פורסם בראשונה: 20.03.2011
עדכון אחרון: 20.03.2011
  • פרופסור רן קורנובסקי פרופ' רן קורנובסקי

השתלת מסתם אאורטלי באמצעות צנתר - מדריך

לקריאה נוחה
מהי השתלת מסתם אאורטלי, מתי ואיך עושים אותה? מהן ההכנות שיש לעשות לקראת ההשתלה? כמה זמן היא נמשכת? איך מה ארגיש בזמן ההשתלה? מתי "אחזור לעצמי"? מהם הסיבוכים האפשריים? מדריך
ניתוח להשתלת מסתם אאורטלי

מהי השתלת מסתם אאורטלי ומתי עושים אותה?

השתלת מסתם אאורטלי היא פעולה רפואית שמטרתה לשקם את פעילותו של מסתם (שסתום) אאורטלי פגום ומוצר.

המסתם האאורטלי נמצא במוצא הלב, במקום שבו הוא מתחבר לאבי העורקים (בלועזית: אאורטה, ומכאן שמו של המסתם).

במהלך השנים עלול המסתם להסתייד, וכתוצאה מכך עלולה להתפתח במוצא הלב סתימה קשה שמסכנת חיים. הטיפול המקובל הוא החלפת המסתם בניתוח לב פתוח.

היצרות המסתם האאורטלי היא לרוב מחלה של אנשים מבוגרים שסובלים ממחלות קשות נוספות, ולכן ניתוח לב פתוח להחלפת המסתם מסכן את חייהם. נוסף על כך, גם אם הניתוח עובר בהצלחה אצל אותם האנשים, הרי יכולתם להשתקם בעקבותיו היא מוגבלת וקשה למדי. בגלל הסיכונים האלה נמנעים רופאים במקרים רבים מלשלוח את מטופליהם המבוגרים לניתוח הזה - מה שפוגע קשות באיכות חייהם ואף עלול לקצר את חייהם באופן משמעותי.

טיפול בהיצרות המסתם באמצעות צנתר, ללא פתיחת בית החזה, הוא טכניקה חדשנית שעשויה - אצל החולים המתאימים - להפחית את הסיבוכים הצפויים מהניתוח, לקצר את משך ההחלמה ולהאריך את חיי המושתל.

מהן ההכנות להשתלת מסתם אאורטלי באמצעות צנתר?

ראשית יש לבדוק את ההתאמה לטיפול. מדובר בתהליך שכולל סדרה של בדיקות מקדימות ובהן: בדיקה קרדיולוגית ונוירולוגית מקיפה, בדיקת אקו לב, צנתור לב אבחוני להערכת מצב העורקים בלב ובגפיים וכן בדיקות משלימות נוספות לפי הצורך כמו CT של אבי העורקים (האאורטה) ושל הסתעפויותיו ובדיקת דופלקס של עורקי הצוואר.

צוות מקצועי - שכולל קרדיולוגים ומנתחי לב, רופאים פנימאים ורופאים גריאטרים, מומחי הרדמה ומומחים נוספים לפי הצורך - יקבע האם המטופל מתאים להשתלת מסתם אאורטלי באמצעות צנתר או שיש צורך בחלופה טיפולית אחרת.

הקרדיולוג המטפל או הרופא המצנתר יישבו עם המועמד להשתלה ועם בני משפחתו כדי להסביר להם על יתרונות הפעולה ועל הסיכונים הכרוכים בה. התהליך הזה חשוב ביותר לתיאום ציפיות מלא.

לקראת הצנתור יש לעשות סדרה של הכנות שמתחלקות לשלושה שלבים מרכזיים: תהליך הזימון, ההכנות לקראת האשפוז וההכנות לקראת הצנתור עצמו (אלה האחרונות נחלקות להכנות ערב הצנתור ולהכנות ביום הצנתור עצמו).

תהליך הזימון

• לקראת הצנתור חשוב להביא את כל החומר הרפואי הקיים, כולל סיכומי מחלה ודו"חות על טיפולי לב קודמים ועל בדיקות הדמיה שנערכו בתקופה האחרונה.

• מי שנוטלים סינטרום או קומדין (מדללי דם) צריכים לברר עם הרופא המטפל אם להמשיך לקחת את התרופה או להפסיק את נטילתה לקראת הבדיקה.

• אם ידוע לך על רגישות ליוד (או לתרופות אחרות), יש ליידע את הרופא. במסגרת ההכנה לצנתור ייתנו לך טיפול מתאים בתרופות.

• במסגרת הבדיקות המקדימות יעשו לך בדיקת אק"ג. אם חסרות בדיקות כלשהן בתיק שלך, יבקשו ממך להשלימן (למשל, בדיקות דם). כמו כן יבקשו ממך לחתום על טופס הסכמה להחלפת מסתם אאורטלי באמצעות צנתר. לאחר סיום התהליך יוחלט על המועד המדויק שבו ייעשה הצנתור - בדרך כלל למחרת, אך גם ייתכן שבאחד הימים שלאחר מכן.

ההכנות לקראת האשפוז

לקראת הצנתור יש להכין את הדברים הבאים:

• תיק קטן ובו בגדים וכלי רחצה.

• אם יש לך עדשות מגע, רצוי להחליפן במשקפיים.

• מומלץ לא להביא לאשפוז כסף מזומן, כרטיסי אשראי, שעונים ותכשיטים.

ההכנות ערב הצנתור

• גילוח ורחצה. אם הצוות הרפואי מתכנן להכניס את הצנתר דרך אחת המפשעות, הוא ינחה אותך לגלח ולרחוץ אותן לקראת הצנתור. אם התוכנית היא להכניס את הצנתר ממקום אחר - ינחו אותך בהתאם לכך.

• תכנון הצום. היות שהצנתור נעשה בעת שנמצאים בטשטוש עמוק או בהרדמה מלאה, יש להיות בצום שמונה שעות לפני כן. ברגע שיאמרו לך מהו מועד הצנתור, יתאפשר לך לדעת מתי להתחיל לצום.

• נטילת תרופות. יש לקחת את התרופות הרגילות, אלא אם נאמר לך אחרת. את נטילת התרופות סינטרום וקומדין יש להפסיק בכל מקרה לפי הוראות הקרדיולוג המטפל.

ההכנות ביום הצנתור

• רחצת בוקר.

• לבישת כותונת של בית החולים.

• הרכבת עירויי נוזלים.

• הטלת שתן לפני הכניסה לחדר הצנתורים.

הרדמה - כל מה שחשוב לדעת

צנתור להחלפת המסתם האאורטלי מחייב טשטוש עמוק או הרדמה מלאה. הן לטשטוש העמוק והן להרדמה המלאה אחראי רופא מרדים.

כאשר נעשה הצנתור ישירות דרך הלב (ליתר דיוק, דרך חוד הלב או דרך אבי העורקים), טשטוש בלבד אינו אופציה ויש צורך בהרדמה מלאה ובהנשמה מלאכותית.

 

מה קורה במהלך ההשתלה?

קיימות שתי שיטות עיקריות להשתלת מסתם אאורטלי באמצעות צנתור:

השתלה דרך עורק המפשעה
בשיטה הזאת מוחדר הצנתר לאחד מעורקי המפשעה, ומשם מוביל אותו הרופא המצנתר עד למסתם האאורטלי המסויד ומרחיב אותו באמצעות בלון. לאחר שהורחב המסתם המקורי ממקם בתוכו הרופא את המסתם המלאכותי.

היכולת להעביר את המסתם תלויה ברוחב העורקים הגדולים שדרכם "מטייל" הצנתר - ובראשו המסתם המלאכותי - עד שהוא מגיע למסתם המסויד.

באחרונה התפתחה חלופה לטיפול הזה: הצנתר מוחדר לא דרך המפשעה,  אלא דרך העורק התת־בריחי (העורק שבבית השחי, מתחת לעצם הבריח) או בגישה ישירה לתוך אבי העורקים (האאורטה). בשיטה הזאת "המסע" עד למסתם האאורטלי הפגום הרבה יותר קצר, אך יש צורך לעשות חתך כירורגי באורך של כ־5 ס"מ במקום הכניסה של הצנתר.

השתלה דרך חוד הלב
זהו למעשה ניתוח זעיר פולשני שאותו עושה במשולב צוות של מנתחי לב ושל מצנתרים (קרדיולוגים התערבותיים). בניתוח הזה נעשה חתך קטן שדרכו נחשף חוד הלב (apex). הצנתר מוחדר ישירות אל תוך החדר השמאלי, ובאמצעותו מושתל המסתם המלאכותי במקומו.

הגישה הזאת מיועדת בעיקר לחולים שכלי הדם שלהם אינם מאפשרים להעביר דרכם את הצנתר ואת הציוד הנלווה שהוא נושא. השתלת המסתם בדרך הזאת מחייבת הרדמה כללית.

עם זאת, להשתלת המסתם דרך חוד הלב יש גם יתרון בולט: היא חוסכת את הצורך להעביר את המסתם ואת הציוד הנלווה דרך כלי הדם הפריפריים ומאפשרת בכך להימנע מהסיכונים ומהסיבוכים הכרוכים במעבר דרך כלי הדם הגדולים בגוף.

אילו מסתמים ניתן להשתיל באמצעות צנתר?

ישנם שני סוגים של מסתמים אאורטליים המושתלים באמצעות צנתר: מסתם Edwards-Sapien ומסתם CoreValve.

• מסתם Edwards-Sapien בנוי משלושה עלים (שמקורם ברקמת חיה) שמורכבים על סטנט שנפתח באמצעות בלון (תמונה 1 ו־2). המסתמים האלה מיוצרים בשלושה גדלים: 23 מ"מ, 26 מ"מ ו־29 מ"מ. מסתם Edwards-Sapien מיועד להשתלה דרך עורק המפשעה או דרך חוד הלב או בגישה ישירה לאבי העורקים.

תמונה 1: מסתם Edwards-Sapien מבט מהצד

תמונה 1 מסתם.jpg

תמונה 2: מסתם Edwards-Sapien מבט מלמעלה

תמונה 2 מסתם.jpg
מסתם Medtronic-CoreValve עשוי מקרום הלב (פריקרד) של בעל חיים (חזיר), וגם הוא מיוצר בשלושה גדלים: 26 מ"מ, 29 מ"מ ו־31 מ"מ.

המסתם מוקף בתומכן שעשוי מסגסוגת של מתכות שנקראת ניטינול (תמונה 3 ו־4). מסתם CoreValve מיועד להשתלה דרך עורק המפשעה או דרך העורק התת־בריחי בבית השחי או בגישה ישירה לאבי העורקים.

למסתם מבנה ייחודי המורכב משלושה חלקים. בניגוד למסתם מסוג אדוארדס, המתרחב בעזרת בלון, למסתם CoreValve יש יכולת להתרחב באופן עצמאי במהלך ההשתלה.

תמונה 3: מסתם Medtronic-CoreValve מבט מהצד

 תמונה 3 מסתם.jpg

תמונה 4: מסתם Medtronic-CoreValve מבט מלמעלה

תמונה 4 מסתם.jpg

כמה זמן נמשכת ההשתלה?

השתלה דרך עורק המפשעה - כשעה עד שעה וחצי.

השתלה דרך העורק התת־בריחי או דרך חוד הלב - כשעה וחצי עד שעתיים.

טווח הזמנים עשוי להשתנות בהתאם לאופי המקרה ולמורכבות הפעולה.

זה יכאב?

ההשתלה לא מכאיבה מאחר שהצנתור נעשה בטשטוש עמוק או בהרדמה מלאה.

לאחר ההשתלה עלולה להיגרם אי־נוחות בגלל השכיבה הממושכת. אם האי־נוחות היא רבה, עשוי הרופא להחליט על מתן משככי כאבים.

מתי "אחזור לעצמי"?

אחרי השתלת מסתם יש להישאר בהשגחה בבית החולים במשך כמה ימים. לאחר מכן ניתן לחזור הביתה או לבית הבראה. את המועד שבו ניתן לחזור לפעילות גופנית ולעבודה סדירה קובע הצוות הרפואי המטפל בהתאם למצבו הספציפי של המטופל.

מהם הסיבוכים האפשריים של השתלת מסתם בצנתור?

השתלת מסתם באמצעות צנתר היא פעולה מורכבת שעלולה להסתבך. אלה הסיבוכים העיקריים:

דימום.

נזק ללב או לכלי הדם.

אירוע מוחי.

צורך להשתיל קוצב לב (הסיבוך הזה נפוץ יותר בעקבות השתלת CoreValve).

הפרעות בקצב הלב.

צורך דחוף בניתוח לב פתוח.

חום.

זיהום.

מוות.

נוכח האפשרות לסיבוכים האלה מומלץ לכל מי שעומדים בפני השתלת מסתם באמצעות צנתור לשוחח עם הקרדיולוג שלהם ועם המצנתר על הסיבוכים האפשריים של ההליך לעומת התועלות שניתן להפיק ממנו.

בעולם נעשו עד כה עשרות אלפי השתלות של מסתמים אאורטליים באמצעות צנתר. בישראל נעשו כבר כ־1,000 השתלות כאלה. ב־2010 הוכללה הפעולה הזאת בסל הבריאות למי שסובלים מהיצרות קשה של המסתם האאורטלי, ומצבם אינו מאפשר להם לעבור ניתוח רגיל להחלפת המסתם.

בתוך כמה זמן אוכל לחזור לפעילות מלאה?

ההחלמה מהשתלת מסתם היא תהליך הדרגתי שנמשך לרוב כמה שבועות.

פרק הזמן המדויק הנחוץ להחלמה נקבע על פי מצבו הכללי של המושתל. בכל מקרה מומלץ לפעול לפי הנחיות הצוות הרפואי המטפל בתקופת ההחלמה ולדווח לאנשי הצוות על כל בעיה חריגה.

מהם סימני האזהרה שמחייבים התייחסות רפואית?

לאחר ההשתלה יש לדווח לרופא המטפל על כל אחת מהתופעות הבאות:

מיחושים שונים.

קוצר נשימה.

דפיקות לב חריגות.

תחושת עילפון.

כאבים בבית החזה, בגב, בבטן או באזור שבו הוכנס הצנתר.

חום.

בחילות והקאות.

דימומים חריגים.

אילו טיפולי המשך צפויים לי לאחר השחרור מבית החולים?

לאחר ההשתלה יש לעבור מדי פעם בדיקות מעקב, ובעקבותיהן יקבל הצוות הרפואי החלטות בנוגע להמשך הטיפול בתרופות וימליץ כיצד לאמץ אורח חיים בריא. במסגרת המעקב השוטף יישלח הנבדק לבדיקות אקו לב כדי לעמוד על פעילות המסתם המושתל לאורך זמן.

הדרך הטובה ביותר לשמור על תוצאותיה החיוביות של השתלת המסתם לאורך זמן היא להקפיד על הוראות הרופאים המטפלים ולדווח להם על כל שינוי במצב הבריאות ועל כל תופעת לוואי חשודה.

כדי למנוע היווצרות קרישי דם על פני המסתם ממליצים למטופל ליטול לאחר ההשתלה תרופות שמפחיתות את קרישת הדם (תרופות מדללות דם). מדובר בכדור אספירין שיש ליטול פעם ביום ובתרופה נוספת בשם פלאביקס הניתנת למשך חודשים אחדים לאחר ההשתלה. לחולים שסובלים מהפרעות קצב עשוי הקרדיולוג המטפל להורות לקחת מדללי דם אחרים כמו קומדין או פרדקסה. ההחלטה תתקבל בהתאם למצבו הרפואי הכולל של המטופל.

פרופ' רן קורנובסקי הוא מנהל המכון לצנתורי לב במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית, ופרופ' בפקולטה לרפואה על שם סאקלר באוניברסיטת תל־אביב

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל