פורסם בראשונה: 07.11.2010
עדכון אחרון: 20.04.2016
  • פרופ' עפר ארז פרופ' עפר ארז
  • פרופ' אדי וייסבוך פרופ' אדי ויסבוך

הפלות חוזרות: למה זה קורה ואיך מטפלים

לקריאה נוחה
רובן מתרחשות עוד לפני בדיקת ההריון, אבל הפלות רבות קורות, לצערנו, גם בשלבים מאוחרים של ההריון ולעתים יותר מפעם אחת
הפלות חוזרות

אובדן הריון הוא חוויה קשה לכל זוג, ודאי אם הוא קורה יותר מפעם אחת. לא תמיד אנחנו יודעים מהו הגורם להפלות חוזרות, אך כשהגורם ידוע אפשר לטפל בבעיה ולמנוע את ההפלה הבאה.

מהי הפלה?

כל סיום הריון עד שבוע 20, בין אם הוא ספונטני (טבעי) או יזום על ידי האישה, מוגדר הפלה. מרבית ההפלות הספונטניות מתרחשות בשליש הראשון להריון, ולרוב עד השבוע ה־10 להריון, ושכיחותן יורדת משמעותית עם התקדמות ההריון.

מהי שכיחותן של ההפלות?

הפלות מתרחשות לאורך כל שלבי ההריון, אולם ברובן הגדול, שני שלישים, הן מתרחשות לפני האבחנה הקלינית של ההריון (לפני שבוע 5). שיעור האובדן של הריונות המאובחנים קלינית הוא 12%-10%. לאחר שבוע 9-8 להריון יורד שיעור ההפלות ל־3%-2%, והוא עומד על אחוז אחד בלבד לאחר השבוע ה־16 להריון.

שיעור ההפלות עולה מ־12% מתחת לגיל 20 עד ל־26% בנשים מעל גיל 40. כאשר גיל האב נמוך מ־20 שיעור ההפלות עומד על 12% והוא מטפס ל־20% כאשר האב מבוגר מ-40. הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם הוא כ־6%, והוא עולה ל־30%-25% אצל נשים שחוו שלוש או יותר הפלות ספונטניות.

מה הגורמים להפלות?

גיל האם, גיל האב ומספר הלידות של האישה משפיעים על שיעור ההפלות. הסיבה השכיחה ביותר להפלות ספונטניות היא הפרעה כרומוזומלית במטען הגנטי של ההריון. 

מהי ההגדרה של הפלות חוזרות?

ישנו ויכוח בספרות מתי יש להגדיר את בני הזוג כסובלים מהפלות חוזרות. לפי האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה, זוג שעבר שתיים או שלוש הפלות רצופות נחשב כסובל מהפלות חוזרות. לעומתו, הקולג' הבריטי המלכותי למיילדות וגינקולוגיה הציב את הרף על שלוש הפלות ברצף (בשני המקרים ההתייחסות היא להפלות ספונטניות בלבד).

השאלה מתי להתחיל בבירור הגורם להפלות תלויה גם בגיל האם, בצורך של בני הזוג בטיפולי פוריות, ובהיסטוריה של הריונות מוצלחים בעבר. במקרים רבים כשמדובר בנשים בגיל מבוגר (מעל 35) ובזוגות העוברים טיפולי פוריות, או בזוגות ללא ילדים, יתחילו את בירור ההפלות החוזרות כבר לאחר שתי הפלות. תלוי בהגדרה (שתיים או שלוש הפלות רצופות), השכיחות של הפלות חוזרות נעה בין 5%-1%.

מהם הגורמים להפלות חוזרות?

הגורמים השכיחים להפלות חוזרות הם הפרעות כרומוזומליות בעובר ולעיתים גם בהורים, מחלות רקע של האם והפרעות מבניות ברחם. אולם בקרוב ל־50% מהמקרים לא ניתן יהיה להצביע על גורם ספציפי להפלות החוזרות.

1. הפרעות כרומוזומליות/גנטיות
60%-50% מההפלות בשליש הראשון מתרחשות עקב הפרעה כרומוזומלית בעובר. הקבוצה השכיחה ביותר הינה הטריזומיות (ישנם שלשה עותקים של אותו כרומוזום במקום שניים), כאשר השכיחות ביותר נמצאות בכרומוזומים 13,16,18,21, ו-22.

הפרעה כרומוזומלית שכיחה נוספת היא חסר בעותק של כרומוזום X  כך שבמקום 46 כרומוזומים ישנם 45 (מצב זה ידוע גם כתסמונת טרנר). ככלל, מקורן של ההפרעות הכרומוזומליות הוא בהפרעה בהתפתחות הביצית/הזרע. בכ־4%-2% מהזוגות הסובלים מהפלות חוזרות יימצא שלאחד מההורים או לשניהם ישנה הפרעה כרומוזומלית שעלולה לגרום להפלות.

2. הפרעות אנדוקריניות
הפרעות הורמונליות באם קשורות גם הן להפלות חוזרות, בכ־20%-17% מהמקרים. השכיחות שלהן גבוהה בנשים הסובלות מפעילות־יתר או תת־פעילות של בלוטת התריס (תירואיד).

קבוצה נוספת בסיכון היא של נשים הסובלות מסוכרת, בעיקר אלו שבהן המחלה אינה מאוזנת היטב.

הקבוצה השלישית של הפרעות אנדוקריניות הקשורות בהפלות חוזרות היא של נשים בעלות חסר מוחלט או יחסי בפרוגסטרון הדרוש לתמיכה בהריון המתפתח בשבועות הראשונים להריון עד  לתחילת ייצורו על ידי השליה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית לגבי קיומה של תופעה זו.

3. מחלות אוטואימוניות וגורמים אימונולוגיים
זוהי קבוצת מחלות שבהן לאם יש נוגדנים נגד עצמה. התוצאה: פגיעה באיברים רבים כפרקים, כליות ולב. פעמים רבות הפלות חוזרות יכולות להיות הסימן הקליני הראשון של המחלה. תסמונת הנוגדנים כנגד פוספוליפידים (APLA syndrome) שכיחה בקרב נשים עם הפלות חוזרות, בעיקר אלו שבשליש השני.

במסגרת הסקר לגילוי המחלה נבדקות הנשים לנוכחות נוגדנים מסוג 
Anti cardiolipin, anti beta2 glycoprotein וLupus anticoagulant. אם הבדיקה חיובית, יש לחזור עליה כעבור שישה שבועות. יש לציין שהתבחין ל־antiphospholipid antibodies יכול להיות חיובי גם בנשים בריאות, ולכן הסינדרום מוגדר כתוצאת מעבדה חיובית בחולים אשר להם גם הסתמנות קלינית כטרומבוזיס או הפלות חוזרות.

4. טרומבופיליה מולדת
טרומבופיליה הוא מושג המתאר נטייה לקרישיות־יתר ולהתפתחות טרומבוזיס בכלי הדם. ישנן טרומבופיליות הנובעות מרמה נמוכה של חלבונים נוגדי קרישה בדם: protein S, protein C antithrombin III . הרמה הנמוכה של החלבונים מובילה להפרעה באיזון מערכת הקרישה  וליצירה מוגברת של קרישי דם.

קבוצה נוספת של טרומבופיליות נובעות על רקע מוטציות בחלבוני הקרישה: Factor V Leiden, prothrombin mutation , MTHFR.

ישנו ויכוח ער בספרות כיום אם לטרומבופיליות תפקיד בגרימת הפלות חוזרות, והאם טיפול לדילול הדם בהריון מקטין את הסיכון להפלה נוספת. לעת עתה הגישה הרווחת היא שישנו קשר בין טרומבופיליות והפלות חוזרות, ובמרבית המקרים יומלץ לנשים עם הפלות חוזרות להן נמצאה קרישיות־יתר מולדת טיפול בזריקות יומיות לדילול הדם.

5. הפרעות מבניות נרכשות או מולדות בחלל הרחם
הפרעות מבניות בחלל הרחם עלולות לפגוע בהשרשת העובר ולהביא להפלה. הפרעות נרכשות יכולות להיות הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה או ניתוח להוצאת מיומה (שרירן) מקיר הרחם שבמהלכו חדרו לחלל הרחם. הפרעות מולדות בהתפתחות הרחם, המכונותMüllerian anomalies, כוללות פגם במבנה חלל הרחם ולעתים גם בצוואר הרחם עקב התפתחות לא תקינה של מערכת הרבייה באישה.

נשים עם מומים מולדים במערכת הרבייה יסבלו יותר גם מלידות מוקדמות, מנחים ומצגים פתולוגיים ומשקל לידה נמוך יותר של עוברים. רוב ההפלות עקב מומים אלו הן בשליש השני. במקרים של מחיצה ברחם, היכולה להיות מולדת או נרכשת, השרשת העובר אינה מספיק טובה ולעיתים מסתיימת בהפלה טבעית בשליש הראשון או השני.

6. אי ספיקת צוואר הרחם
בקרב נשים עם הפלות חוזרות ישנה קבוצה ייחודית אשר סובלות מהפלות חוזרות מאוחרות (בשליש השני להריון) ומגיעות לאשפוז עם פתיחה חלקית או מלאה של צוואר הרחם וקרומי שק מי השפיר בולטים לנרתיק, או עם ירידת מים וללא כל תחושת צירים או כאבי בטן בטרם האירוע. אם נשים אלו מאובחנות כסובלות מאי ספיקת צוואר הרחם, ניתן לנסות ולמנוע את הישנות ההפלה על־ידי השמת תפר צווארי מניעתי בשבועות 15-13 להריון.

7. זיהומים
הרבה סוגי מזהמים של שק מי השפיר או חלל הרחם נקשרו כגורמים להפלות והוצעו כגורמים אפשריים להפלות חוזרות. אולם כיום, אין אף גורם זיהומי שהוכח בבירור כגורם להפלות חוזרות. ולכן, אין כיום המלצה לבירור שגרתי לגורמים מזהמים בכל בירור של הפלות חוזרות.

מהו הבירור המומלץ לזוג עם הפלות חוזרות?

לזוג צעיר ללא בעיות פריון מומלץ להתחיל את הבירור לאחר שלוש הפלות, וזאת בשל הסיכוי הגבוה (כ־75%) להצליח בהריון הבא. זוג מבוגר או זוג עם בעיות פריון יוזמן להתחיל את הבירור כבר לאחר שתי הפלות רצופות. המועד המיטבי לתחילת הבירור הוא כאשר האישה אינה בהריון, בדרך כלל כשישה שבועות לאחר ההפלה האחרונה.

שתי בדיקות הסקירה המומלצות על ידי האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה הינן קריוטיפ של בני הזוג ונוכחות נוגדנים לפוספוליפידים בדם האם. במסגרת המרפאות להפלות חוזרות הבירור נרחב יותר וכולל כל סיבה אפשרית להפלות החוזרות.

הבירור מתחיל באנמנזה מפורטת וסקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית והמיילדותית של בני הזוג (חשוב להביא למפגש הראשון עם הרופא כל מסמך או בדיקה שנעשו על ידי בני הזוג בעבר). לאחר מכן תיערך בדיקה גופנית וייתכן שיילקחו תרביות מהנרתיק ומצוואר הרחם לשלילת גורם זיהומי.

בני הזוג יופנו לסדרת בדיקות וייעוצים הכוללים ייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ לשני בני הזוג, הפנייה למרפאה להמטולוגיה מיוחדת לבירור קרישיות יתר, אולטרסאונד גינקולוגי וצילום רחם, ולעיתים היסטרוסקופיה לבדיקת מבנה הרחם וצוואר הרחם.

כמו כן ייערך בירור הורמונלי שיכלול מעקב אחרי רמות הורמוני המין במהלך המחזור החודשי. במסגרת בדיקות אלו ניתן לשלב בדיקת תפקודי בלוטת התריס ורמות גלוקוז בצום לשלילת סוכרת ובדיקות לשלילת מחלות אוטואימוניות.   

ניתן להשלים את הבדיקות תוך 10-6 שבועות מתחילת הבירור.

מהו הטיפול בזוג עם הפלות חוזרות?

הפרעה בבלוטת התריס - טיפול תרופתי בהתאם לסוג ההפרעה.

סוכרת – הדרכה לאיזון הסוכרת.

אי ספיקת צוואר הרחם - תפר צווארי.

מומים רחמיים - ייעוץ פרטני בהתאם למום והאפשרות לבצע פעולה כירורגית.

טרומבופיליה - הפרין נמוך משקל (קלקסאן).

נוגדנים נגד פוספוליפידים - הפרין נמוך משקל (קלקסאן) ואספירין.

מחלה אוטואימונית - בהתאם לסוג המחלה.

הפרעה כרומוזומלית – ניתנת האפשרות לוודא כי העובר אינו לוקה בהפרעה שממנה סובלים ההורים, במסגרת תהליך המכונהPGD (Pre-implantation genetic diagnosis).

בני הזוג צריכים לעבור הפריה חוץ גופית (גם אם אינם סובלים מבעיות פריון), ואז ניתן לבדוק את העוברים לפני החזרתם לרחם - רק העוברים התקינים מוחזרים. טיפול זה לא קיים בכל מרפאות הפריון, ויש לקבל את אישור כללית לפני תחילתו.

רופאים רבים מוסיפים תמיכה של תכשירי פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית במינון מלא למשך כל ההריון.

מה קורה אם סיבת ההפלות אינה ידועה?

ישנה מחלוקת רבה בספרות הרפואית לגבי הטיפול בנשים עם הפלות חוזרות אשר הבירור שעברו לא העלה סיבה ברורה להפלות. נהוג לתת לנשים אלו תמיכה על ידי פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית למשך כל ההריון. מעבר לכך יש כאלו הממליצים להוסיף לטיפול גם הפרין נמוך משקל (קלקסאן), אבל תוספת זו שנויה מאוד במחלוקת. הטיפול בקלקסאן אינו נטול תופעות לוואי, ויש לשקול אותו בזהירות רבה.

פרופ' עפר ארז הוא אחראי יחידת הריון בסיכון גבוה, מחלקת נשים ויולדות ב' בחטיבה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מקבוצת כללית

פרופ' אדי ויסבוך הוא רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ואחראי היחידה להריון בסיכון גבוה במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

בהריון?

כללית פלטינום מעניקה לך סל הריון בשווי של עד 8,000 ש"ח

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל