פורסם בראשונה: 05.08.2009
עדכון אחרון: 01.09.2009
  • פרופ' דן געתון פרופ' דן געתון

גלאוקומה: העובי של הקרנית קובע

לקריאה נוחה
מדידת עובי הקרנית הפכה לבדיקה שגרתית מקובלת שמוסיפה מידע חשוב מאוד על מצב הקרנית ועל הסיכון לפתח גלאוקומה. כל מה שרציתם לדעת על הבדיקה
החשיבות של עובי הקרנית

מדידת עובי הקרנית, הקרויה גם בשמה הלועזי פכימטריה קורניאלית (Corneal Pachymetry), נותנת מידע על העובי המרכזי של הקרנית. מהבדיקה לומדים אם עובי הקרנית קטן, רגיל או גדול. כיוון שמודדים את העובי במרכז הקרנית, הבדיקה נקראת Central Corneal Thickness או בקיצור: CCT.

מהו יתר לחץ תוך־עיני?

העין היא כדור סגור, וכל הזמן נוצרים בתוכו נוזלים. ניקוז הנוזלים מהעין לרקמות שמסביב לה נעשה דרך אזור עדין בעין הנקרא זווית העין. כשיש הפרעה בניקוז, הלחץ בתוך העין עולה וגורם נזק לעצב הראייה. יתר לחץ תוך־עיני הוא גורם הסיכון מספר אחת להתפתחות נזק גלאוקומטוטי לעצב הראייה. לכן, מדידות לחץ תוך־עיני מדויקות חשובות למעקב ולטיפול בגלאוקומה.

איך מודדים לחץ תוך־עיני?

לחץ תוך־עיני תקין הוא בין 10 ל־21 מילימטר כספית. המדידה של הלחץ התוך־עיני נעשית באמצעות מכשיר טונומטר על־שם גולדמן הנקרא Goldman Applanation Tonometer. זהו מכשיר מדויק ביותר למדידת לחץ בעיניים והוא צמוד למכשיר מנורת הסדק (Slit Lamp) של רופא העיניים. נוסף על כך, יש מכשירים שונים אחרים כגון מדידת לחץ בעזרת אוויר (Air-Puff Tonometer), מודד אלקטרוני (Tonopen) ואחרים.

במדידת הלחץ התוך־עיני בעזרת הטונומטר על שם גולדמן יוצר המכשיר השטחה על פני קדמת מרכז הקרנית. בשיטה הזאת מפעילים על הקרנית כוח עד כדי השטחה של פניה הקדמיות. יכולת ההשטחה של הקרנית על ידי המכשיר תלויה בלחץ השורר בתוך העין, וכך מקבלים את המדידה של הלחץ התוך־עיני.

במהלך השנים הועלתה השאלה מהי מידת ההשפעה של עובי הקרנית על היכולת שלנו למדוד לחץ תוך־עיני מדויק בעין. נמצא כי קרנית בעלת עובי שונה באופן ניכר מהממוצע קלה יותר (אם היא דקה) או קשה יותר (אם היא עבה) להשטחה.

מהם גורמי הסיכון להופעת גלאוקומה?

אחד המחקרים החשובים והנרחבים בשנים האחרונות בתחום הגלאוקומה בחן נבדקים עם לחץ תוך־עיני מוגבר כדי לנסות לנבא מי מהם יזדקק לטיפול מונע עקב הלחץ המוגבר בעיניו ומי יצטרך רק מעקב, כיוון שאין לו סיכוי רב לפתח גלאוקומה. במחקר הזה, הנקרא Ocular Hypertension Study (ובקיצור: OHTS), נקבעו כמה גורמי סיכון לפתח גלאוקומה בנבדקים עם לחץ תוך־עיני מוגבר (יותר מ־22 מילימטר כספית). גורמי הסיכון שנמצאו במחקר הם:

• לחץ מוגבר בעין.

• גיל.

• מידת הנזק בשדה הראייה.

• מידת הקיעור (Cupping) של עצב הראייה ועובי הקרנית.

להבדיל מגורמי הסיכון הראשונים, שבהם ככל שהערך עולה, כך הסיכון לגלאוקומה עולה, הרי שבעובי הקרנית המצב הפוך. ככל שעובי הקרנית גדול יותר, כך הסיכון לפתח גלאוקומה נמוך יותר. במילים אחרות: קרנית עבה היא כנראה בעלת יכולת להגן על העין מפני נזקי הגלאוקומה.

על פי המחקר הזה, נמצא גם כי ככל שהקרנית עבה יותר, כך אנו מודדים לחץ תוך־עיני גבוה יותר, בעוד שלמעשה בעין עצמה שורר לחץ תוך־עיני נמוך יותר. בהתאם לכך, ככל שהקרנית דקה יותר, אנו מודדים לחצים נמוכים מכפי שבאמת קיימים בתוך העין. בהמשך לכך חוברו טבלאות תיקון אשר בעזרתן ניתן לדעת מהו הלחץ התוך־עיני האמיתי בעין בהתחשב בלחץ תוך־עיני הנמדד ובמדידת עובי הקרנית המרכזית.

מדידת עובי הקרנית אינה בדיקה חדשה והיא משמשת כבר שנים לקביעת העובי במחלות שונות של הקרנית, לפני השתלת קרנית ובשנים האחרונות לפני ניתוחי לייזר להסרת משקפיים. רק לאחר מחקר ה־OHTS שהוזכר לעיל עלתה חשיבות הבדיקה והיא הפכה לשגרתית במסגרת בדיקת העיניים כדי לקבוע את הסיכון לפתח גלאוקומה.

איך מודדים את עובי הקרנית?

יש כמה טכניקות למדידת עובי הקרנית. השיטה הנפוצה ביותר היא בעזרת מכשיר אולטרסאונד נייד ללא צורך במדיה רטובה מעבר לפס הדמעות. כיוון שנדרש מגע ישיר בין המכשיר לבין הקרנית, יש צורך בטיפות הרדמה מקומיות. זוהי בדיקה אמינה וטובה, ואין צורך לחזור על הבדיקה הזאת במהלך החיים.

השיטה הנוספת היא אופטית שבה נמדד עובי הקרנית בין המישור החיצוני של הקרנית לבין המישור הפנימי שלה. אחד המכשירים המשמשים לבדיקה הזאת הוא מיקרוסקופ ספקולרי. 

מהו העובי הרצוי של הקרנית?

כשהמכשיר על־שם  גולדמן נכנס לשימוש במדידת לחץ תוך־עיני לפני יותר מ־50 שנה, לא חשבו שקיימים הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית באוכלוסייה, ועובי של 520 מיקרון נחשב לממוצע אוניברסלי. במהלך השנים ולאחר שמדידת עובי הקרנית נכנסה לשגרת בדיקות העיניים יותר ויותר, נתגלו הבדלים משמעותיים בעובי הקרנית.

העובי הממוצע של מרכז הקרנית באוכלוסיה נע סביב 540 מיקרון. עובי קרנית נמוך יכול להגיע לכ־450 מיקרון, ואילו קרנית עבה יכולה להגיע לכ־650 מיקרון. במחקרים שונים נמצא כי העובי הממוצע של קרנית מרכזית בקרב אפרו־אמריקנים נוטה לכ־520 מיקרון ואילו בקרב לבנים הממוצע נוטה להיות יותר מ550 מיקרון.

ההבדלים האלה משפיעים מאוד על קריאה נכונה של לחץ תוך־עיני במכשיר על שם גולדמן. לכן מקובל להוריד לתוצאה המתקבלת 1 מ"מ כספית בעבור כל 20 מיקרון עלייה בעובי הקרנית המרכזית מעבר לממוצע של 540 מיקרון, ובעבור כל 20 עד 25 מיקרון פחות מהממוצע מקובל להוסיף 1 מ"מ כספית מהלחץ התוך־עיני כפי שנמדד באמצעות טונומטר על שם גולדמן.

בעזרת מחקר ה־OHTS גילינו את הצורך המיידי בידיעת עובי הקרנית לכל נבדק ובוודאי אצל מי שנמצא לחץ תוך־עיני גבוה מהרגיל. בעקבות זאת עלתה השאלה: האם יש לצורך להוריד את הלחץ התוך־עיני לנבדק שנתגלו אצלו לחצים מוגברים ואין לו כלל סימני גלאוקומה?

האם אפשר לחזות הופעת גלאוקומה?

לאחר שזוהו גורמי הסיכון המובהקים לגלאוקומה, נבנה מודל ניבוי אשר מסוגל לחשב את הסיכוי לפתח גלאוקומה. למעשה, זהו מודל המנבא התפתחות של גלאוקומה אצל אדם עם יתר לחץ תוך־עיני ללא גלאוקומה - OHT. המודל מעריך את הסיכון לפתח גלאוקומה במשך חמש שנים לאנשים עם OHT, ללא טיפול. לפי המודל הזה, ניתן ניקוד לכל משתנה אשר הוגדר גורם סיכון, ועל פי שיטת שקלול מתמטית מתקבלת תוצאה באחוזים של סבירות לפתח גלאוקומה.

לדוגמה: אם נמצא בבדיקה לחץ מוגבר, למשל 26 מילימטר כספית, ואין לנבדק סימני גלאוקומה כמו נזק בעצב הראייה או בשדה הראייה, ובבדיקת עובי קרנית מרכזית נמצא כי יש לו קרנית עבה מאוד, למשל 600 מיקרון - נוכל להגיע למסקנה שאין צורך לטפל בו כיוון שהסיכון שלו לפתח גלאוקומה נמוך מאוד.

לעומתו, בנבדק עם אותם הנתונים, אך בעל עובי קרנית מרכזית של כ־480 מיקרון, נגיע מהר למסקנה שיש צורך לטפל ולהוריד אצלו את הלחץ התוך־עיני,כיוון שהוא בעל סיכון גבוה לפתח גלאוקומה.

ואם יש לי גלאוקומה עם לחץ תוך־עיני תקין?

אחד מסוגי הגלאוקומה הנפוצים הוא גלאוקומה עם לחץ תקין, ייתכן מאוד כי באנשים רבים שאובחנה אצלם בעבר גלאוקומה עם לחץ תקין יתברר לאחר מדידת עובי הקרנית כי יש להם קרנית דקה ולמעשה הלחץ בעין גבוה יותר מאשר חשבו תחילה, כך שלמעשה הם אינם חולים מובהקים בגלאוקומה עם לחץ תוך־עיני תקין.

המשמעות המעשית היא שיש צורך לבדוק את עובי הקרנית בכלל ובנבדקים עם לחץ תוך־עיני מוגבר בפרט כדי לקבל מושג על מידת הלחץ האמיתי בעיניים. ככל שהקרנית דקה יותר, הלחץ בעין נמוך יותר מזה הנמדד בפועל ולהפך. לכן בדיקת עובי הקרנית משמשת מדד נוסף בגיבוש הערכת הסיכון הכוללת לפתח גלאוקומה.

תכונות חשובות נוספות במבנה הקרנית

כמה תכונות של הקרנית מטות את הלחץ כלפי מעלה: קרנית עבה, כוח אופטי מוגבר של הקרנית, אסטיגמציה (מסוג Against The Rule) ומיעוט בפס דמעות.

כמה תכונות של הקרנית מטות כלפי מטה את הלחץ הנמדד: קרנית דקה, כוח אופטי נמוך של הקרנית, אסטיגמציה (מסוג With The Rule), עודף פס דמעות, מצבים לאחר ניתוחי קרנית לרבות לייזר ולאסיק להורדת משקפיים.

חשיבות המידע בנוגע לעובי הקרנית והקשר ללחץ התוך־עיני באים לידי ביטוי גם בהמלצות המקובלות כיום לפני ביצוע לייזר להסרת משקפיים. מומלץ להכין רישום של המצב הפרה־אופרטיבי, לפני פעולת הלייזר, הן של עובי הקרנית והן של הלחץ התוך־עיני. המידע הזה ישמש בעתיד את הנבדק להערכת הסיכון שלו לפתח גלאוקומה.

פרופ' דן געתון הוא מנהל מכון הגלאוקומה של כללית בתל־אביב, רופא בכיר במערך העיניים של המרכז הרפואי רבין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל־אביב

עריכה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון - רופאת עיניים בכירה, מנתחת ומנהלת מרפאות העיניים במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים משקפיים חדשים?

​קבלו החזר משמעותי מכללית מושלם

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל