• בקשות למרפאה בקשות למרפאה
  • תור ללא סיסמה תור ללא סיסמה
  • תוצאות בדיקות תוצאות בדיקות
  • חיפוש שירותים חיפוש שירותים
  • רופא און־ליין רופא און־ליין
  • תשלום חוב מהיר תשלום חוב מהיר
  • רפואה דחופה רפואה דחופה
  • כללית מושלם כללית מושלם

פורסם בראשונה: 22.05.2006
עדכון אחרון: 19.02.2008

  • ד"ר רוני לוי

הזיהום הנפוץ ביותר: CMV

נגיף הציטומגלו, המכונה בקיצור CMV, הוא המזהם המשמעותי השכיח ביותר בהריון, שפגיעתו בעובר ובילוד קשה. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם, עלולים לסבול מעיוורון, חירשות ופיגור שכלי חמורי

CMV

​נגיף הציטומגלו, המכונה בקיצור CMV, הוא המזהם המשמעותי השכיח ביותר בהריון שפגיעתו בעובר וביילוד קשה. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם עלולים לסבול מפגיעות שונות בבריאותם:
1. עיוורון.
2. חירשות.
3. פיגור שכלי חמור.

נגיף הציטומגלו (cytomegalovirus) שייך לקבוצת נגיפי השלבקת (Herpes Virus). כמו שאר הנגיפים  מהקבוצה הזאת, זיהום המופיע לראשונה אצל החולה - המכונה זיהום ראשוני - הוא המסוכן ביותר מבחינת הדבקת העובר. בזיהום ראשוני מועבר הנגיף לעובר בכ־50% מהמקרים, וכ־20% מהעוברים המודבקים יסבלו מפגיעה משמעותית. 

האם מדובר בתופעה נפוצה?

מעריכים שהשכיחות של היילודים הנגועים בנגיף נעה בין 0.3% ל־1%.

איך משפיע הזיהום על התינוק?

ניתן לזהות ולד שנפגע ברחם מהנגיף על פי המאפיינים הבאים:
1. משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה ברחם.
2. היקף ראש קטן.
3. צהבת.
4. הפרעות בתפקודי הכבד.
5. דימומים מתחת לעור.
6. פגיעה בראייה.
7. פגיעה בשמיעה.

הליקוי העיקרי בתינוקות שנדבקו בנגיף בלידתם הוא במערכת העצבים המרכזית. פגיעה כזאת יכולה לבוא לידי ביטוי בשיתוק מוחין ובפיגור שכלי בדרגות שונות. כ־50% מהילדים הנפגעים לוקים בפיגור שכלי בדרגות חומרה שונות. שיעור דומה מהילדים לוקים בפגיעות שונות בשמיעה, עד כדי חירשות מוחלטת. כ־20% מהילדים לוקים בהפרעות ראייה.

אפשר לזהות את הפגיעה בעובר בבדיקת אולטרסאונד?

לעיתים, אך לא תמיד, ניתן לגלות את הפגיעות במוח ובכבד בבדיקות אולטרסאונד של הגולגולת ושל המוח. הפגיעות באות לידי ביטוי בהסתיידויות, בהיקף ראש קטן ובהרחבה של חדרי המוח. אולם לעיתים התסמינים האלה לא מופיעים בלידה, אלא מאוחר יותר - לפעמים רק כמה חודשים אחרי הלידה.

האם יש חיסון נגד הנגיף?

לא קיים חיסון לנגיף הזה. החיסון הטבעי של הגוף נרכש רק לאחר שחולים במחלה. אבל כ־70% מהנשים מחוסנות באופן טבעי נגד CMV עם תחילת ההריון.

מה קורה ל־30% מהנשים שלא מחוסנות באופן טבעי?

הן עלולות לחלות בזיהום ראשוני במהלך הריונן. נתונים סטטיסטיים מראים ששיעור הסיכון לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההריון נע בין 0.5% ל־1%.

איך נדבקים בציטומגלו?

בדרך כלל נדבקים במחלה ילדים קטנים המבקרים בפעוטונים, בגני הילדים ובבתי הספר. בהמשך הם מדביקים את בני הבית בעקבות מגע בהפרשותיהם (דם, צואה ושתן). הנגיף יכול לעבור גם ביחסי מין. תסמיני המחלה דומים לשפעת ומאופיינים בחום ובהרגשה כללית רעה, אך לעיתים יכולה המחלה לעבור גם ללא כל תסמינים קליניים. מאחר שעל פי רוב ההדבקה בנגיף הציטומגלו היא ללא סימפטומים, קיים קושי לאבחן הדבקה ראשונית או שניונית.

איך מזהים את המחלה באישה בהריון?

האבחון הראשוני בכל אישה הרה שקיים חשד שנדבקה בנגיף הציטומגלו נעשה בבדיקת נוגדנים בדם. יש לבדוק הימצאות נוגדנים מסוג IgG ו־IgM. נוגדנים מסוג IgM מעידים בדרך כלל על מחלה קיימת, ראשונית.

הבעיה בזיהום בנגיף הזה היא שניתן למצוא נוגדנים מסוג IgM חודשים ואף שנים לאחר ההדבקה הראשונית, דבר שמקשה  על זיהוי הדבקה חדשה. נוגדנים מסוג IgG נשארים לשנים רבות, ונוכחותם יכולה להעיד על זיהום ישן, אם IgM שלילי, או על זיהום חדש, אם IgM חיובי.

בכל חשד לזיהום (הופעת IgM בדם), יש לקחת שתי דגימות דם בטווח זמן של שניים עד שלושה שבועות. אם מתגלים נוגדנים מסוג IgG לאחר שבבדיקות קודמות לא נמצאו ריכוזים של הנוגדנים האלה בדם או מתגלה עלייה מעל פי ארבעה ברמת הנוגדנים מסוג IgG במרווח של שבועיים לפחות, יש לחשוד בזיהום חדש.

במקרים שבהם הן IgM והן IgG חיוביים, קשה לעיתים לקבוע במדויק את מועד הזיהום. במקרים כאלה ניתן להיעזר בבדיקת זיקה (avidity) לנוגדני IgG. זיקה גבוהה (הערך הניתן שונה בכל מעבדה, בדרך כלל מעל 45%) מעידה לרוב על זיהום שהיה לפחות ארבעה חודשים לפני הבדיקה. עם זאת, נוכחות נוגדני IgG עם זיקה נמוכה (בדרך כלל מתחת ל־35%)   יכולה לעורר את החשד שמדובר בזיהום חדש. 

לסיכום, השכיחות הגבוהה של מקרים שבהם הערכת תוצאות הבדיקה הסרולוגית אינה חד־משמעית ממחישה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף הציטומגלו באמצעות בדיקות סרולוגיות בדם האם ההרה הוא קשה ולא מהימן דיו.

איך מאבחנים הדבקה עוברית?

שיעור ההדבקה של העובר בזיהום ראשוני הוא כ־40% וכ־4%-2% בזיהום שניוני. כדי להוכיח הדבקה עוברית יש לעשות בדיקת מי שפיר. ללא קשר למועד הוכחת הזיהום של האם, יש לעשות את בדיקת מי השפיר לאחר השבוע ה־21 להריון וכעבור שישה עד שבעה שבועות ממועד ההדבקה המשוער. זיהוי הנגיף במי שפיר נעשה על ידי בדיקת PCR לדנ"א של הנגיף ובאמצעות תרבית נגיפית.

מה עושים אם העובר נדבק בנגיף?

אם בבדיקות המעבדה של מי השפיר יש עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש ליידע את ההורים בנוגע לסיכון לבריאותו. צפויה להם התלבטות לא קלה, כיוון  שגם אם הוכחה הדבקה, רק כ־20% מהעוברים ייפגעו, אולם לא ניתן לדעת במהלך ההריון מי מהעוברים ייפגע. מובן שהבעיה הופכת להיות קשה יותר כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השלישי להריון. כפי שצוין בתחילת הכתבה, בדיקות אולטרסאונד יזהו פגיעה עוברית רק בחלק מהמקרים. על ההורים לשקול נוכח המידע שקיבלו - בעיקר בנוגע לזיהום במחצית הראשונה להריון - אם יש מקום  להפסקת הריון.

ואם ההורים מחליטים לקחת סיכון ולהמשיך בהריון?

אם ההורים מחליטים על המשך ההריון, יש ליידע את הרופא המטפל על יילוד החשוד שנדבק בנגיף הציטומגלו. נוסף על כך יש להמליץ על בדיקת שתן לזיהוי הנגיף בתוך שבועיים מהלידה ועל מעקב התפתחותי נוירולוגי, כולל בדיקות שמיעה וראייה.

במהלך ההריון יש לעשות בדיקות אולטרסאונד לצורך מעקב כדי לגלות מומים אנטומיים, מוקדי הסתיידויות (בעיקר במוח)  ולעקוב אחר גדילת העובר.

אם בבדיקות מי שפיר אין עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש להמליץ על המשך ההריון בליווי מעקב מכוון באולטרסאונד. יש להבהיר לבני הזוג כי בדיקה שלילית בנוגע לזיהום בנגיף אינה שוללת באופן  מוחלט הדבקה של העובר, שכן עשוי להיות מצב של בדיקה שלילית כוזבת או בדיקה חיובית כוזבת.

בדיקה שלילית מעמידה את העובר בסיכון נמוך מאוד להיפגע מהנגיף, ולכן אין הצדקה רפואית להפסקת הריון. יעם זאת רצוי להמשיך במעקב אחר התפתחות העובר בבדיקת אולטרסאונד. 

האם יש לעשות בדיקת סקר לציטומגלו בכל אוכלוסיית הנשים ההרות?

במערכת הרפואית חלוקות הדעות בנוגע לשאלה אם יש לעשות לכל הנשים ההרות בדיקות דם לגילוי נוגדנים ל־CMV. משרד הבריאות אינו ממליץ על בדיקות סקר כאלה לכל הנשים, אולם רופאים רבים מציעים לשלב בדיקה כזאת במסגרת הבדיקות שנעשות באופן שגרתי במהלך המעקב אחר ההריון.

מומלץ ביותר לעשות את הבדיקות האלה בתחילת ההריון ואף לפני כן ובכל מקרה של תסמיני מחלת חום במהלך ההריון. תוצאות בדיקת הדם  מאפשרת לקבוע את המצב החיסוני של האשה ההרה. אצל נשים שלא נמצאו נוגדנים בדמן יש לחזור על הבדיקה במהלך ההריון. במקרים של חשד לזיהום על ידי ציטומגלו רצוי להתייעץ עם רופאים ועם מרפאות ייחודיות הבקיאים בנושא של זיהום תוך־רחמי בנגיף ה־CMV ולקבל החלטות רק לאחר שיקול דעת מעמיק.

ד"ר רוני לוי הוא מנהל מיון יולדות וחדרי הלידה במרכז הרפואי קפלן מקבוצת כללית