פורסם בראשונה: 24.05.2006
עדכון אחרון: 08.09.2011
  • ד"ר נועה זפרן ד"ר נועה זפרן
  • פרופ' עפר ארז פרופ' עפר ארז

הליכה לקיסרי

לקריאה נוחה
20% מהלידות נעשות בניתוח קיסרי. למי עושים קיסרי, איך עושים, מה הסיכונים של הניתוח ומה הקשר (אם בכלל) ליוליוס קיסר?

​אז איך זכה הניתוח הקיסרי לתואר מלכותי כל כך? ישנם היום שלושה הסברים עיקריים למקור השם:

• האמונה שיוליוס קיסר נולד בניתוח כזה.

• החוק הרומי, שמעריכים כי נחקק במאה השמינית, המורה לבצע ניתוח קיסרי בנשים נוטות למות בשבועות האחרונים להריון מתוך מחשבה על הצלת התינוק. Lex regia, חוקי המלך, הפכו בהמשך להיות lex caesare, חוקי הקיסר.

• המילה caesarean נגזרה בימי הביניים מהפועל הלטיני caedere – לחתוך. גם seco משמעותו בלטינית לחתוך.

עדויות אמינות ראשונות לביצוע ניתוח קיסרי בנשים חיות מופיעות באמצע המאה ה-17. אז שיעור התמותה ממנו התקרב ל-100%. המפנה חל בסוף המאה ה-19 כאשר החלו לתפור את החתך ברחם והדימום נעצר. מאז הטכניקה השתכללה עד שעוצבה סביב שנות ה-20 של המאה ה-20. מאז במהלך השנים חלה עלייה מתמדת בשיעור הניתוחים הקיסריים.

מהי שכיחות הניתוחים הקיסריים?

זהו הניתוח השכיח ביותר בעולם המערבי. בארצות הברית עלה שיעורו של הניתוח הקיסרי בצורה תלולה והגיע לכ-30 אחוז מכלל הלידות. גם בארץ נצפתה עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים עד לכ-20 אחוז מכלל הלידות.

הסיבה לעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים מורכבת. מעריכים כי היא קשורה למספר רב של גורמים: צמצום הילודה הגורם לכך שאחוז הנשים היולדות בלידה ראשונה מסך כל היולדות הוא גבוה יותר ולידה ראשונה היא גורם סיכון (שכן הסיכוי של אישה שילדה פעם לידה לדנית להגיע לניתוח קטן יותר); עלייה בגיל של היולדות לידה ראשונה; שימוש בניטור במהלך הלידה העלה את שיעור הניתוחים עקב האפשרות לאתר חשד למצוקה עוברית; המלצה ליילוד מצג עכוז בניתוח קיסרי וירידה בשיעור לידות מכשירניות (ואקום ומלקחיים); עלייה בשיעור זירוז הלידה שמעלה שיעור ניתוחים בייחוד בלידות ראשונות; עלייה בשיעור הנשים שסובלות מהשמנת יתר; עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים לדרישת האישה; הפחד מפני תביעות רפואיות (וזאת למרות העדר ההוכחה כי עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים הורידה את שיעור שיתוק המוחין).

מהן הסיבות המובילות לביצוע ניתוח קיסרי?

אפשר לחלק את הגורמים לביצוע ניתוחים קיסריים לשתי קבוצות:

סיבות אמהיות

1. ניתוח קיסרי קודם
ניתוח קודם מהווה היום את הסיבה המרכזית לניתוחים קיסריים מכמה סיבות: רצון האם בניתוח חוזר, כשל בניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי קודם, שני ניתוחים קודמים או או יותר. השילוב של סיבות אלו מהווה את ההוריה ליותר מ-50 אחוז מהניתוחים הקיסריים המבוצעים כיום.

2. חוסר התקדמות הלידה
חוסר התקמות הלידה היא גורם שכיח לניתוח קיסרי ראשוני. אם האם נותחה בשל כשלון השלב השני של הלידה, הסיכוי ללידה וגינלית בהריון הבא נמוך יותר מבאוכלוסייה הכללית.

3. כשל בהשראת/ זירוז לידה
כשל בזירוז לידה היא גם אחת הסיבות השכיחות בניתוחים ראשונים. כיום פחות ממליצים על זירוז לידה בנשים עם ניתוח קיסרי קודם.

4. שליית פתח
אם השליה חוסמת את צוואר הרחם ומונעת אפשרות של לידה לדנית יש ליילד בניתוח. מרבית הנשים עם שליית פתח יולדות לפני המועד (לפני שבוע 37), בדרך כלל בגלל דימום אימהי. ככלל ההמלצה הקיימת בספרות היא ליילד נשים אלו בשבוע 37-36.

5. היפרדות מוקדמת של השליה
היפרדות שליה שכיחה יותר בנשים עם יתר לחץ דם כרוני, רעלת הריון ובנשים מעשנות. הניתוחים בשל היפרדות שליה הם ניתוחים דחופים ולעתים יש צורך בעירוי מוצרי דם לאם ואף לעובר בשל הדמם התוך רחמי.

6. הרפס
 זיהום פעיל בתעלת הלידה – משמע פצעי הרפס בנרתיק – הינו מצב היכול לגרום להדבקת הילוד במהלך הלידה. זיהום הרפס בילוד הינו מחלה חמורה ובשל כך יש לבדוק כל אישה הידועה כסובלת מהרפס למצאות נגעים בתעלת הלידה. אם התשובה חיובית, יש ליילד אותה בניתוח קיסרי.

7. מומים מבניים ברחם
נשים עם מומים מבניים ברחם יולדות מוקדם יותר ושיעור העוברים עם מנחים ומצגים פתולוגיים גבוה יותר בנשים אלו. בעיקרון כאשר העובר במצג ראש אין מניעה ללידה לדנית גם אם האם עברה ניתוח קיסרי קודם.

8. כשלון לידה מכשירנית
במקרה של כישלון לידה מכשירנית, מועברת האם מיד לניתוח קיסרי.

סיבות עובריות:

1. מצוקה עוברית
כאשר הניטור העוברי מעיד על סימנים לכך שהעובר במצוקה או שישנו סיכוי שהמשך תהליך היילוד יסכן את העובר יעדיף הצוות הרפואי לסיים בניתוח קיסרי.

2. מצג ומנח פתולוגי
כיום ככלל מיילדים כמעט את כל העוברים הנמצאים במנח ובמצג פתולוגי בניתוח קיסרי. אם כי צריך לזכור שקיימת אופציה של ניסיון היפוך חיצוני אשר הצלחתו חוסכת את הצורך בניתוח.

3. הריון מרובה עוברים
העלייה בשיעור ההריונות מרובי העוברים בשנים האחרונות תרמה אף היא לעלייה במספר הניתוחים הקיסריים. ישנה מחלוקת בספרות המקצועית לגבי צורת היילוד המומלצת בהריונות אלו. כאשר שני התאומים במצג ראש מומלץ ליילד בלידה רגילה. כאשר העובר הראשון אינו במצג ראש, מומלץ ליילד בניתוח קיסרי מתוכנן. כאשר העובר הראשון במצג ראש והשני במצג אחר ישנו ויכוח מהי צורת הלידה המועדפת. ההמלצה לאישה תתבצע בצורה פרטנית ותיקח בחשבון גם את נסיונו של הרופא המיילד ביילוד תאום שני הנמצא במנח/מצג פתולוגי.

4. הערכת משקל גבוהה של העובר
הסיבה לביצוע ניתוחים קיסריים בעוברים גדולים היא הרצון למנוע פרע הכתפיים, כלומר היתקעות הכתפיים לאחר יציאת הראש. זהו מצב חמור המלווה בתחלואה עוברית ואימהית קשה ביותר. עד משקל של 4,000 גרם (4 ק"ג) ימליצו מרבית המיילדים על ניסיון לידה וגינלי. המלצות האיגוד האמריקאי הן שבהעדר סוכרת הריון יש להציע ניתוח קיסרי לאמהות שהערכת המשקל של עוברם היא מעל 4,500 גרם. בארץ הורד הסף ל4,000 גרם, אם כי מיילדים רבים מתיחסים לתחום שבין 4,000-4,500 גרם כתחום אפור שבו לרצון היולדת יש משמעות רבה בקביעת דרך היילוד. לא זה המקרה בנשים עם סוכרת הריון, שם עובר קו הגבול בהערכת משקל של 4,250 גרם מכיוון שהסיכון לפרע הכתפיים בעוברים אלו גבוה יותר.

5. האטה חמורה בגדילה התוך רחמית
עובר הקטן מאוד לגיל ההריון לעתים לא מסוגל לעמוד בתהליך הלידה, ואז יעדיפו הרופאים ליילדו בניתוח קיסרי.

6. שמט של חבל הטבור
שמט של חבל הטבור הוא מצב חירום מיילדותי המצריך את יילוד העובר בתוך דקות, אחרת הלחץ על חבל הטבור עלול להביא למות העובר.

מהן ההכנות לניתוח קיסרי?

1. צום
רצוי להיות בצום  של שש שעות לפני הניתוח (חובה בניתוח מתכונן ואם ניתן לדחות ניתוח עד לצום מקובל לעשות זאת).

2. סותרי חומצה
לפני הניתוח האישה מקבלת סותרי חומצה, על מנת למנוע פגיעה ריאתית למקרה שבמהלך הניתוח יופעל רפלקס הקאה עם שאיפה של תוכן קיבה לריאות.

3. עירוי נוזלים
לפני ניתוח קיסרי מרכיבים עירוי נוזלים ובודקים רמת המוגלובין בסיסי של האישה.

4. הסרת שיער
מסירים שיער באזור הבטן והפוביס (עצם החיק).

5. תרופות הרגעה
לא נהוג לתת תרופות מרגיעות לפני הניתוח אלא רק לאחר הוצאת היילוד.

איך מתבצע הניתוח?

ההרדמה: ההרדמה יכולה להיות כללית או אזורית (מאלחשת את הבטן ומטה, כשהאישה ערה). ההמלצה היא להרדמה אזורית, שפחות מסוכנת לאם ולעובר. עם זאת, אם מדובר בניתוח בהול או במקרה של זיהום או דימום משמעותי, עושים הרדמה כללית.

השלבים הראשונים: לפני תחילת הניתוח מחדירים קטטר שתן. המטרה: לרוקן את השלפוחית כדי להפחית את הסיכון לפגיעה בה וכן כדי להעריך את תפוקת השתן במהלך הניתוח כמדד לאובדן דם. בשלב הבא רוחצים את הבטן ומכסים אותה בכיסויים סטריליים כדי להפחית את הסיכון לזיהום.

החתך: החתך בבטן  יכול להיות רוחבי תחתון (קו הביקיני) או אורכי אמצעי. הבחירה הראשונה היום היא חתך רוחבי תחתון. אם קיים חתך קודם, השאיפה היא לבצע את החתך באותו המקום.

ברחם החתך המועדף והשכיח ביותר הוא החתך הרוחבי התחתון. היתרונות: קל לתפירה במהלך הניתוח, מדמם פחות, גורם לפחות הידבקויות באזור ובעל הסיכון הנמוך ביותר לקרע במהלך לידה נרתיקית בעתיד.

סוג החתך השני הוא חתך אורכי המערב את החלק השרירי של הרחם (נקרא גם חתך "קלאסי"). עיקר השימוש בו הוא בקושי בחילוץ או בניתוח דחוף לפני המועד כשהרחם קטן יותר. הסיכון לקרע של האזור הצלקתי בחתך אורכי גבוה יותר מאשר בחתך רוחבי ולכן ההמלצה היום לאחר ניתוח כזה היא ניתוח קיסרי חוזר בלידה הבאה.

חשוב לציין כי סוג החתך על הבטן אינו בהכרח תואם את החתך על הרחם.

לאחר ביצוע החתך ברחם מחלצים את הילוד. אם מדובר בחתך תחתון החילוץ מתבצע על ידי הוצאה של החלק המוביל – ראש או עכוז - תוך כדי לחץ על החלק העליון של הרחם. לאחר חילוץ הילוד מוציאים ידנית את השליה על ידי קילופה מדופן הרחם, מוודאים שאין שארית ואז סוגרים את החתך.

כמה זמן אורך ניתוח קיסרי?

אם הכל תקין: 60-30 דקות.

מה הסיכון בניתוח?

ניתוח קיסרי הינו בטוח יחסית ושיעור הסיבוכים האמהיים בעקבותיו נדיר. שיעור התמותה כתוצאה מניתוח קיסרי זעום, אך עדיין הוא פי 4-3 מאשר בלידה נרתיקית. כמה מהסיבוכים האפשריים:

1. זיהום
זהו הסיבוך השכיח ביותר בקרב נשים שעברו ניתוח קיסרי. נשים אחרי ירידת מים או לידה ממושכת נמצאות בסיכון מוגבר לזיהום. כמו כן ייתכן זיהום בפצע הניתוח עד כדי צורך בפתיחתו וניקוזו. מרבית הנשים יחלימו בקלות לאחר מתן טיפול אנטיביוטי או פתיחת הצלקת, אך חלקן יזדקקו לאשפוז ממושך תחת טיפול אנטיוביוטי.

2. פגיעה באיברי הבטן
פגיעה בשלפוחית השתן, שופכן (אורטר) או מעיים הינם סיבוכים ידועים של ניתוח קיסרי, בעיקר בניתוחים קיסריים חוזרים. מרביתם מזוהים תוך כדי הניתוח ומטופלים בהתאם.

3. דימום קשה
אובדן הדם הממוצע בניתוח קיסרי הינו כ-1,000 סמ"ק. לעתים היולדת מדממת במהלך הניתוח בצורה המסכנת את חייה וכאשר המאמצים לעצירת הדימום כושלים ישקלו המיילדים לכרות את הרחם בניסיון לשמור על חיי היולדת. סיבוך זה הוא יחסית נדיר. הוא קיים בעיקר במקרים של שליה נעוצה ברחם או קרע של הרחם.

4. פגיעה בעובר
זהו אירוע נדיר אך קיים. במהלך הפתיחה הכירורגית של הרחם או בעת חילוץ קשה של העובר מהרחם עלולה להיגרם פגיעה לעובר.

5. תסחיף
תסחיף ריאתי, בעיקר בתקופת ההחלמה מהניתוח, הוא אמנם סיבוך נדיר, אך כשהוא חמור הוא עלול לגרום למות האם.

6. סיבוכי הרדמה
בכל הרדמה יש סכנה לסיבוכים ולתופעות לוואי.

מה קורה אחרי הניתוח?

לאחר הניתוח האישה שוהה זמן מה בהתאוששות לצורך מעקב. הטיפול ביולדת לאחר הניתוח משתנה בין המחלקות אך כולל כמה עקרונות: מעקב סימנים הנועד להעריך סיכון לדימום תוך רחמי, מתן נוזלים עד שהאישה חוזרת לשתות באופן רגיל, מתן נוגדי כאב, ניידות מהירה יחסית לניתוחי בטן, הוצא קטטר שתן עם תחילת הניידות, מעקב חום וכן מעקב אחרי הפצע של הניתוח כדי להעריך סיכון לזיהום.

מתי מומלץ להיכנס שוב להריון?

לאישה שמעוניינת ללדת בלידה נרתיקית מומלץ לחכות שנה וחצי לפחות אחרי הניתוח הקיסרי כדי להפחית את הסיכון של קרע ברחם. על עוד שיקולים רפואיים למרווח בין הריונות - קרא/י כאן.

אם ילדתי בקיסרי בלידה ראשונה האם גם בלידות הבאות אצטרך ללדת בקיסרי?

כיום מאפשרים לנשים המעוניינות ללדת אחרי ניתוח קיסרי יחיד אשר בוצע בחתך רוחבי תחתון לנסות לידה לדנית. במרבית המרכזים לא מאפשרים ניסיון לידה לדנית אחרי שני ניתוחים קיסריים קודמים, מכיוון ששיעורי ההצלחה נמוכים והסיכון לניתוח קיסרי דחוף הוא גבוה.

מהם שיעורי ההצלחה בלידה לדנית אחרי ניתוח קיסרי קודם אחד?

על פי נתוני החברה הישראלית לרפואת אם עובר שיעור ניסיונות הלידה לאחר ניתוח קיסרי קודם היה 67.4 אחוז, ומהן 61.5 אחוז הצליחו ללדת לדנית. כך שסיכויי ההצלחה בלידה לדנית אחרי ניתוח קיסרי קודם הינם יחסית טובים. חשוב לציין שבמרבית המקרים ניתן להעריך סיכויים אלו כבר בתחילת ההריון. פקטורים כגיל אם מבוגר, השמנת יתר, ניתוח בשל חוסר התקדמות הלידה, עובר מעל 4,000 גרם ו/או חזרת הגורם לניתוח הקיסרי בלידה הקודמת היו קשורים בסיכוי נמוך יותר להצלחה בלידה לאחר ניתוח קיסרי קודם.

לנשים אשר עברו ניתוח קיסרי קודם יש 0.5% סיכון לקרע ברחם (בעיקר בצלקת הקודמת) במהלך הלידה. אם לא חלפה שנה וחצי מהלידה האחרונה או שהניתוח בוצע בשבועות מוקדמים בהריון - הסיכון לקרע של הרחם עולה במעט. עם זאת חשוב להסתכל על נתונים אלו בפרספקטיבה נכונה, בסך הכל 99.5 אחוז מכלל הנשים שעברו ניתוח קיסרי קודם וינסו ללדת לדנית יוכלו לעשות זאת ללא כל בעיה עם הצלקת הרחמית.

מרכיב חשוב נוסף בהחלטה ללדת לאחר ניתוח קיסרי קודם הינו גודל המשפחה המתוכנן. יולדות המתכננות ילדים רבים ראוי שישקלו בחיוב ניסיון לידה וגינלית אם זה אינו מסכן אותן ויתיעצו עם הרופא המטפל על כך, מכיוון שניתוחים חוזרים מרובים מעלים את הסיכון לסיבוכים במהלך הניתוח ולאחריו.

יש נשים שללא סיבה רפואית מעדיפות ללדת בניתוח קיסרי. האם זו החלטה נכונה?

מכיוון שניתוח קיסרי אינו ניתוח קוסמטי אלא ניתוח גדול הכרוך בפתיחת הבטן, ובהעדר הוכחה לכך שפעולה זו עדיפה על לידה רגילה - המליצה הפדרציה הבינלאומית של מיילדים וגינקולוגים שביצוע ניתוח על סמך דרישת האישה בלבד אינו מעשה אתי. לעומתם, הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה היה יותר עמום בהתיחסותו והשאיר מרחב תימרון רב יותר בידי הרופאים.

בארץ לא כל המרכזים הרפואיים מאשרים ניתוח על פי בקשת האישה. שיעור הניתוחים הקיסריים המבוצעים לבקשת האישה במרכזים הרפואיים השונים הגיע עד 7 אחוזים בשנת 2008 וירד ל-2.3 אחוזים בלבד בשנת 2009.​

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

מיוחד ללקוחות כללית מושלם

סדנאות הכנה ללידה - לחצי כאן לפרטים

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל