פורסם בראשונה: 22.05.2006
עדכון אחרון: 02.07.2015

  • ד"ר רוני לוי
  • אדי ויסבוך פרופ' אדי ויסבוך
​​​

הזיהום הנפוץ ביותר בהריון: CMV

וירוס ציטומגלו, הידוע יותר בשם CMV, עלול לגרום לבעיות בריאותיות קשות לתינוקות שנדבקו בו ברחם. אילו אימהות הרות מחוסנות, איך נדבקים ואיך אפשר להקטין את הסיכון, איך מגלים הדבקה, ומה אם ההורים מחליטים לקחת סיכון ולהמשיך בהריון? המדריך המלא

CMV
בקיצור

1. תינוקות שנולדו לאחר שנדבקו בנגיף ברחם עלולים לסבול מפגיעות בריאותיות שונות, ובין השאר מבעיות קשות כמו עיוורון, חירשות ופיגור שכלי עמוק.

2. אין חיסון נגד CMV. החיסון הטבעי של הגוף נרכש רק לאחר שחולים במחלה. בישראל מרבית הנשים בגיל הפיריון (כ־80%) נחשפו לנגיף ה־CMV בעבר, והן "מחוסנות".

3. כדי להקטין את הסיכון להדבקה במהלך ההריון מומלץ להקפיד על הגיינה ורחיצת ידיים במגע עם תינוקות וילדים, ובייחוד אלו מתחת לגיל 6 והנמצאים במעונות יום וגני ילדים

​נגיף הציטומגלו (cytomegalovirus), המכונה בקיצור CMV, הוא הזיהום המשמעותי השכיח ביותר בהריון, ופגיעתו בעובר עלולה להיות קשה ואף לגרום לתמותה. תינוקות שנדבקו בנגיף ברחם עלולים לסבול מפגיעות בריאותיות שונות, ובין השאר מבעיות קשות כמו עיוורון, חירשות ופיגור שכלי עמוק.

ציטומגלו שייך לקבוצת נגיפי השלבקת (Herpes Virus). כמו בשאר הנגיפים מהקבוצה הזאת, זיהום המופיע לראשונה אצל החולה (זיהום ראשוני) הוא המסוכן ביותר מבחינת הדבקת העובר. בזיהום ראשוני של האם ההרה מועבר הנגיף לעובר כ־40% מהמקרים, וכ־20% מהעוברים המודבקים יסבלו מפגיעה משמעותית. 

האם מדובר בתופעה נפוצה?

מעריכים שהשכיחות של היילודים הנגועים בנגיף נעה בין 0.3% ל־1%.

איך משפיע הזיהום על התינוק?

ניתן לזהות ולד שנפגע ברחם מהנגיף על פי המאפיינים הבאים:
1. משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה ברחם.
2. היקף ראש קטן.
3. צהבת.
4. הפרעות בתפקודי הכבד.
5. הגדלת כבד וטחול.
6. דימומים מתחת לעור.
7. פגיעה בראייה.
8. פגיעה בשמיעה.

הליקוי העיקרי בתינוקות שנדבקו בנגיף בלידתם הוא במערכת העצבים המרכזית. פגיעה כזאת יכולה לבוא לידי ביטוי בשיתוק מוחין ובפיגור שכלי בדרגות שונות.

כ־50% מהילדים הנפגעים לוקים בפיגור שכלי בדרגות חומרה שונות. שיעור דומה מהילדים לוקים בפגיעות שונות בשמיעה, עד כדי חירשות מוחלטת. כ־20% מהילדים לוקים בהפרעות ראייה.

​כל מה שאישה בהריון צריכה באפליקציה אחת!

"40 שבועות - אפליקציית ההריון האישית שלך בכללית" זמינה להורדה מכל מכשיר סלולרי. זהירות, זה ממכר!

להורדת האפליקציה חינם ב-iTunes

להורדת האפליקציה חינם ב-Google Play

 

אפשר לזהות את הפגיעה בעובר בבדיקת אולטרסאונד?

לעיתים, אך לא תמיד, ניתן לגלות את הפגיעות במוח ובכבד בבדיקות אולטרסאונד של הגולגולת ושל המוח. הפגיעות באות לידי ביטוי בהסתיידויות, בהיקף ראש קטן ובהרחבה של חדרי המוח. אולם לעיתים התסמינים האלה לא מופיעים בלידה, אלא רק כמה חודשים לאחריה.

האם יש חיסון נגד הנגיף?

לא. החיסון הטבעי של הגוף נרכש רק לאחר שחולים במחלה. בישראל מרבית הנשים בגיל הפיריון (כ־80%) נחשפו לנגיף ה־CMV בעבר, כלומר יש בדם שלהן נוגדנים מסוג IGG כנגד הווירוס בעבר והן "מחוסנות".

מה קורה ל־30%-20% מהנשים שלא מחוסנות באופן טבעי?

נשים שלא נדבקו בעבר בנגיף עלולות לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההריון. נתונים סטטיסטיים מראים ששיעור הסיכון לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההריון נע בין 1% ל-4%.

איך נדבקים בציטומגלו?

בדרך כלל נדבקים במחלה ילדים קטנים המבקרים בפעוטונים, בגני הילדים ובבתי הספר. בהמשך הם מדביקים את בני הבית בעקבות מגע בהפרשותיהם (דם, צואה ושתן). הנגיף יכול לעבור גם ביחסי מין.

תסמיני המחלה דומים לשפעת ומאופיינים בחום ובהרגשה כללית רעה, אך לעיתים יכולה המחלה לעבור גם ללא כל תסמינים קליניים. מאחר שעל־פי רוב ההדבקה בנגיף הציטומגלו היא ללא סימפטומים, קיים קושי לאבחן הדבקה ראשונית או שניונית.

איך מזהים את המחלה באישה בהריון?

האבחון הראשוני בכל אישה הרה שקיים חשד שנדבקה בנגיף הציטומגלו נעשה בבדיקת נוגדנים בדם. יש לבדוק הימצאות נוגדנים מסוג IgG ו־IgM. נוגדנים מסוג IgM מעידים בדרך־כלל על מחלה קיימת, ראשונית.

הבעיה בזיהום בנגיף הזה היא שניתן למצוא נוגדנים מסוג IgM חודשים ואף שנים לאחר ההדבקה הראשונית, דבר שמקשה על זיהוי הדבקה חדשה. נוגדנים מסוג IgG נשארים לשנים רבות, ונוכחותם יכולה להעיד על זיהום ישן, אם IgM שלילי, או על זיהום חדש, אם IgM חיובי.

בכל חשד לזיהום (הופעת IgM בדם), יש לקחת שתי דגימות דם בטווח זמן של שניים עד שלושה שבועות. אם מתגלים נוגדנים מסוג IgG לאחר שבבדיקות קודמות לא נמצאו ריכוזים של הנוגדנים האלה בדם או מתגלה עלייה מעל פי ארבעה ברמת הנוגדנים מסוג IgG במרווח של שבועיים לפחות, יש לחשוד בזיהום חדש.

במקרים שבהם הן IgM והן IgG חיוביים, קשה לעיתים לקבוע במדויק את מועד הזיהום. במקרים כאלה ניתן להיעזר בבדיקת זיקה (avidity) לנוגדני IgG. זיקה גבוהה (הערך הניתן שונה בכל מעבדה, בדרך־כלל מעל 45%) מעידה לרוב על זיהום שהיה לפחות ארבעה חודשים לפני הבדיקה. עם זאת, נוכחות נוגדני IgG עם זיקה נמוכה (בדרך־כלל מתחת ל־35%) יכולה לעורר את החשד שמדובר בזיהום חדש. 

השכיחות הגבוהה של מקרים שבהם הערכת תוצאות הבדיקה הסרולוגית (בדיקה שמטרתה לקבוע האם התרחשה הדבקה בגורם מחלה מסוים וכן את שלב ההדבקה) היא לא חד־משמעית, ממחישה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף הציטומגלו באמצעות בדיקות סרולוגיות בדם האם ההרה הוא קשה ולא אמין מספיק.

 

 

איזה מזון אסור לאכול בהריון?איזה מזון אסור לאכול בהריון?http://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/pregnant_dangerous_food.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/pregnant_dangerous_food.aspx
חודשי הריוןחודשי הריוןhttp://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/pregnancy_months.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/pregnancy_months.aspx
העמסת סוכר: מתוק שבא לבכותהעמסת סוכר: מתוק שבא לבכותhttp://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/sugar_loading_test.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/pregnancy_and_birth/pregnacy/Pages/sugar_loading_test.aspx

איך מאבחנים הדבקה עוברית?

שיעור ההדבקה של העובר בזיהום ראשוני הוא כ־40% וכ־4%-2% בזיהום שניוני. כדי להוכיח הדבקה עוברית יש לעשות בדיקת מי שפיר.

ללא קשר למועד הוכחת הזיהום של האם, יש לעשות את בדיקת מי השפיר לאחר השבוע ה־21 להריון ושישה שבועות לפחות לאחר מועד ההדבקה המשוער. 

מה עושים אם העובר נדבק בנגיף?

אם בבדיקות המעבדה של מי השפיר יש עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש ליידע את ההורים בנוגע לסיכון לבריאותו. צפויה להם התלבטות קשה, כיוון שגם אם הוכחה הדבקה, רק כ־20% מהעוברים ייפגעו, אולם לא ניתן לדעת במהלך ההריון מי מהעוברים ייפגע.

מובן שהבעיה הופכת להיות קשה יותר כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השלישי להריון. עם זאת, ברוב המכריע של המקרים פגיעה עוברית קשה לאחר הדבקה בשליש השלישי היא נדירה. 

כפי שצוין בתחילת הכתבה, בדיקות אולטרסאונד יזהו פגיעה עוברית רק בחלק מהמקרים. על ההורים לשקול נוכח המידע שקיבלו - בעיקר בנוגע לזיהום במחצית הראשונה להריון - אם יש מקום להפסקת הריון.

ואם ההורים מחליטים לקחת סיכון ולהמשיך בהריון?

אם ההורים מחליטים על המשך ההריון, יש ליידע את הרופא המטפל על יילוד החשוד שנדבק בנגיף הציטומגלו. בנוסף יש להמליץ על בדיקת שתן לזיהוי הנגיף בתוך שבועיים מהלידה ועל מעקב התפתחותי נוירולוגי, כולל בדיקות שמיעה וראייה.

על־מנת להעריך ולזהות פגיעות אפשריות בעובר כתוצאה מהדבקה בווירוס, יש לבצע במהלך ההריון בדיקות אולטרסאונד מכוונות לצורך גילוי מומים אנטומיים, מוקדי הסתיידות (בעיקר במוח ובכבד) ולעקוב אחר גדילת העובר. כמו כן ניתן לבצע גם בדיקת MRI מוח לעובר כאשר מועלה חשד לבעיה בבדיקת האולטרסאונד. ככלל, במצית הראשונה של ההריון נדיר למצוא באולטרסאונד סימנים לפגיעה בעובר מווירוס CMV. 

אם בבדיקות מי שפיר אין עדות להדבקת העובר בנגיף הציטומגלו, יש להמליץ על המשך ההריון בליווי מעקב מכוון באולטרסאונד. יש להבהיר לבני הזוג כי בדיקה שלילית בנוגע לזיהום בנגיף לא שוללת באופן  מוחלט הדבקה של העובר, שכן עשוי להיות מצב של בדיקה שלילית כוזבת או בדיקה חיובית כוזבת.

בדיקה שלילית מעמידה את העובר בסיכון נמוך מאוד להיפגע מהנגיף, ולכן אין הצדקה רפואית להפסקת הריון. עם זאת רצוי להמשיך במעקב אחר התפתחות העובר בבדיקת אולטרסאונד. 

האם קיים טיפול המקטין את הסיכון לנזק ליילוד לאחר הדבקת העובר ב־CMV?

נעשים נסיונות של טיפול במהלך ההריון בהיפראימונו־גלובולינים (חלבונים המשמשים כנוגדנים שמטרתם לנטרל את הווירוס) ספציפיים ל-CMV או תרופות אנטי־ויראליות במהלך ההריון או ליילוד החולה, אולם טיפולים אלו הינם עדיין במסגרת מחקר. 

האם יש לעשות בדיקת סקר לציטומגלו בכל אוכלוסיית הנשים ההרות?

במערכת הרפואית חלוקות הדעות בנוגע לשאלה אם יש לעשות לכל הנשים ההרות בדיקות דם לגילוי נוגדנים ל־CMV.

לפי הנחיות משרד הבריאות אין לבצע בדיקות סקר שגרתיות לאיתור זיהום ב-CMV בנשים הרות, אולם רופאים רבים מציעים לשלב בדיקה כזאת במסגרת הבדיקות שנעשות באופן שגרתי במהלך המעקב אחר ההריון או במסגרת הבדיקות הטרום־הריוניות.

אם כבר מבצעים בדיקות סקר ל־CMV, מומלץ ביותר לעשות אותן  בתחילת ההריון ואף לפני כן (משרד הבריאות ממליץ להימנע מבדיקת סקר ראשונה שכזו לאחר השליש הראשון להריון, וזאת בשל הקושי שבפענוח תוצאות הסקר בשלב הזה של ההריון).

תוצאת בדיקת הדם מאפשרת לקבוע את המצב החיסוני של האשה ההרה. אצל נשים שלא נמצאו נוגדנים מסוג IGG בדם יש לחזור על הבדיקה במהלך ההריון ולאחר מחלת חום בזמן ההריון. במקרים של חשד לזיהום על ידי ציטומגלו רצוי להתייעץ עם רופאים ועם מרפאות ייחודיות הבקיאים בנושא של זיהום תוך־רחמי בנגיף ה־CMV, ולקבל החלטות רק לאחר שיקול דעת מעמיק.

חשוב! איך להמנע מהדבקה במהלך ההריון במידה ובבדיקת סקר נמצאת לא מחוסנת לוירוס ה-CMV?

מאחר שעדיין אין חיסון יעיל כנגד הווירוס, חשוב לדאוג להקטנת הסיכון להדבקה במהלך ההריון.

לשם כך, מומלץ להקפיד על הגיינה ורחיצת ידיים במגע עם תינוקות וילדים, ובייחוד אלו מתחת לגיל 6 והנמצאים במעונות יום וגני ילדים. כמו כן, במידה ובן זוגך חולה במחלת ראשונית ב־CMV, יש להיזהר במגע מיני כי הווירוס מופרש בנוזלי הזרע תקופה ארוכה.

נדבקתי ב־CMV, כמה זמן עלי לחכות עד ההריון הבא?

כעקרון, ההמלצה הינה להמנע מהריון בחצי שנה שלאחר ההדבקה, אולם הבסיס המדעי להמלצה זו מוגבל.

ד"ר רוני לוי הוא מנהל מיון יולדות וחדרי הלידה במרכז הרפואי קפלן מקבוצת כללית 

פרופ' אדי ויסבוך הוא רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ואחראי היחידה להריון בסיכון גבוה במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית