה בשינה - או למי שסובלים ממחלות מעטות שנלוות להשמנה, אך בדרגת חומרה גבוהה. הניתוח מתאים במיוחד למי שסובלים מסוגים שונים של היפרליפידמיה.

5. לאנשים שעברו ניתוח בריאטרי אחר שלא השיג את התוצאות הרצויות.

למי לא מתאימים הניתוחים?

1. לטבעונים ולצמחונים מאחר שהם בלאו הכי אוכלים מעט חלבונים, ובעקבות הניתוח עלולה להיפגע הספיגה של מעט החלבונים שהם צורכים. התוצאה עלולה להיות תת־תזונה משמעותית. מנותח שעובר את הניתוח הזה צריך להרבות באכילת מזונות עתירי חלבון כמו בשר, דגים, ביצים וגבינות.

2. למי שאינם מסוגלים להתמיד בנטילת ויטמינים, שסובלים מרמות נמוכות של ויטמינים בגופם או מתת־ספיגה של ויטמינים שונים.

3. לבעלי משמעת עצמית נמוכה שאינם מסוגלים להתמיד במעקב אחר מצב בריאותם.

4. למי שסובלים ממחלות מעיים שונות כמו קוליטיס כיבית, צליאק, גסטריטיס וגסטרואנטריטיס (מחלות דלקתיות של הקיבה ושל המעי).

5. למי שסובלים מכיב פפטי (כיב קיבה, אולקוס) פעיל או למי שסבלו בעבר מסיבוכים של כיב פפטי לא מתאים הסוג הראשון של מעקף תריסריון (BPD).

6. למי שצריכים ליטול באופן קבוע מינונים גבוהים של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs) - לא כולל אספירין במינון של עד 100 מ"ג - לא מתאים הסוג הראשון של מעקף תריסריון (BPD).

7. לאנשים שעברו ניתוחים רבים במעיים.

8. לאנשים שעלולים להזדקק לבדיקות סקר של הקיבה או של התריסיון או של דרכי המרה בשל סיכון מוגבר למחלות ממאירות בעקבות היסטוריה משפחתית או תסמונות גנטיות או בגלל סיבות אחרות.

מהן ההכנות שיש לעשות לקראת הניתוחים?

לפני כל ניתוח בריאטרי, ובכלל זה לפני ניתוחי מעקף תריסריון, יש לעשות סדרת בדיקות כדי לקבוע את מידת ההתאמה לניתוח:
1. בדיקות הורמונליות לשלילת קיומה של בעיה הורמונלית הגורמת להשמנה.

2. אק"ג וצילום חזה.

3. בדיקת תפקודי ריאות.

4. צילום קיבה או גסטרוסקופיה.

5. אולטרסאונד בטן.

6. בדיקות דם כלליות.

7. הערכה פסיכיאטרית (במקרים מסוימים).

8. הערכה תזונתית.

9. ייתכנו בדיקות נוספות בהתאם למצבו הרפואי של המועמד לניתוח ולפי שיקול דעתו של המנתח.
 

כל מה שצריך לדעת על גסטרוסקופיה - צפו עכשיו:

 

הכנה לבדיקת אולטראסאונד

 

יום לפני הניתוח יש להגיע לבית החולים כדי לעבור הליך קליטה, לעשות בדיקות דם ולהיפגש עם המרדים. אל בית החולים יש להגיע עם התוצאות של כל הבדיקות שנעשו עד לאותו היום לקראת הניתוח. עד הצהריים ניתן לאכול מזון דל תאית - ללא ירקות ופירות - מהצהריים מותר לשתות בלבד ומחצות הלילה יש להיות בצום מלא. אין צורך באשפוז בבית החולים בלילה שלפני הניתוח.

בבוקר הניתוח מתקינים עירוי תוך־ורידי המשמש להזלפת נוזלים ולמתן תרופות במהלך הניתוח ולאחריו. כמו כן מקבלים לפני הניתוח תרופות לדילול דם ואנטיביוטיקה. על הרגליים נועלים מגפיים פנאומטיים שמיועדים להזרים דם ברגליים כדי למנוע היווצרות קרישי דם.

 

הרדמה - כל מה שחשוב לדעת

מהי הרדמה?

הרדמה היא אמצעי למניעת כאבים בעת ניתוח באמצעות מתן חומרים שמעלים את סף הכאב, מרגיעים ומשתקים את תנועת השרירים. בצורה הזאת מבטיחים שלא יורגש כל כאב במהלך הניתוח.

באיזו שיטה ירדימו אותי?

באמצעות הרדמה כללית הדורשת הנשמה.

מה עליי לספר לרופא המרדים לפני ההרדמה?

יש לספר לו כל פרט חשוב מההיסטוריה הרפואית: על מחלות ועל ניתוחים שהיו בעבר, על תרופות שנוטלים ועל רגישות לתרופות.

האם אפגש עם הרופא המרדים לפני הניתוח?

כמה ימים לפני הניתוח יבדוק אותך הרופא המרדים במרפאת טרום הרדמה. זה הזמן גם לשאול אותו על כל נושא שמטריד אותך בנוגע להרדמה. אנשים רבים חוששים מההרדמה לניתוח. הרופא המרדים יוכל לענות על כל שאלה בנושא הזה ולהפיג את החששות. ממש לפני הניתוח יבדוק אותך הרופא המרדים פעם נוספת.

 לחץ/י כאן למידע מקיף על הרדמה לניתוחי קיצור קיבה

 

כיצד נעשים הניתוחים?

ניתוח הטיה ביליופנקראטית (BPD)
בניתוח - שאותו פיתח הכירורג איטלקי ניקולה סקופינרו ב־1977 (ולכן לעיתים נקרא הניתוח על שמו) - נעשית כריתה לרוחב של 75% מהקיבה. בעקבות זאת מנותק מעבר המזון לתריסריון.

לאחר מכן קוטעים את המעי הדק במרחק שבין 250 ס"מ ל־300 ס"מ מהקצה המרוחק שלו, ואת אחד הקצוות (זה שממשיך כלפי מטה) מחברים (משיקים בלשון הכירורגים) אל גדם הקיבה. עצם הפעולה הזאת גורמת לקיצור הדרך שעובר המזון מהקיבה - מה שמשאיר שטח ספיגה מוגבל לחלבונים ולפחמימות. בחלק של המעי שמחובר לקיבה לא נמצאים מיצי העיכול שמופרשים בתריסריון מהכבד (מיץ מרה) ומהלבלב.

המעי הדק הקריבני (כל המעי שנמצא מעל החיתוך), שבו זורמים מיצי העיכול מהכבד ומהלבלב, מנותק ממעבר המזון. כך מקבלים שתי לולאות מעי שבהן יש זרימה במקביל: באחת זורמים מיצי העיכול, ובאחרת זורם המזון.

לאחר מכן מחברים (משיקים) את שתי לולאות המעי האלה במרחק שנע בין 40 ל־60 ס"מ מהסוף של המעי הדק. כך מקבלים מעי משותף באורך של 60-40 ס"מ שבו מתקיימים עיכול וספיגה אמיתיים.

איור 1: הטיה ביליופנקראטית (BPD)

 TRISARION1.jpg


ניתוח הטיה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון (BPD-DS)

הניתוח הזה הוא פיתוח נוסף של טכניקת ה־BPD. במהלכו נעשית כריתה חלקית של הקיבה לאורך, כך  שהחלק שנותר מהקיבה נראה כמו שרוול. הנפח שלו הוא כ־150 סמ"ק בלבד - חצי מהנפח שנשאר לאחר ניתוח BPD - מה שמפחית עוד יותר את יכולתה של הקיבה לקלוט מזון.

אחר כך קוטעים את התריסריון במרחק שבין 3 ל־5 ס"מ מהשוער (שריר הסוגר שמווסת את התרוקנות הקיבה לתריסריון). בשלב שלאחר מכן קוטעים את המעי הדק במרחק שבין 250 ס"מ ל־300 ס"מ מהקצה המרוחק שלו, ואת אחד הקצוות (זה שממשיך כלפי מטה) מחברים לחלק של התריסריון שנמשך עד שוער הקיבה. החלק הרחיקני של התריסריון מנותק אפוא ממעבר המזון.

שוב נוצרות שתי לולאות של מעי דק, אלא שבניתוח BPD-DS עושים את החיבור בין שתי לולאות המעי הדק במרחק של 100-70 ס"מ מסוף המעי הדק - מה שמשאיר מעי משותף ארוך יותר. משמעות הדבר: שטח ספיגה גדול יותר למזון.

יש לציין שניתוח השרוול הוא חלק בלתי נפרד מניתוח ה־BDP-DS. הוא הפך לניתוח נפרד שעומד בפני עצמו כאשר מנתחים החליטו לעשות את ה־BDP-DS בשני שלבים: שלב א' - ניתוח השרוול ושלב ב' - מעקף המעי. על פי התוכנית של הוגי הניתוח אמורים היו להפריד כמה שבועות בין שלב א' של הניתוח לשלב ב' כדי להפחית את הסיכונים. אולם לאחר שהחלו לעשות את ניתוח ה־BDP-DS בשני שלבים התברר שלא כל מנותח נזקק לשלב השני, וכי ניתן להסתפק בשלב הראשון בלבד - שלב שכאשר הוא עומד בפני עצמו נקרא ניתוח שרוול.

יש להדגיש: בשני הניתוחים - BPD ו־BDP-DS לא כורתים את המעי הדק, ולכן החלק הזה של הניתוח (שגורם לתת־ספיגה) הוא הפיך באופן חלקי או מלא במקרים של תת־תזונה חריפה מדי.

איור 2: הטיה ביליופנקראטית עם מעקף תריסריון (BPD-DS)

 MAAKAFTRISARION2CHADASH.jpg

כיצד גורמים הניתוחים לאובדן משקל?

הנפח הקטן של הקיבה מגביל את כמויות המזון שניתן לצרוך ולספוג. נוסף על כך משיגים באמצעות הניתוח ספיגה מופחתת (תת־ספיגה) של המזון באמצעות עקיפתם (ובכך למעשה נטרולם) של התריסריון  ושל חלק מהמעי הדק.

איך ארגיש אחרי הניתוח ומתי אוכל לחזור לשגרה?

לאחר הניתוח חוזרים בדרך כלל למחלקה עם זונדה (צינורית באף לניקוז הקיבה), עם קתטר (צינורית לניקוז השתן) ועם נקז המחובר לבטן. את הנקז בבטן מוציאים כבר למחרת הניתוח.

כבר בערב הראשון שלאחר הניתוח מבקשים מהמנותח לרדת מהמיטה ולשבת בכיסא כדי למנוע תסחיף ריאתי, שהוא אחד הסיבוכים המסוכנים של הניתוח.

ביום הראשון לאחר הניתוח נשלח המנותח לעשות צילום בליעה שמטרתו לוודא שאין דלף או חסימה באזור הניתוח. אם עולה מהצילום שהכול תקין, מוציאים את הזונדה מהאף, ואפשר להתחיל לשתות. המנותח נדרש לקום מהמיטה וללכת במחלקה כמה פעמים במשך היום.

הכאבים לאחר ניתוח לפרוסקופי הם בדרך כלל קלים, אך ישנם חולים שזקוקים לתרופות לשיכוך כאבים. במקרה הצורך יש ליטול משככי כאבים נוזליים בלבד.

חזרה לשגרת פעילות תיתכן כשבוע עד שבועיים לאחר הניתוח.

מה לאכול לאחר הניתוחים?

בחודש הראשון לאחר הניתוח יש להקפיד על תזונה נוזלית־דייסתית רכה ועל נטילת מולטיוויטמין למציצה או בנוזל - בהתאם להנחיות שמקבלים מהדיאטנית לפני השחרור מבית החולים. כחודש ימים לאחר הניתוח ניתן לחזור בהדרגה לתזונה רגילה.

יש להקפיד על לעיסה טובה, על ארוחות מסודרות ועל אכילה איטית. המלצות לנטילת תוספות ויטמינים ניתנות בהתאם לניתוח שנעשה ובהתאם לתוצאות של בדיקות הדם.

בניתוחים האלה יש סיכון של ירידה חריפה מדי במשקל שמלוּוה במחסור בחלבונים ובוויטמינים. לכן על המנותחים לאכול כמויות גדולות של מזון עשיר בחלבון כמו בשר, דגים ביצים ודברי חלב כדי להגיע לצריכה של 120-80 גרם חלבונים ביממה. נוסף על כך עליהם ליטול מינונים גבוהים של ויטמינים ושל מינרלים למשך כל חייהם כדי למנוע סיבוכים.

בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח נדרשים המנותחים להיות במעקב פעם בשלושה חודשים ולעיתים אף בתדירות גבוהה יותר. לאחר מכן ניתן להסתפק במעקב של פעם עד פעמיים בשנה. המעקב כולל, בין היתר, בדיקה של רמות הוויטמינים בדם באמצעות בדיקות דם.

מהם הסיכונים בניתוחים?

הסיבוכים מיד לאחר הניתוח
• שיעור התמותה לאחר הניתוחים האלה הוא גבוה בהשוואה לשאר הניתוחים הבריאטריים ונע בין 0.1% ל־1%. שיעור הניתוחים החוזרים נע בין 4% ל־6%.

• שיעור הדליפה מנקודות החיבור (ההשקה) של המעי משתנה בהתאם לניסיונו של המנתח ונע בין 1% ל־4% מהניתוחים.

הסיבוכים לטווח הארוך
• הסיבוך המרכזי לטווח הארוך הוא תת־ספיגה של מזון. זו באה לידי ביטוי בשלשולים מרובים, בחולשה, באנמיה וברמות נמוכות של ויטמינים ושל חלבון בדם - ובמיוחד רמות נמוכות של החלבון החיוני אלבומין (תופעה שנקראת היפואלבומינמיה). לאורך זמן עלולה תת־ספיגה של מזון להוביל לתת־תזונה.

• במקרים נדירים (3%-1% מהניתוחים) יורדים המנותחים יותר מדי במשקל ונזקקים לניתוח תיקון שבו מאריכים את הלולאה המשותפת של המעי הדק כדי לשפר את הספיגה. ניתוח התיקון נעשה בדרך כלל בשנתיים הראשונות שלאחר ניתוח מעקף התריסריון.

• כפי שהודגש, לאחר ניתוחי מעקף תריסריון חייבים המנותחים ליטול תוספי ויטמינים (ובמיוחד B12, חומצה פולית וּויטמינים מסיסים בשומן כמו ויטמין A, D ו־E) וכן תוספי מינרלים (ובמיוחד ברזל וסידן). התוספים האלה צריכים להיות במינונים גבוהים ולהילקח במשך כל החיים כדי למנוע מצבי חסר. על המנותחים להיות במעקב קפדני במשך כל חייהם: פעם עד פעמיים בשנה עליהם לעשות בדיקות כדי לברר את רמות הוויטמינים והמינרלים בדמם.

מהם שיעורי ההצלחה של הניתוחים?

בניתוחים האלה ניתן לצפות לירידה של 90%-70% מהמשקל העודף בתוך שנה עד שנתיים. נוסף על כך, אצל 98% מהמנותחים נעלמות המחלות שקשורות להשמנה (או לכל הפחות חל בהן שיפור ניכר) כמו סוכרת, היפרליפידמיה (עודף שומנים בדם), לחץ דם גבוה ודום נשימה בשינה.

היתרון המשמעותי של הניתוחים האלה טמון בכך שהם מצליחים להביא לירידה משמעותית במשקל גם אצל חולים בעלי ערכי BMI גבוהים מאוד - מעל 60.

כמו בניתוחים בריאטריים אחרים גם לאחר ניתוחי מעקף תריסריון ישנה לאחר שנתיים עלייה במשקל - אך היא מתונה מאוד בהשוואה לניתוחים האחרים: מעקב קפדני של יותר מ־30 שנה אחר קבוצות גדולות של מנותחים העלה שלאורך זמן מושגת ירידה של 75%-70% מעודף המשקל.

כיצד ניתן לשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוחים?

אם הניתוח משיג את יעדו, ולאחר זמן קצר נרשמת ירידה של ממש במשקל, עולה מיד אתגר חדש: לשמור על ההישג הזה לתמיד. לשם כך אסור למנותח להסתמך רק על הניתוח, אלא עליו לאמץ אורח חיים חדש: להקפיד על איזון בין כמות הקלוריות שהוא צורך ושהוא מוציא מדי יום. הדרך לעשות זאת היא להקפיד על תזונה נכונה ועל פעילות גופנית.

כדי לסייע למנותח להגיע למשקל הגוף האידיאלי ולשמור עליו מומלץ להיעזר בצוות רב־מקצועי שכולל נוסף על הכירורג גם דיאטנית ופסיכולוגית. רצוי שהליווי של הדיאטנית ושל הפסיכולוגית יתחיל לפני הניתוח ויימשך זמן רב אחריו.

נוסף על כך יש להקפיד על מעקב רפואי צמוד. לאחר השחרור מבית החולים יש להגיע למעקב סדיר במרפאה הכירורגית אצל הרופא המנתח. אם הכול תקין, מתקיימות ביקורות המעקב 10-7 ימים לאחר הניתוח ולאחר מכן במרווחים הולכים וגדלים: חודש, 3 חודשים, חצי שנה ושנה לאחר הניתוח. לאחר שנה יש לעשות את הביקורת פעם עד פעמיים בשנה.

 

 

פרופ' אנדרי קידר הוא מנהל המרפאה לטיפול כירורגי בהשמנה חולנית בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין בפתח־תקווה, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל