פורסם בראשונה: 25.09.2016
עדכון אחרון: 25.09.2016

  • פרופ' אדי וייסבוך פרופ' אדי ויסבוך

ריבוי ומיעוט מי שפיר

מי השפיר הם הנוזל העוטף את העובר ברחם, ויש להם חשיבות רבה במהלך ההריון. מה עלול לגרום לכמות גדולה או קטנה מדי של מי שפיר? מהם הסיבוכים שייתכנו עקב תופעות אלו? מהם הטיפולים האפשריים? המומחה שלנו עונה על כל השאלות
ריבוי מי שפיר ומיעוט מי שפיר

נשים רבות ישמעו במהלך ההריון את המושגים "ריבוי מי שפיר" או "מיעוט מי שפיר" - ועם האבחנה של אחת מהתופעות האלו עולה כמובן גם מפלס הלחץ. מה זה אומר? האם זה מסוכן? איך מטפלים?

מהם מי השפיר ומהי החשיבות שלהם?

מי השפיר הם הנוזל העוטף את העובר הנמצא ברחם של האם, והם עצמם עטופים בשק האמניון - השכבה הפנימית של שק השפיר. 

מי השפיר ממלאים מספר תפקידים חשובים: הם מאפשרים לעובר לנוע בחופשיות (ובכך לפתח את הריאות והמפרקים ולחזק את השרירים); הם מגינים עליו מפני פגיעות פיזיות; והם גם עוזרים לעובר לשמור על טמפרטורת גוף קבועה.

הקרומים שמקיפים את שק מי השפיר מגנים עליו מפני כניסה של מזהמים מהנרתיק ומצוואר הרחם.

מהו המקור של מי השפיר?

בחצי הראשון של ההריון - יש שתי גרסאות: לפי אחת, המקור הוא מהפלזמה האימהית (נוזל שקוף עם גוון צהבהב הזורם בכלי הדם); לפי הגרסה השנייה - המקור של המים הוא מקרום מי השפיר.

בחצי השני של ההריון - התורם המרכזי למי השפיר הוא השתן של העובר.

איך מעריכים את כמות מי השפיר?

כמות מי השפיר היא כ־50 מיליליטר בשבוע ה־12; כ־400 מיליליטר באמצע ההריון; ובין השבועות 38-36 היא מגיעה לשיא של כ־1,000 מיליליטר. לאחר מכן מתחילה כמות הנוזל לרדת בהדרגה, כך שבהריונות ממושכים היא עשויה להיות מזערית.

בעבר עלה חשד לריבוי מי שפיר כאשר הרחם נראה גדול ביחס לגיל ההריון וכאשר לא ניתן היה למשש את אברי העובר דרך הבטן. לצורך אבחון הזריקו חומר צבוע ובדקו את המיהול שלו - זוהי שיטה פולשנית שחסרונותיה ברורים. בהמשך התפתח האולטרסאונד שמאפשר את הערכת כמות מי השפיר בדרך לא פולשנית.

הכנה לבדיקת אולטרסאונד

במרבית המקרים יכול מבצע האולטרסאונד להגדיר את כמות המים כתקינה על־ידי התרשמות סובייקטיבית בלבד וללא מדידות מדויקות, אולם, כאשר הוא מתרשם שייתכן כי קיים ריבוי או מיעוט של מי שפיר, ניתן להיעזר באחת מהשיטות ה"כמותיות" הבאות: 

1. AFI (השם המלא: Amniotic fluid index)
זוהי השיטה המקובלת יותר להערכת כמות מי השפיר. בשיטה זו "מחלקים" באולטרסאונד את הבטן לארבעה רבעים, מודדים בכל רבע את עומק כיס הנוזל הגדול ומחברים את התוצאות שהתקבלו. באופן כללי, תוצאה גבוהה מ־24 סנטימטר מעידה על ריבוי מי שפיר ואילו מיעוט מי שפיר מוגדר ביחס לנורמות שנקבעו לכל שבוע בהריון. בהכללה ניתן לומר שתוצאה מתחת לכ־9 סנטימטר מעידה על מיעוט יחסי במי שפיר, ותוצאה מתחת ל־5 סנטימטר מעידה על מיעוט משמעותי.

2. MVP (השם המלא: Maximal vertical pocket)
בשיטה זו מודדים באולטרסאונד את עומק כיס מי השפיר המקסימלי. תוצאה מעל 8 סנטימטר משמעותה ריבוי מי שפיר, ועומק כיס מקסימלי קטן מ־2 סנטימטר משמעותו מיעוט מי שפיר. שיטה זו נפוצה יותר בהריונות תאומים.

ריבוי מי שפיר (Polyhydramnios)

השכיחות של תופעה זו עומדת על כ־2%-1% מההריונות. ריבוי מי שפיר נמצא קשור לעליה בשכיחות של מספר סיבוכים בזמן ההריון ולאחר הלידה, ביניהם: סוכרת הריונית, לידה מוקדמת, היפרדות שליה ומומים מולדים.

מהן הסיבות האפשריות לריבוי מי שפיר?
את ריבוי מי השפיר ניתן לחלק לשלוש רמות:

1. קלה (AFI  30-25 סנטימטר).

2. בינונית (35-30 סנטימטר).

3. קיצונית (יותר מ־35 סנטימטר).

בלפחות כמחצית מהמקרים שבהם עולה חשד לריבוי מי שפיר לא נמצא גורם משמעותי המעלה את הסיכון לאם או לעובר. ככל שריבוי המים משמעותי יותר כך גם גדל הסיכון.

הסיבה השכיחה ביותר לריבוי מי שפיר קיצוני קשורה למומים בעובר (לעיתים על רקע בעיה גנטית בסיסית) - השכיחים ביותר הם מומים במערכת העיכול, כמו שפה וחך שסועים, או מום חסימתי במערכת העיכול. גם מומים במערכת העצבים המרכזית, בשלד, בריאות ובלב עלולים לגרום לריבוי מי שפיר.

עוד גורמים שכיחים, בדרך־כלל כאשר ריבוי מי השפיר פחות חמור, הם סוכרת הריונית וסוכרת טרום־הריונית לא מאוזנת והריונות מרובי עוברים. בעד כ־40% מהמקרים ריבוי מי השפיר מוגדר כלא מוסבר טרם הלידה, ורק בכרבע מהמקרים האלו תימצא הסיבה לאחר הלידה. בהריונות עם עוברים גדולים (גם לא על רקע של סוכרת הריונית) יש שכיחות גבוהה יותר של ריבוי מי שפיר.

גורמים נדירים יותר לריבוי מי שפיר הם תסמונת ברטר (Bartter syndromeׂ) - הפרעה גנטית בסיסים הגורמת לפגם בתפקוד הכליות ולהפרשת שתן מוגברת של העובר; מחלות עצב־שריר אצל העובר כמו ניוון שרירים; וגורמים זיהומיים כמו פרוו־וירוס (Parvo-virus).

בתאומים זהים ריבוי מי שפיר יכול להיות על רקע סיבוך ייחודי להריון מסוג זה הנקרא TTTS (תסמונת עירוי בין עוברים - Twin to twin transfusion syndrome), שבו יש לעובר אחד ריבוי מי שפיר ולשני יש מיעוט.

מהם הסיבוכים שייתכנו עקב ריבוי מי שפיר?
ריבוי מי שפיר משמעותי גורם לרחם להיות גדול יחסית לגיל ההריון, מה שעלול לגרום לקשיי נשימה אצל האם, ולצירים מוקדמים או לירידת מים מוקדמת שיובילו ללידה טרם המועד.

בשל ריבוי המים העובר נע ביתר חופשיות ולכן קיים סיכוי גבוה יותר למנחים ולמצגים לא תקינים של העובר (למשל מצג עכוז או מנח רוחבי) ולחוסר התבססות של הראש בתעלת הלידה, מה שמגדיל את הסיכון בעת ירידת המים לצניחה של חבל הטבור או להיפרדות שליה. ריבוי מי שפיר יכול להיות קשור גם לעובר גדול, דבר שעלול להוביל לסיבוכים בלידה. כל אלו מעלים את השכיחות של ניתוחים קיסריים בנשים עם ריבוי מי שפיר.

בשל הרחם הגדול יחסית לגיל ההריון עולה גם הסיכון לדימום מוגבר מהרחם לאחר הלידה בעקבות חוסר התכווצות מספקת של הרחם.

מה הבירור שיומלץ בריבוי מי שפיר?
מטרת הבירור היא לנסות ולאתר גורם אפשרי לתופעה. בהתאם לחומרת ריבוי מי השפיר, סביר להניח שתישלחי לבדיקות הבאות:

1. העמסת סוכר 100 גרם לשלילת סוכרת הריונית.

2. סקירה מכוונת למערכת העיכול ולמנגנון הבליעה של עובר.

3. אקו לב עובר.

4. ייעוץ גנטי.

5. בדיקות נוספות לחיפוש גורמים נדירים יותר, ביניהן: TORCH ׁׁ(מספר בדיקות דם הבודקות חשיפה לכמה מזהמים), בדיקת נוגדנים לפרוו־וירוס לשלילת גורם זיהומי, ובדיקת סקר נוגדנים.

האם יש טיפול לריבוי מי שפיר?
תלוי בגורם. אם מדובר בריבוי מי שפיר על רקע סוכרת לא מאוזנת, איזון הסוכרת יכול להביא גם לירידה בכמות המים. לרוב אין אפשרות להשפיע על כמות המים, אולם במקרים קיצוניים שבהם הריבוי משמעותי ומקשה על היולדת לנשום, ניתן לבצע דיקור וניקוז של מי השפיר. החסרונות: ההשפעה של פעולה זו מוגבלת בזמן והמים מצטברים מחדש; הדבר כרוך בסיכון לגרימה של ירידת מים מוקדמת, היפרדות שליה או החדרת זיהום.

טיפול תרופתי באינדומתצין (תרופה לעצירת צירים הניתנת עד השבוע ה־32) גם יכול לגרום לירידה בכמות מי השפיר דרך מנגנון של הורדת תפוקת השתן של העובר. טיפול זה נפוץ בייחוד בצירים מוקדמים על רקע של ריבוי מי שפיר.

​בדיקות הריון: המדריך המלא

החל מהתקופה שלפני ההריון ועד אחרי השבוע ה־40: ריכזנו בעבורך את כל בדיקות ההריון: מתי עושים, איך עושים ואיך מפענחים את התוצאות. למדריך המלא
בדיקות הריון: המדריך המלא

מיעוט מי שפיר (Oligohydramnios)

השכיחות של מיעוט מי שפיר משתנה בהתאם להגדרה שבה משתמשים ובהתאם לגיל ההריון. ככל שמתקרבים למועד הלידה וההריון עודף כך השכיחות עולה - עד לכ־10% מהלידות.

מה הגורמים האפשריים למיעוט מי שפיר?
הדבר תלוי בגיל ההריון שבו אובחן מיעוט מי השפיר. אחת הסיבות השכיחות ביותר למיעוט מי שפיר בשלישים השני והשלישי היא ירידת מים. בהעדר עדות לירידת מים, מיעוט מי שפיר יכול להיות סימן לבעיה בסיסית אצל האם, השליה או העובר, אולם במרבית המקרים מיעוט מי השפיר נשאר לא מוסבר גם לאחר הלידה.

בין הגורמים השכיחים למיעוט מי שפיר ניתן לציין:
• בעיות עובריות - מומים בכליות ובמערכת השתן של העובר.

• בעיות שלייתיות הגורמות גם להפרעה בגדילת העובר ברחם.

• מחלות אימהיות סיסטמיות (הפוגעות ביותר ממערכת אחת בגוף) שפוגעות בתפקוד השליה, כמו: רעלת הריון, מחלות כרוניות הפוגעות בכלי הדם (למשל לופוס), סוכרת טרום־הריונית, יתר לחץ דם כרוני או התייבשות.

• הריון עודף (הריון הנמשך מעבר לשבוע ה־41) גם קשור לירידה הדרגתית בכמות מי השפיר בגלל "הזדקנות" של השליה הפוגעת בתפקודה.

• מחלק מהמחקרים עולה כי מיעוט מי שפיר לא מוסבר בשליש השלישי להריון קשור להריון בחודשי הקיץ, אולי בגלל הידרציה לא מספקת בעונה החמה.

• כפי שהוזכר בהקשר של ריבוי מי שפיר, בהריון תאומים זהים, מיעוט מי שפיר אצל אחד העוברים יכול להיות על רקע של סיבוך יחודי להריון שכזה - TTTS.

אילו סיבוכים עלולים להיגרם ממיעוט מי שפיר?
הסיבוכים תלויים בגורם למיעוט מי השפיר וברמת חומרתו. במחצית הראשונה של ההריון מיעוט מי שפיר קשור יותר לעלייה בשכיחות של מומים, הפרעות כרומוזומליות או סינדרומים אצל העובר, סיכון מוגבר להפלה או למוות של העובר בתוך הרחם. מיעוט מי שפיר בשלב מוקדם זה של ההריון קשור גם להתפתחות של מומים מולדים כמו עיוותים בגפיים, ופגיעה בהתפתחות הריאות שיכולה להוביל עד למוות של היילוד בגלל קשיי חמצון לאחר הלידה.

מיעוט מי שפיר במחצית השנייה של ההריון קשור לעלייה בסיכון ללידה מוקדמת, לסיבוכים בלידה הקשורים ללחץ על החבר הטבור, לעובר קטן או להפרעה בתפקוד השליה המעלים את השכיחות לניתוח קיסרי במקרים אלו. מיעוט מי שפיר על רקע של ירידת מים מוקדמת נדון בכתבה נפרדת.

איזה בירור יומלץ בהריון עם מיעוט מי שפיר?
אם לא מדובר במיעוט מי שפיר על רקע של ירידת מים סביר שתופני, בהתאם לממצאים, לבירור שיכול לכלול בין השאר:

1. חיפוש מחלות או מצבים אצל האם שיכולים להוביל למיעוט מי שפיר, ביניהם: יתר לחץ דם או נטילת תרופות מסוימות.

2. בדיקת אולטרסאונד מכוונת ומדוקדקת לחיפוש הפרעה בגדילת העובר, מומים אצל העובר, מומים שלייתים, הפרעות בזרימת דם בכלי דם עובריים או אימהיים.

3. בדיקות דם לחיפוש גורמים זיהומיים (TORCH).

4. אקו לב עובר.

5. ייעוץ גנטי.

6. אולטרסאונד למעקב אחר גדילת העובר.

מהו הטיפול במיעוט מי שפיר והאם ניתן להעלות את כמות מי השפיר?
כיום לא ידוע על טיפול יעיל להעלאה של כמות מי שפיר שיכול להשפיע על התוצאות המיילדותיות. יש עבודות שהראו שיפור בכמות מי השפיר על־ידי הידרציה של האם , אך אלו יעילים בעיקר במצב של מיעוט מי שפיר קל מסיבה לא מוסברת, השכיח יותר בימי הקיץ החמים.

הטיפול העיקרי במיעוט מי שפיר טמון בתכנון של המשך ההריון, תכנון המעקב הנדרש ותזמון היילוד - כל אלו תלויים בגיל ההריון ובגורם למיעוט מי השפיר. במיעוט מי שפיר משמעותי לפני גיל החיות של העובר (לפני שבועות 24-23 להריון) תועלה האפשרות של סיום ההריון עקב הסיבוכים המאוחרים האפשריים (עיוותי גפיים ובעיות בהתפתחות הריאות).

בהתאם לרמת מי השפיר והסיבה הנחשדת כגורם למיעוט יוחלט האם ייעשה מעקב במסגרת אשפוז או במסגרת אמבולטורית (ללא אשפוז). במצב של מיעוט מי שפיר קיצוני, בייחוד אם הוא מלווה בהפרעה בגדילת העובר או במחלה אימהית כמו רעלת הריון, הבחירה תהיה בדרך־כלל במסגרת אשפוז תוך מעקב צמוד אחר החיוניות של העובר. בהתאם למידת העיכוב בגדילה, זרימות הדם בכלי דם עובריים ובמצב האם, יוחלט על הצורך ביילוד. הריון שכזה יסתיים בדרך־כלל לפני המועד (37 שבועות הריון).

במיעוט מי שפיר ללא גורם ידוע ברור ניתן להמשיך בדרך־כלל במעקב עד השבועות 38-37 להריון ואז ליילד. בחלק מהמקרים, כאשר מיעוט מי השפיר אינו קיצוני, ניתן להמשיך את המעקב אף מעבר לכך.

ומה בנוגע לאופן הלידה?
כעיקרון אין מניעה מלידה רגילה במיעוט מי שפיר. כל עוד ניטור העובר תקין ואין סיבה אחרת לביצוע ניתוח קיסרי - ניתן לנסות יילוד נרתיקי.

פרופ' אדי ויסבוך הוא רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ואחראי היחידה להריון בסיכון גבוה במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

בהריון?

כללית פלטינום מעניקה לך סל הריון בשווי של עד 8,000 ש"ח

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל