פורסם בראשונה: 29.11.2015
עדכון אחרון: 06.12.2015
  • דוקטור אהוד קדמן ד"ר אהוד קדמון

השתלת קוצב לב

לקריאה נוחה
למי צריך להשתיל קוצב לב? כיצד הוא פועל? מהן ההכנות לקראת הניתוח? מה עושים בניתוח? יש לניתוח סיבוכים? מהם טיפולי ההמשך לאחר הניתוח? איך חיים עם קוצב לב?
השתלת קוצב לב

כיצד פועלת המערכת החשמלית הטבעית בלב באופן תקין?

הלב הוא איבר עצמאי: הוא קובע את הדופק ומתאים אותו לצורכי הגוף (הדופק במנוחה נע בדרך כלל בין 60 ל־90 פעימות בדקה, ובזמן פעילות הוא עשוי לעלות בהתאם לדרגת המאמץ).

הקוצב הטבעי, הממוקם בפרוזדור הימני של הלב, הוא שיוזם את פעולת הלב. בשלב הראשון מתפשטים האותות החשמליים מהקוצב הטבעי בפרוזדורים וגורמים להם להתכווץ וכך למלא את חדרי הלב בדם. בשלב השני מעבירה מערכת הולכה חשמלית את האותות החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים. כתוצאה מכך מתכווצים החדרים ומזרימים דם לכל הגוף.

 מערכת ההולכה של הלב

איור 1: המערכת החשמלית הטבעית של הלב הכוללת את הקוצב הטבעי ואת מערכת ההולכה

אילו הפרעות עלולות לקרות במערכת החשמלית של הלב?

תקלה עלולה לקרות בקוצב הטבעי או במערכת ההולכה. בשני המקרים התוצאה היא דופק איטי מדיי.

• ייתכן דופק איטי באופן קבוע; הדבר מתבטא בדרך כלל בחולשה ובקושי לעשות מאמץ גופני.

• ייתכן דופק איטי באופן זמני, כך שבמרבית הזמן הדופק תקין, אבל ישנם אירועים שבהם הדופק יורד באופן פתאומי או אפילו מפסיק למשך כמה שניות. הדבר מתבטא בסחרחורת ואפילו בהתעלפות.

אצל חולי לב מסוימים ישנה בעיה הפוכה - הופעה פתאומית של דופק מהיר, לא תקין, שמקורו בחדרי הלב. הדופק הזה נוטה להיות מהיר מאוד - לעיתים יותר מ־200 פעימות בדקה - ועלול לגרום אף לדום לב. יש להדגיש שבמרבית המקרים שבהם מופיע דופק מהיר באופן פתאומי אין מדובר בדופק שמקורו בחדרי הלב, אלא בהפרעת קצב שפירה (כמו פרפור פרוזדורים למשל) שאינה מסכנת חיים.

מהו תפקידו של קוצב לב רגיל?

קוצב לב (pacemaker) הוא מכשיר חשמלי שתפקידו לשמור על הדופק, כך שלא יהיה איטי מדיי. ישנם קוצבים שמיועדים לטפל בהפרעה בקוצב הטבעי, ולכן תפקידם העיקרי הוא לקצב את הפרוזדור. ישנם קוצבים שמיועדים לטפל בהפרעה במערכת ההולכה החשמלית, ולכן תפקידם העיקרי הוא לקצב את החדר (הם משמשים מתווך שמעביר את ההוראות, שמקורן בקוצב הטבעי, מהפרוזדורים אל החדרים.

מהם תפקידיהם של קוצבי הלב המיוחדים?

במקרים נדירים מופיע באופן פתאומי דופק מהיר מאוד (בדרך כלל יותר מ־200 פעימות בדקה) שעלול להוביל לעיתים לדום לב. יש להדגיש שהכוונה היא לדופק מהיר שמקורו בחדרי הלב ומופיע בעיקר אצל אנשים עם מחלת לב קשה, בניגוד לדופק מהיר שפיר (למשל כמו פרפור פרוזדורים), שאינו מסכן חיים.

לטיפול בדופק המהיר הזה, שמקורו בחדרי הלב, פותח קוצב לב מיוחד שנקרא דפיברילטור מושתל (defibrillator או בקיצור: ICD). המכשיר מזהה אוטומטית את הפרעת הקצב ומפסיק את הדופק המהיר באמצעות שוק חשמלי. להשתלת דפיברילטור נזקקים בעיקר מי שנמצאים בסיכון מוגבר להופעת דום לב. מדובר בראש ובראשונה במטופלים לאחר אוטם נרחב של שריר הלב (התקף לב), שבעקבותיו נגרמה פגיעה ניכרת בתפקוד הלב, או במטופלים שחוו דום לב ושרדו לאחר החייאה מוצלחת.

מי שסובלים מדופק מהיר שפיר כמו פרפור פרוזדורים, שאינו מסכן חיים, אינם זקוקים להשתלת דפיברילטור.

סוג נוסף של קוצבים (מסוג CRT) מיועד לשפר את תפקוד הלב אצל מי שסובלים מאי־ספיקת לב. הסבר: לעיתים אחד הביטויים של אי־ספיקת לב הוא שהדפנות השונות של הלב אינן מתכווצות בו־זמנית. מצב כזה מחמיר את הפגיעה הקיימת ממילא בפעולת הלב. קוצב מהסוג הזה גורם לדפנות השונות להתכווץ בו־זמנית.

מהם הרכיבים של מערכת קוצב הלב?

גוף הקוצב הוא מכשיר חשמלי קטן, שגודלו דומה לזה של שלט רחוק של מכונית, המכיל בתוכו סוללה המספיקה בדרך כלל ל־15-5 שנים.

מגוף הקוצב יוצאות אלקטרודות (leads) המגיעות אל חללי הלב. ישנם קוצבים עם אלקטרודה אחת, שהקצה שלה ממוקם בחדר (ventricle) בלבד, וישנם קוצבים עם שתי אלקטרודות, הממוקמות בפרוזדור (atrium) ובחדר.

pacemaker_with_two_leads.jpgאיור 2: קוצב לב מלאכותי עם שתי אלקטרודות. האחת ממוקמת בפרוזדור והאחרת ממוקמת בחדר

כיצד פועל הקוצב?

כאמור, הקוצב מתוכנן לשמור שהדופק לא יהיה איטי מדיי. הוא מנטר את קצב הלב בכל פעימה ופועל רק לפי הצורך - במקרה שהדופק הטבעי נמוך יותר מזה שהוגדר לקוצב. אצל אנשים שיש להם דופק איטי קבוע, הקוצב יקצב את הלב בכל פעימה; אצל אנשים שיש להם אירועים של ירידת דופק, הקוצב יקצב את הלב רק במהלך אותם האירועים.

קיימת אפשרות לתכנת את הקוצב, כך שהוא יוכל לחקות את פעולת הקוצב הטבעי: בזמן פעילות גופנית הקוצב חש את תזוזות הגוף, "מבין" שהמטופל שרוי במאמץ ובתגובה מעלה את מהירות הקיצוב כדי לספק את הדופק הנחוץ בזמן מאמץ.

כיצד קובעים מי זקוק לקוצב?

המטופל מופנה להתייעצות עם קרדיולוג שהתמחה בהפרעות בקצב הלב. לפגישה הוא מביא עימו מכתב הפניה מהרופא המפנה, תרשים אק"ג וכן תוצאות של בדיקות נוספות שנעשו.

למטופלים שסובלים מדופק איטי במיוחד (מתחת ל־50 פעימות בדקה) מומלץ להשתיל קוצב בלי קשר לתלונות. יש מטופלים שאצלם הדופק איטי במידה מתונה, אבל מלוֹּוה בחולשה ו/או בסחרחורת. במקרה כזה על הרופא להעריך אם הסיבה לתלונות היא אכן הדופק האיטי.

במקרה של אירועים פתאומיים כמו התעלפות או סחרחורת פתאומית נעשה למטופל בירור כדי להעריך אם האירועים של דופק איטי הם שגורמים לתופעות האלה. הכלים העיקריים שמשמשים לבירור הזה הם תרשים אק"ג רגיל ורישום קצב הלב במשך 24 שעות (בדיקת הולטר). לא תמיד ניתן לקבוע בוודאות אם הסיבה להתעלפות נובעת מדופק איטי, ולכן קיים סיכוי קטן שאירועי ההתעלפות יימשכו גם לאחר השתלת הקוצב.

ישנם מטופלים שנוטלים תרופות שמאיטות את קצב הלב (ממשפחת חוסמי בטא כמו קרדילוק או נורמיטן או חוסמי תעלות סידן כמו איקקור או דילטם). לעיתים, אם מפסיקים ליטול את התרופות האלה, נפתרת בעיית הדופק האיטי, ואין צורך להשתיל קוצב. במקרים של הפרעות חמורות לא מקובל להסתפק בהפסקת הנטילה של התרופות האלה.

ישנם מטופלים הסובלים מתת־פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) - מצב שעלול להתבטא, בין היתר, בדופק איטי. אם בדיקת TSH (הורמון שמפעיל את בלוטת התריס) מעלה שהמטופל אכן סובל מתת־פעילות של בלוטת התריס, הרי תיקון המצב הזה באמצעות נטילת תרופה מתאימה (אאותירוקס) עשוי למנוע את הצורך בהשתלת קוצב לב.

מהן ההכנות לקראת הניתוח?

כדי לקבוע מהי ההכנה הנדרשת על המטופל להביא לקרדיולוג מכתב הפניה מהרופא המפנה. המכתב צריך לכלול פירוט של המחלות שמהן סובל המטופל, פירוט של התרופות שהוא נוטל באופן קבוע ופירוט האלרגיות שיש לו לתרופות ולחומרים אחרים. יש להביא גם תרשים אק"ג ותוצאות של בדיקות דם (ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה).

• מרבית המטופלים אינם זקוקים להכנה מיוחדת ויכולים להסתפק בצום של כ־6 שעות לפני השתלת הקוצב.

• באופן כללי מומלץ ליטול את התרופות הקבועות ביום ההשתלה עם מעט מים, אלא אם צוין אחרת.

• אם מטופל נוטל תרופות לדילול דם (קומדין או תרופות חדשות כמו פרדקסה, קסרלטו או אליקוויס), עליו להפסיק באופן זמני את נטילתן לפני השתלת הקוצב כדי למנוע סכנת דימום. עם זאת תרופות כמו אספירין או פלביקס אינן גורמות בדרך כלל לדימום, ואין צורך להפסיק את נטילתן לפני ההשתלה.

• לעיתים נעשה שימוש בחומר ניגוד (יוד) במהלך ההשתלה, ולכן ניתנת הכנה מתאימה למטופלים הסובלים מאלרגיה ליוד או לחולים שסובלים מהפרעה בתפקוד הכליות (באופן כללי, יוד עלול לפגוע בכליות, אבל בהשתלת קוצב נעשה שימוש בכמות זעירה של יוד, כך שהסיכוי לפגיעה בכליות הוא נמוך מאוד).

בימים שלפני ההשתלה יוצרת המזכירה הרפואית קשר עם המטופל, מתאמת איתו את מועד ההשתלה ומנחה אותו כיצד להתכונן להשתלה, לפי המלצות הרופא.

מה עושים בניתוח?

מדובר בניתוח זעיר יחסית הנעשה בהרדמה מקומית (זריקה הדומה לזו שבה משתמש רופא השיניים) ולעיתים בתוספת של זריקת טשטוש (תרופות שינה ותרופות לשיכוך כאבים הניתנות בעירוי לווריד). רק לעיתים נדירות ביותר נעשית ההשתלה בהרדמה כללית.

בשלב הראשון עושה הרופא חתך קטן מתחת לעצם הבריח, שם יהיה ה"כיס" התת־עורי שבתוכו יונח הקוצב. אחר כך מוחדרות האלקטרודות לתוך וריד ראשי הממוקם בסמוך לכיס הקוצב. דרך הווריד הן מושחלות ללב, והקצה שלהן ממוקם באזור המתאים בלב. במהלך השתלת הקוצב נעזר הרופא בשיקוף רנטגן ובבדיקות חשמליות כדי לוודא תפקוד תקין של הקוצב ושל האלקטרודות.

כמה זמן נמשך הניתוח?

ניתוח להשתלת קוצב לב נמשך בדרך כלל בין שעה לשעה וחצי.

מה קורה לאחר הניתוח?

בלילה שלאחר ההשתלה נשאר המטופל להשגחה בבית־החולים. למחרת הוא משתחרר בדרך כלל.

אילו טיפולי המשך יש לעשות לאחר ההשתלה?

ביקורת ראשונית יש לעשות כשבוע לאחר ההשתלה. זו מיועדת בעיקר כדי לשלול הופעת זיהום או שטף דם.

לאחר מכן יש לעשות ביקורות תקופתיות מדי 12-6 חודשים במרפאת הקוצבים בבית החולים או במרפאה קרדיולוגית ייעודית בקהילה. הביקורות מיועדות לוודא פעילות תקינה של הקוצב ושל הסוללה. כמו כן משמשות הביקורות האלה כדי לבדוק אם היו הפרעות בקצב הלב של המטופל (הקוצב משמש גם מעין מוניטור המתעד אירועים של קצב לב חריג).

בביקורות האלה גם ניתן לבצע שינויים (באופן אלחוטי, לא פולשני) בתכנות הקוצב כדי להתאים אותו באופן אופטימלי לאורח חייו של המטופל.

נוסף על הביקורות השגרתיות פונה לעיתים המטופל למרפאת הקוצבים כדי לברר תופעות חריגות (כמו התעלפות או תחושה של דופק מהיר. במקרים כאלה ניתן לנצל את היות הקוצב גם מוניטור המתעד הפרעות בקצב הלב). סיבה נוספת לפנייה של המטופל למרפאת הקוצבים היא הרצון להתייעץ לפני ניתוח (הציוד המשמש בניתוח עלול להפריע זמנית לתפקוד הקוצב, ויש לעיתים צורך בתכנות מקדים של הקוצב לקראת הפעולה) או להתייעץ לפני בדיקות הכרוכות בשימוש בציוד חשמלי ומגנטי כמו MRI או EMG. במקרים מסוימים לא ניתן לעשות בדיקות MRI למטופל שבחזהו הושתל קוצב.

לאחר כמה שנים (בממוצע כ־10 שנים) מתרוקנת סוללת הקוצב, ויש צורך להחליפה. למעשה מחליפים לא רק את הסוללה, אלא את כל הקוצב. גם ההחלפה נעשית בניתוח, אבל בהשוואה לניתוח הראשוני, מדובר בפעולה קלה יותר, ולכן בדרך כלל משתחרר המטופל לביתו עוד באותו היום, ללא צורך באשפוז.

ומה עושים במקרה חירום?

כאשר מופיעה בעיה רפואית דחופה, הקשורה אולי בקוצב הלב, יש לפנות מיד לקבלת עזרה רפואית. במהלך ימי השבוע אפשר לפנות ישירות למרפאת הקוצבים. אם הבעיה מופיעה בשעות הערב או הלילה או במהלך סוף השבוע, יש לפנות לחדר מיון ולהתייעץ בשלב הראשון עם הקרדיולוג התורן.

מותר לי לנהוג אחרי הניתוח?

לא. יש להימנע מנהיגה למשך שבוע לפחות לאחר השתלת הקוצב. לעיתים ההגבלה ממושכת יותר ואינה נובעת ישירות מהשתלת הקוצב, אלא מהבעיה הרפואית שבגללה נזקק המטופל להשתלת הקוצב. על נהגים ברכב ציבורי או ברכב כבד קיימות לעיתים הגבלות מחמירות יותר.

מהם הסיבוכים האפשריים?

כמו בכל פעולה פולשנית גם בהשתלת קוצב לב ייתכנו סיבוכים, אם כי סיבוכים קשים הם נדירים מאוד. אלה הם הסיבוכים המיידיים שעלולים להיגרם במהלך ההשתלה:

• יצירת חור בקרום הריאה. בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק במקרים נדירים יש צורך בניקוז האוויר שמסביב לריאה.

• יצירת חור בדופן הלב. בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק במקרים נדירים יש צורך בניקוז הדם שמצטבר מסביב ללב.

סיבוכים מאוחרים עלולים להופיע במהלך הימים והשבועות לאחר הפעולה וכוללים, בין היתר:

• זיהום. זה בא לידי ביטוי בדרך כלל בהופעת אדמומיות באזור שבו הושתל הקוצב או בהפרשה מוגלתית מכיס הקוצב. לאדמומיות ולמוגלה עלולים להתלוות חום וצמרמורת. כדי להפחית למינימום את הסיכון לזיהום נוהג הרופא לחטא היטב את אזור הניתוח, והמטופל מקבל אנטיביוטיקה למניעה הן במהלך הפעולה והן לאחריה.

• שטף דם. זה בא לידי ביטוי בנפיחות של כיס הקוצב המלוּוה לעיתים בצבע סגלגל של העור באזור. מטופלים המועדים לסיבוך הזה הם בעיקר מי שנוטלים תרופות לדילול דם. בדרך כלל הבעיה חולפת מעצמה, ורק לעיתים נדירות יש צורך בניקוז הדם.

• תזוזה של האלקטרודות עלולה לקרות בעקבות תנועת מתיחה חדה של היד שסמוכה לכיס הקוצב. מדובר בהרמה גבוהה מאוד של היד, כפי שקורה, למשל, בשחיית חתירה.

יש להדגיש שהסיבוכים הם נדירים יחסית, ובדרך כלל הסיכון שבהשתלת קוצב קטן יותר בהשוואה לסיכון שבהימנעות מהשתלה. יש לזכור שבהיעדר קוצב קיים סיכון להתעלפות, לחבלה וכדומה.

איך חיים עם קוצב לב?

באופן כללי המכשיר כמעט שאינו מורגש וכמעט שאינו משפיע על אורח חייו של המטופל.

בימים הראשונים לאחר ההשתלה מומלץ על מנוחה בבית. באותם הימים ייתכן כאב מקומי שבו ניתן לטפל בתרופות לשיכוך כאבים כמו אופטלגין. בימים הראשונים לאחר ההשתלה גם יש ליטול אנטיביוטיקה בכדורים כדי למנוע זיהום. פרט לכך עצם הימצאות הקוצב אינו מצריך טיפול תרופתי קבוע - גם לא לפני טיפול שיניים.

עצם קיום הקוצב אינו מגביל ביצוע פעילות גופנית או חזרה לעבודה. יש רק להקפיד להימנע מלמתוח את הזרוע בצד בו הושתל הקוצב (בדרך כלל זרוע שמאל), מחשש למשיכת האלקטרודה ויציאתה מהמיקום התקין שלה בלב. המגבלה הזאת רלוונטית בעיקר לפעולות כמו שחייה (האסורה בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה) וכמו לבישה והסרה של בגד. רצוי גם להימנע מהרמה של משא כבד (מעל 10 ק"ג) באמצעות אותה היד. לאחר כשנה האלקטרודות נצמדות לוורידים וללב, והסיכוי לתזוזתן פוחת מאוד.

יש להימנע משימוש במכשירי חשמל שעלולים לשבש את פעילות הקוצב. מדובר בעיקר בכלי עבודה חשמליים לשימושים תעשייתיים. לעומת זאת אין שום בעיה בהפעלת מכשירי חשמל ביתיים. רצוי לא להניח טלפון סלולרי בכיס החולצה הסמוך לקוצב, ורצוי לשוחח בטלפון הסלולרי כאשר הוא מוצמד לאוזן הנגדית לקוצב. יש להימנע ממעבר דרך שערים המיועדים לגילוי מתכות, ויש להציג לקצין הביטחון תעודה המעידה על כך שהאדם נושא קוצב לב.

ד"ר אהוד קדמון הוא קרדיולוג מומחה לקוצבים ולהפרעות קצב לב במערך לקרדיולוגיה של בית החולים בילינסון, המרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל