פורסם בראשונה: 29.07.2010
עדכון אחרון: 29.07.2010
  • ד"ר דניאל דליות ד"ר דניאל דליות

למות בכבוד: התפקוד בשנת החיים האחרונה

לקריאה נוחה
כולנו רוצים להיות עצמאים עד הסוף ולעבור לעולם שכולו טוב במיתת נשיקה. הסיכוי לעמוד באתגר הזה גדל אם נמנעים מעישון, עוסקים בפעילות גופנית ושומרים על משקל גוף תקין ללא תנודות של עלייה וירידה
שנת החיים האחרונה

הדבר החשוב ביותר לזקן הוא התפקוד. לא משנה עד כמה חולה הוא, הזקן מעוניין להיות עצמאי עד סוף חייו. משאלת הלב של כולנו היא להיות עצמאים עד הסוף ולעבור לעולם שכולו טוב במיתת נשיקה. לצערנו הרב, משאלת הלב הנפלאה הזאת מתגשמת רק בשיעור קטן מהמקרים, ורוב הזקנים חווים מוגבלות לפני מותם.

יש כאלה שאצלם הסיבה למוגבלות היא ברורה. היא נובעת ממחלות שגורמות באופן מובהק למוגבלות (שיטיון, מחלת פרקינסון, בעיית מפרקים קשה, אירוע מוחי). יש כאלה, שלכאורה אינם סובלים ממחלה שאמורה להוביל למוגבלות ובכל זאת סובלים ממוגבלות תפקודית לפני מותם.

דחיסת המוגבלות

פרופסור ג'יימס פריס רופא וחוקר אמריקני הגדיר מונח מעניין לפני כ־30 שנה: דחיסת המוגבלות. לכל אדם יש תוחלת חיים כללית, והחלק הארי שלה מיוצג על ידי תוחלת חיים פעילה (כלומר חיים חופשיים ממוגבלות). כשזו תמה, מתחילה תקופת המוגבלות.

שאיפתנו היא לצמצם את תקופת המוגבלות ולגרום לתוחלת החיים הפעילה להתלכד עם תוחלת החיים הכללית, כלומר לעזוב את העולם הזה כשאנחנו עצמאים.

פרופסור פריס בדק את הנושא בכמה מחקרים וגילה כי קיימים שלושה דברים שכנראה מסייעים לדחיסת המוגבלות: הימנעות מעישון, פעילות גופנית המשכית ושמירה על משקל גוף הולם ללא תנודות של עלייה וירידה.

טיפול טוב במחלות מונע סיבוכים כמו אירוע מוחי או אי־ספיקת כליות קשה, אך אינו גורם משמעותי בצמצום המוגבלות. ניתן לחלוק על הממצאים בהיותם מסקנות של מחקרים רטרוספקטיביים, שבהם מנתחים מצב נתון בהווה על סמך מה שקרה בעבר, אך בכל זאת הם תרמו מאוד למודעות בנוגע לחשיבות של פעילות גופנית, של הפסקת עישון ושל תזונה סבירה. קיימת כנראה בקרב זקנים רבים מגמה של דחיסת המוגבלות, וזה טוב, אך עדיין קיימת מוגבלות וזה פחות טוב.


שנת החיים האחרונה

שני מאמרים מעניינים - אחד בירחון הגריאטריה המוביל בעולם JAGS  בינואר 2010, והאחר מאפריל 2010 בשבועון הרפואה הפנימית המוביל בעולם NEJM - סיכמו מחקרים בקרב זקנים שעקבו אחריהם עד למותם ובחנו את תפקודם. הזקנים בשני המחקרים היו עצמאים לחלוטין בתחילת המחקר. 

במחקר המתואר בכתב העת  JAGS עקבו שנים רבות אחר 2,000 בני 75 ומעלה. המטרה הייתה לבדוק את התפקוד בשנת החיים האחרונה בקרב אלה שנפטרו בגיל 85 ומעלה. ככל שהפטירה הייתה בגיל גבוה יותר, יותר זקנים היו מוגבלים בשנת חייהם האחרונה.

בגיל 90 ומעלה כ־50% נזקקו לעזרה רבה בפעילות היומיום בשנת החיים האחרונה. רבים מבני 90 ומעלה לא יכלו ללכת לבד מרחק לא גדול בשנת החיים האחרונה. ושוב הדגש הוא על כך שמדובר באנשים שהיו ללא בעיות בריאות משמעותיות חדשות שבאופן מובהק תורמות לירידה תפקודית משמעותית.

אם מסתכלים לא רק על התפקוד הבסיסי אלא כוללים גם סעיפים של משק בית בתפקוד, 50% או יותר מהזקנים בגילים מעל 85 נזקקו לעזרה משמעותית בשישה מתוך 12 המדדים של תפקוד יומיומי, ובקרב אלה מעל גיל 90 - כ־50% נזקקו לעזרה בעשרה מדדים בשנת החיים האחרונה.

במחקר בכתב העת NEJM הלכו שלב אחד קדימה ויצאו מההנחה שקיימת בעיה בשנת החיים האחרונה ורצו לראות מה אופי הירידה התפקודית, והאם היא תלויה במחלות.

במחקר הזה עקבו שנים אחר בני 70 ומעלה עצמאים לחלוטין ובדקו כל 18 חודשים את תפקודם בארבע פעולות: רחצה, הלבשה, הליכה, מעברים.

לאחר הפטירה נבדקה הסיבה שהובילה למוות. החוקרים חילקו את המצבים שהובילו למוות לשישה גורמים: כשל מערכות, סרטן, מצב אחר (מחלת לב, אירוע מוחי), שיטיון מתקדם, מוות פתאומי (דום לב עקב הפרעת קצב קטלנית למשל) ושבריריות (הידרדרות בכמה מערכות בגוף אשר מבשרת לקשיש פורענות מבחינת התפקוד, התחלואה והתמותה).

במקביל זיהו חמישה מסלולים נבדלים של מוגבלות בשנת החיים האחרונה: חוסר מוגבלות שאיפיין לרוב את אלה שנפטרו מוות פתאומי, מוגבלות קטסטרופלית (שמכונה כך על שום הפתאומיות והמהירות שבה היא מתרחשת), מוגבלות מואצת (פחות דרמטית מהקודמת), מוגבלות מתקדמת (התקדמות הדרגתית ואיטית) ומוגבלות קשה קיימת (הייתה כך עוד לפני השנה האחרונה).

מוגבלות מואצת החלה כעשרה חודשים לפני הפטירה. מוגבלות קטסטרופלית החלה כשלושה חודשים לפני הפטירה, מוגבלות מתקדמת עלתה בהדרגה מתחילת השנה.

כשבדקו את מסלולי המוגבלות ביחס למצב שהוביל למוות ראו כי רק בשיטיון מתקדם היה קשר בין המצב שהוביל למוות (השיטיון) והמסלול, שהיה תפקוד ירוד מתמשך. ביתר הבעיות לא היה קשר, כלומר לא היה ניתן על פי המחלה לדמיין כיצד יירד התפקוד.

מה המשמעות של כל זאת?

מערכת הבריאות ערה לצורך בתכנון העתיד מבחינת השירותים לקשישים לאור העלייה האדירה במספר הזקנים המופלגים. עלייה במספר הזקנים המופלגים משמעותה הרבה בעיות בריאות, הרבה מקרי שיטיון והרבה קשישים מוגבלים.

כל הדברים האלה מצריכים היערכות מבחינת טיפול במחלות ומבחינת סיעוד. המערכת מעוניינת לחזות כמה אנשים מוגבלים יהיו, וכמה זמן תארך המוגבלות. והנה התברר שלמעט אנשים עם שיטיון שאצלם ניתן לחזות בבירור שיהיו מוגבלים בסוף חייהם, אנשים עם מחלות שונות, כולל סרטן, עלולים לרדת מהבחינה התפקודית על פי מסלולים לא צפויים.

שאלה חשובה שנשאלת היא: האם ניתן לעשות דבר מה כדי לצמצם לחלוטין את המוגבלות בקרב אנשים שאינם סובלים ממחלה מובהקת שגורמת למוגבלות.

אם ניזכר בתיאוריית דחיסת המוגבלות של פרופסור פריס, הרי שכדאי לעודד פעילות גופנית המשכית, הפסקת עישון בכל שלב ותזונה הולמת שתעזור בשמירה על משקל גוף תקין, וכך אולי נתקרב להגשמת החלום למות בשעה שאנחנו עדיין עצמאים.

ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר במרכז הרפואי הגריאטרי בית רבקה, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל