פורסם בראשונה: 18.02.2014
עדכון אחרון: 18.02.2014
  • ד"ר דניאל דליות ד"ר דניאל דליות

טיפול פליאטיבי - להקל על החולה הסופני

לקריאה נוחה
טיפול פליאטיבי הוא טיפול תומך ומקל - בדרך כלל במקרים שבהם לא ניתן לרפא את המחלה. מטרתו להקל על סבל שבו עלול להימצא המטופל. כיום הולכת וגוברת המודעות לחשיבות הגדולה של מניעת סבל מחולים בכלל ומחולים חשוכי מרפא בפרט
טיפול פליאטיבי

בקיצור

1.

רפואה פליאטיבית מקדשת את איכות החיים ואת מניעת הסבל. ראוי להנחילה לסטודנטים לרפואה בצורה יסודית ולהפיצה בקרב הרופאים

2.

על הרופא להיות מודע לנושא הסבל ולהכיר את הדרכים למניעתו. עליו לראות בסבל אויב שיש להכחידו. לשם כך עומדות לרשותו תרופות רבות עוצמה

3.

טיפול פליאטיבי נדרש, בין היתר, במקרים של סרטן סופני, של מחלות נוירולוגיות חשוכות מרפא, של דמנציה בשלב מתקדם ושל אי־ספיקת לב קיצונית

מהו טיפול פליאטיבי?
טיפול פליאטיבי הוא טיפול תומך ומקל - בדרך כלל במקרים שבהם לא ניתן לרפא את המחלה. מטרתו להקל על סבל שבו עלול להימצא המטופל. כיום הולכת וגוברת המודעות לחשיבות הגדולה של מניעת סבל מחולים בכלל ומחולים חשוכי מרפא בפרט.

בארצות רבות רפואה פליאטיבית היא התמחות בפני עצמה. למרבה השמחה, גם בארץ זכתה לא מכבר ההתמחות הזאת להכרה, והאבות המייסדים שלה קיבלו תואר "מומחה ברפואה פליאטיבית".

מתי נזקקים לטיפול פליאטיבי?
טיפול פליאטיבי נדרש, בין היתר, במקרים הבאים:
1. סרטן - לאחר שמוצו כל האפשרויות לטפל במחלה, וזו מתקדמת לסופה הבלתי נמנע.

2. מחלות נוירולוגיות חשוכות מרפא כמו ניוון שרירים בשלבים מתקדמים.

3. דמנציה בשלב מתקדם שבו המטופל שרוי בהכרה מעורפלת ומרותק למיטתו - על כל הסיבוכים הכרוכים בכך.

4. אי־ספיקת לב קיצונית שבה קוצר הנשימה הוא קבוע - ללא הקלה גם במקרה של טיפול מלא.

הטיפול הפליאטיבי אמור למנוע לא רק כאבים אלא סבל במובנו הרחב ביותר. לכן אמור הטיפול למנוע גם בחילות והקאות, קוצר נשימה, תחושת חנק, בלבול חריף, הזיות (אם אלה גורמות לסבל) ודיכאון.

מה נדרש מהרופא?
הרופא צריך להיות מודע לנושא הסבל ולהכיר את הדרכים למניעתו. עליו לנקוט גישה שלפיה הסבל הוא אויב שיש להכחידו.

הרופא מטפל בחולה עוסק בכמה תחומים: טיפול, ריפוי, הצלת חיים, מניעת סבל. ראוי כי התחום של מניעת סבל יתפוס מקום מרכזי בעולמו של הרופא.

לעיתים נדירות מציגים קרובי משפחה תפיסה (המבוססת לרוב על אמונה דתית) שלפיה הסבל מזכך את נפש האדם לקראת המעבר לעולם שכולו טוב. עם כל הכבוד לאמונה כזאת, אסור שיהיה לה מקום בעולמו של הרופא.

שתי השקפות על סבל של חולים
ברצוני להביא ציטוט משני מקורות בנושא סבל. אחד מהעולם הגדול ואחד ממקור יהודי. הדברים הכתובים בסוגריים הם שלי לצורך הבהרה.

אחד מספרי הפולחן של רופאים, מגילת סן מיקלה של הרופא השוודי אקסל מונתה (שחי בין 1857 ל־1949), מכיל תובנות נפלאות בנושאים שונים - אנושיים ורפואיים - שתקפים עד היום. את הספר כתב מונתה ב־1929, בעת שכבר היה עיוור וחי בווילה סן מיקלה שבאי קפרי. בין היתר מתאר מונתה בספר את מלחמתו בסבל של חולה גוסס בכת שעבד בבית חולים בפריז לצד נזירות שהיו האחיות.

"אומנם נוצחתי [כי לא הצלחתי לרפא את המחלה, והמטופל גוסס], אבל נשקי לא ניטל ממני, ועדיין יש בידי נשק אדיר. לו [למוות] יש כוס השינה הנצחית שלו, אבל גם לי יש סם שינה שנמסר לידי מאת הטבע הטוב והמיטיב. אם הוא [המוות] מפגר במלאכתו ומשקה את כוסו שלו לאיטו, מפני מה אמנע עצמי מלמזוג את המשקה שלי [מורפיום], אשר כוח בו להשבית ייסורים, להביא מנוחה ולהפוך גסיסה לשינה? וכי אין תעודתי לסייע לאדם למות בשעה שאין בידי לסייע לו לחיות? הנזירה הזקנה אמרה לי, שאני חוטא חטא איום ונורא, שכך היה רצונו של אל שדי בחוכמתו שאין חקר לה, שכל מה שהוא מרבה את ייסוריו של אדם בשעת מיתתו, כן תרבה סליחתו ביום הדין".

סיפור מפורסם ביהדות על הקלת סבל הוא סיפור מותו של רבי יהודה הנשיא שמובא בתלמוד הבבלי (המקור נכתב בארמית. כאן מובא התרגום לעברית):

"אותו היום שנחה נפשו של רבי גזרו חכמים תענית וביקשו רחמים ואמרו: כל מי שיאמר שנחה נפשו של רבי [שרבי מת] - יידקר בחרב. עלתה שפחתו של רבי לגג הבית ואמרה: 'עליונים מבקשים את רבי ותחתונים מבקשים את רבי, יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים'. כיוון שראתה כמה פעמים שנכנס לבית הכיסא וחלץ תפילין והניח אותם, והיה מצטער [סבל מאוד], אמרה: יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים. ולא פסקו חכמים מלהתפלל עליו. לקחה כד של חרס וזרקה מהגג לארץ, שתקו מרחמיהם, ונחה נפשו של רבי".

תלמידי רבי יהודה נאבקים על חיי המורה הנערץ עליהם. המשרתת שומעת את הכרזת המלחמה ומחליטה להשתתף בה. היא פונה לאלוהים בתחינה: "יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים", זאת אומרת שרצון התלמידים ינצח את רצון השמיים. כשמבינה המשרתת עד כמה סובל רבי יהודה הנשיא היא משנה את דעתה: "יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים". אולם התלמידים ממשיכים בתפילתם, והמשרתת מבינה שתפילתה אינה יכולה לגבור על תפילתם. ואז היא משליכה כד חרס מהגג. החרס מתנפץ, ולרגע מפסיקים התלמידים את תפילתם. באותו הרגע מת רבי יהודה הנשיא.

עקרונות הטיפול הפליאטיבי
יש שני עקרונות מרכזיים בטיפול פליאטיבי:

הראשון הוא להבין מתי הגיע לסופו הטיפול המטפל והמרפא. לצערנו, רואים אנו לעיתים מטופלים מבוגרים שסובלים ממחלה סופנית מתקדמת, שתפקודם ירוד והם ממשיכים להיאבק במחלה - למשל באמצעות טיפול כימותרפי. לעיתים ניתנים הטיפולים גם כשהסיכוי לשיפור הוא זעום, והם אף עלולים לגרום לכך שלא נתמקד במה שבאמת ראוי לעשות באותו המצב: מתן טיפול פליאטיבי.

יש לציין שהקרנות (שנחשבות לרוב לטיפול אונקולוגי) עשויות להיחשב בנסיבות מסוימות גם לטיפול פליאטיבי - אם מטרתן היא להקל על כאב עקב גוש חוסם.

כדי לסיים במועד טיפול שכבר אינו עוזר יש לערוך שיחות עם המטופל ועם בני משפחתו (או רק עם בני המשפחה). אין לפחד ממסירת האמת, כמובן באופן מרוכך ועדין. שיחה ברורה עשויה להביא קץ לסבל מיותר בגלל טיפול שאינו עוזר ולהתחלת טפול פליאטיבי שיעניק איכות חיים.

העיקרון השני הוא להתאים את הטיפול הפליאטיבי למטופל ולהקפיד שהטיפול הזה יינתן בצורה הולמת כדי שהוא עצמו לא יגרום לסבל.

כמה דוגמאות לטיפולים פליאטיביים
1. טיפול נוגד כאב. בדרך כלל כשמדברים על טיפול נגד כאב - למשל במחלת הסרטן - הכוונה היא לטיפול בתרופות נרקוטיות שהן למעשה נגזרות של מורפיום או חומרים שווי ערך למורפיום. התרופות האלה יכולות להינתן בכדורים, בנוזל, בזריקות ובכלל זה בזריקות לחוט השדרה, בנרות ובמדבקות. יש להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה לפי הצורך.

אסור לפחד מהעלאת המינון בעת הצורך. אין כל סכנה של התמכרות או של הפסקת נשימה.

אם פועלים לפי הכלל של התחלה במינון נמוך, עלייה זהירה במינון ומתן מענה לתופעות הלוואי, יש סיכוי טוב שיינתן לחולה סיוע הולם בלא שייגרמו לו תופעות לוואי לא רצויות. ואם יש תופעות לוואי - לרוב עצירות ובחילה - הרי שיש תרופות שמקילות עליהן.

בעת שמטפלים בכאב אסור לשכוח שהוא עלול להיגרם עקב לחץ על עצב או לנבוע מעצב מרכזי. אולם כיום יש מענה מעולה לבעיה הזאת, לדוגמה: התרופה פרה גבאלין (ליריקה).

2. טיפול נגד תחושת המחנק במצב סופי. בשלב הזה הטיפול הטוב ביותר הוא מתן מורפיום לווריד שמפיג את תחושת המחנק.

3. טיפול הרגעה: אפשר לתת תרופות נוירולפטיות, שמרגיעות את מערכת העצבים, ותרופות הרגעה אחרות, למשל ממשפחת הבנזודיאזפינים.

4. תמיכה נפשית, מלווה רוחני. זהו טיפול שהחלו ליישם בישראל, אך כבר מבוסס היטב באירופה ובארה"ב.

5. כמובן הקנאביס, שזוכה ליחסי ציבור מופלאים, וכנראה בצדק. הקנאביס משכך כאבים, מעורר תיאבון, מפיג בחילה, מפחית התכווצויות, ויש לו עוד השפעות מיטיבות. בהחלט יש לו מקום של כבוד.

6. כדאי גם להזכיר את השירות המופלא שקרוי אמבולנס המשאלות שעוזר למטופלים במצב סופני לקבל חסד והנאה גם במצבם הקשה (למשל, נסיעה לבית קפה על שפת הים).

היכן ניתן טיפול פליאטיבי?
הטיפול הפליאטיבי ניתן, בין היתר, בהוספיס הוותיק בבית החולים תל־השומר ובבתי החולים הגריאטריים. הטיפול ניתן גם בבית המטופל במקרים שבהם הוא יכול להישאר בבית. במקרה כזה נותנות את הטיפול היחידה להמשך טיפול או היחידה להוספיס בית.

סיכום
רפואה פליאטיבית היא רפואה שמקדשת את איכות החיים ואת מניעת הסבל. ראוי להנחילה לסטודנטים בלימודי הרפואה בצורה יסודית ולהפיצה בקרב הרופאים הראשוניים והרופאים בבתי החולים.

יש לברך על כך שהיא תהיה מעתה תחום התמחות בישראל, ויש לקוות כי יהיו רופאים שיבחרו בהתמחות הזאת.

ד"ר דניאל דליות הוא רופא גריאטר במרכז הרפואי הגריאטרי בית רבקה, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל