פורסם בראשונה: 09.09.2009
עדכון אחרון: 21.09.2009
  • ד"ר דניאל דליות ד"ר דניאל דליות

של מי החיים האלה לעזאזל?

לקריאה נוחה
האם חולי אלצהיימר בשלב מתקדם של המחלה סובלים או שהכאב הוא רק של בני המשפחה? האם צריך להיאבק על חייו של חולה שיטיון? איזה טיפול צריך לתת בשלב הסופני של הדמנציה?
דמנציה מתקדמת

​​עם העלייה בגיל, עולה לצערנו הסיכוי ללקות בשיטיון על סוגיו השונים, כולל מחלת אלצהיימר. אין עדיין ריפוי לשיטיון (דמנציה), יש טיפול שעוזר במידה מסוימת, אך עם כל הטיפול והתמיכה הרבה, המחלה מתקדמת והמטופל מגיע לשלב של ריתוק.
חולים רבים שמגיעים לשלב המתקדם של המחלה, מועברים לבתי אבות כיוון שלא ניתן לטפל בהם בביתם. יש חולים דמנטים שסובלים מבעיות כמו פצעי לחץ - ואז הם מועברים ליחידות מיוחדות לצורך סיעוד מורכב.

האם בשלב זה מדובר במחלה סופנית?

בשלב הריתוק המתקדם, מתחילות הפרעות אכילה ובליעה. בנוסף, מופיעים זיהומים שונים, שמיוצגים על ידי עליות חום. כשמגיע השלב הזה, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה, כי תוחלת החיים היא נמוכה ביותר וכי המוות יגיע בתוך חודשים ספורים.בשלב זה, מדובר למעשה במחלה סופנית: תוחלת החיים קצרה מאוד, אין אפשרות להשפיע על מהלך המחלה וטיפולים שונים אינם מעניקים כל איכות לחיים. שיטיון מתקדם קשור בתוחלת חיים דומה למצבים של סוף חיים כמו סוגי סרטן מפושטים ואי־ספיקת לב קיצונית.

האם קדושת החיים איננה מעל הכל?

בעוד שבחולה סרטן סופני לא יעלה בדרך כלל על הדעת לבצע החייאה, לא נדירים הם המקרים בהם מבוצעת החייאה בחולה עם שיטיון, שלצערנו מצוי בשלב של ריתוק מתקדם. חולה שהונשם במצב זה, קשה מאוד לגמול אותו מהצינור שהוחדר לקנה הנשימה - ואז יש לבצע פיום קנה (Tracheostomy). וכך יש לנו חולה עם חור בקנה שבנוסף למצבו העגום ממילא, עובר כל מספר שעות ניקוז של הפרשות מדרכי הנשימה. עם כל הרגישות הראויה והגבוהה לקדושת החיים, בעיקר במדינה שרבים מתושביה נושאים מטען זיכרונות כבד של השואה ושל המתת חסרי ישע על ידי הנאצים, מותר לטעון כי איכות חיי הסובלים משיטיון בשלב מתקדם, היא רעה מאוד ומעטים האנשים שיסכימו לחיים כאלה בעודם במלוא צלילותם.

ולמרות זאת בבוא הרגע של חום גבוה, אנו מתחילים בבדיקות, לוקחים תרביות דם ושתן, שולחים לצילום חזה, מתחילים באנטיביוטיקה - בתחילה פשוטה ואחר כך מסובכת יותר. בנושא תזונה אין כלל שאלה: כמעט כל הדמנטים עם הפרעת אכילה מועברים להזנה דרך זונדה או דרך צינור שמוחדר ישירות לקיבה. ההתערבויות הללו אולי מאריכות מעט את החיים, אך לא תורמות במאום לאיכות החיים.

האם אפשר להנחות את הרופא מתי לעצור את הטיפול?

בישראל, נושא ה"הוראות המקדימות" עדיין בחיתוליו, והוראה של אדם צלול לא לבצע פעולות רפואיות, כשיסבול חלילה משיטיון, נמצאת בתחום אפור מאוד. מינוי בא־כוח בעוד האדם צלול, אינו מבטיח סיום חיים בשלווה ללא טיפולים מיותרים.
בארצות הברית הנושא מעוגן היטב בחוק. יש אחוז מסוים (לא מאוד גבוה) של אנשים שכותבים הוראות מקדימות, בהן הם מציינים כי אסור יהיה לבצע בהם פעולות שונות, כשיהיו חלילה במצב של שיטיון. למשל: החייאה לאחר דום לב, או החדרת צינור הזנה לקיבתם, אם יסרבו לאכול.

זו המתת חסד?

לא מדובר בשום אופן בהמתת חסד, כי אם בהימנעות מטיפול חסר תוחלת בחולה סופני וחסר ישע. מחקר חשוב בנושא זה נערך בארצות הברית ותואר במאמר שהתפרסם ב־New England Journal of Medicine ב־15 באוקטובר 2009.

• החוקרים עקבו במשך 18חודשים אחר 323 חוסים ב־22 בתי אבות סיעודיים. כל החולים סבלו משיטיון בשלב מתקדם. מדובר במטופלים שעד לתחילת המחקר שהו במשך שלוש שנים בממוצע בבית האבות ושסבלו משיטיון בממוצע במשך שש שנים.

• יותר ממחצית החוסים שנבדקו מתו תוך כדי המחקר. חציון ההישרדות היה 478 ימים (כלומר 50 אחוזים מתו תוך 478 ימים), 25 אחוזים מתו תוך חצי שנה. 40 אחוזים סבלו לפחות פעם אחת מדלקת ריאות, 50 אחוזים סבלו לפחות פעם אחת מחום. אחוזי דלקת ריאות, חום, הפרעת אכילה, אירועים מלחיצים כמו קוצר נשימה, כאב, פצעי לחץ, אי שקט ואספירציה היו גבוהים יותר בשלושת החודשים האחרונים לפני המוות.

• חלק לא מבוטל מהמטופלים עברו התערבויות כמו טיפול באינפוזיה, אשפוז במחלקה פנימית, כאשר סיבת האשפוז הגבוהה ביותר הייתה דלקת ריאות ולאחריה ביקור בחדר מיון והכנסת זונדה.

• רק כ־20 אחוזים מהמטופלים הועברו לטיפול בהוספיס, שבארצות הברית מיועד גם לחולי שיטיון במצב סופני ולא רק לחולי סרטן במצב סופני.

• באשר לקרובים - בעוד ש־96 אחוזים הצהירו כי הנוחות, השלווה וחוסר הסבל הם הדברים החשובים ביותר, רק 20 אחוזים הבינו כי תוחלת החיים של יקירם היא נמוכה מאוד. רק 18 אחוזים קיבלו מידע גריאטרי הולם. התברר כי חוסים עם קרובים מביני עניין, היו חשופים פחות לטיפולים לכאורה מיותרים.

מה היתה מסקנת החוקרים?

המחשבה ששיטיון הוא מחלה סופנית, נתמכת בממצאים שמראים כי רוב מקרי המוות לא הוחשו על ידי אירועים קשים חריפים, מחלות סופניות אחרות, או התלקחות של אי ספיקת לב.

מחקר זה מחזק את התפישה ששיטיון הוא מחלה סופנית ומגדיל את הידע על המהלך הקליני שמאפיין את השלב הסופי. המחקר הראה, שהבנת התחזית ומהלך המחלה מצד המטפלים מצמצמת את הסיכון לטיפולים מיותרים בסוף החיים. המחקר מדגיש גם את הצורך לשפר את איכות הטיפול הפליאטיבי בבתי אבות כדי לצמצם את הסבל של חולי דמנציה גוססים ומחזק את הרושם שחולי דמנציה סופנים זקוקים להוספיס.

האם השיטיון עצמו הוא סיבת המוות?

על אף שידוע שזיהומים והפרעות אכילה מאפיינים שיטיון מתקדם, מעטים המחקרים שעקבו אחרי מטופלים לאורך זמן בנושא. גם מחקרים מעטים קודמים הראו כי זיהומים והפרעות אכילה הן חלק ממהלך השיטיון המתקדם. התחזית הייתה גרועה אחרי סיבוכים אלה. ממצאים אלה יכולים להיות בשימוש כדי לידע משפחות ומטפלים, שזיהומים והפרעות אכילה הם חלק מהמחלה וכי ההיארעות שלהם מציינת לרוב כי סוף החיים קרב. משפחות ומטפלים צריכים להבין, שהשיטיון הוא סיבת המוות (למרות שלכאורה הזיהום מחיש את המוות).

האם הדמנטי סובל, או שעיקר הסבל הוא של משפחתו?

חולים בדמנציה סובלים ממחלתם. בשיטיון מתקדם יש עלייה באירועי לחץ וסבל ככל שהמוות מתקרב, ממש כמו בסרטן סופני. יתרה מכך: חולי שיטיון שגוססים, מקבלים טיפולים כמו הכנסת זונדה או מועברים לבית חולים כללי לאשפוז עקב דלקת ריאות. מדובר בטיפולים עם תועלת מוגבלת, ואשר אינם עולים בקנה אחד עם טיפול תומך.

חשוב אם כן להבין את מהלך השיטיון המתקדם. חשוב להבין כי מדובר במחלה סופנית, בדומה למחלות אחרות. חשוב להבין כי יש סימנים שמבשרים את בוא המוות, וכי טיפול נמרץ בסימנים אלה אינו מרפא, ולעתים אף גורם לסבל מיותר. ידיעה שכזו תקל מאוד על קבלת החלטות ועל טיפול.

חשוב להבין שדלקת ריאות ואירוע של חום בשלבים האלה, הם בעצם חלק ממחלת השיטיון ואין להתייחס אליהם בשלב מתקדם זה כאל סיבוך נפרד שאם נטפל בו נשנה את המהלך.

זוהי תפישה נועזת ואולי מקוממת וברור שקשה להטמיע תפישה זו. אנו אומרים בעצם כי המטופל הוא בשלב של סוף החיים, וכי לעתים אנו עושים דברים שאינם לטובתו. אנו עושים דברים למען מצפוננו ולמען לא יגידו שנתנו לאדם למות כך סתם. התפישה של שיטיון מתקדם כמחלה סופנית אומרת: אדרבא תנו לו למות בכבוד, אחרי כל מה שסבל, הוא ראוי לפחות לכך.

ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר במרכז הרפואי הגריאטרי בית רבקה, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

מיוחד ללקוחות כללית מושלם

​חיסון נגד צהבת למבוגרים - לחצו כאן לפרטים

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל