פורסם בראשונה: 26.01.2016
עדכון אחרון: 27.01.2016
  • ד"ר יפתח יסעור ד"ר יפתח יסעור
  • ד"ר אלן פלג ד"ר אלן פלג

גידולים ממאירים בעפעפיים

לקריאה נוחה
20% מהגידולים בעפעפיים עלולים להיות טרום־סרטניים או ממאירים. בחלק מהמקרים האלה זיהוי וטיפול מוקדמים הם תנאי הכרחי להצלת חיים
גידולים ממאירים בעפעפיים

​​נגעים בעפעפיים שכיחים מאוד ויכולים להיות מסוגים שונים: דלקתיים, שפירים, טרום־סרטניים או ממאירים. רוב הגידולים בעפעפיים הם שפירים, אבל 20% מהם ממאירים ועלולים להתפשט ולשלוח גרורות. המדריך הזה מתמקד בנגגעים טרום־סרטניים ובנגעים ממאירים.​

נגעים שפירים בעפעפיים

יש לזכור כי  הנגעים בעפעפיים הם ברובם המוחלט שפירים. השכיחים שבהם כוללים פפילומות, כלזיון, ציסטות שונות ותהליכים מתמשכים בעור כמו: eborrheic ,Keratosis Apocrine hydrocysto.

נגעים שפירים, בניגוד לממאירים, אינם הורסים את טפולות העור (ריסים שערות ובלוטות) ובדרך כלל אינם מאופיינים בפגיעה בשלמות העור ולכן לא יבואו לידי ביטוי בפצע שאינו מתרפא או בכיב.

גידולים טרום־סרטניים

נגעים אלה אינם סרטניים לכשעצמם, אך אם לא יטופלו בזמן, הם עלולים לעבור שינוי ולהפוך ממאירים:

קרנת עור אקטינית (Actinic Keratosis, Solar Keratosis) - גידול שכיח המופיע באזורים שחשופים לשמש. הגידול שכיח יותר באנשים החל מגיל המעבר ובאנשים בעלי עור בהיר. הנגעים האלה נראים לעיתים כמשטחים מחוספסים בצבע העור. כשמעבירים עליהם כף יד, התחושה היא כמו זו הנוצרת כשמלטפים נייר זכוכית. לחלופין נראים הנגעים האלה כאזורים מקושקשים או אדמדמים על עור העפעפיים או בין הריסים.

צורות ביטוי נוספות יכולות להיות בליטות אדומות או קרומים בגוונים שונים. כאשר הנגעים מרובים, הסיכון שלפחות אחד מהם יהפוך למחלה ממאירה מסוג קרציונמה של תאי הקשקש עומד על 12%-6%. לכן מומלץ לטפל גם בנגעים טרום־סרטניים.

מחלת בואן (Bowen's Disease) - גידול טרום־סרטני המוגבל בגודלו ובעומקו. מה שמבדיל בין הגידול הזה לגידול ממאיר מסוג קרצינומה של תאי הקשקש הוא היותו מוגבל לשכבות השטחיות של העור בלבד. הגידול מתאפיין בשינוי בצורת התאים השטחיים של העור (תאי האפיתל) ללא חדירה עמוקה יותר. הגידול נראה כמו רובד אדום שאינו נרפא. גידול כזה, אם אינו מטופל, עלול להתפתח לגידול ממאיר וחודרני. 

קרטואקנטומה (Keratoacantoma) - רוב הרופאים מתייחסים לקרטואקנטומה כאל נגע ממאיר בדרגה נמוכה. הגידול מתפתח לרוב במהירות בתוך כמה שבועות מנגע קטן אדמדם לנגע גדול בן כמה סנטימטרים. במרכזו מאופיין הנגע במכתש המלא בקרטין (חלבון סיבי שיוצר את הרקמות הקרניות של הגוף ובהן הציפורנים, השיער והחלק החיצוני של העור). לעיתים הנגע חולף ונעלם מעצמו בתוך כמה חודשים.

איך מטפלים בנגעים טרום־סרטניים?

יש אופציות רבות לטיפול בנגעים הטרום־סרטניים. ניתן להקפיא אותם בחנקן, לטפל בהם במגוון של משחות (5FU, Imiqumod, Picato, רטין A או ג'ל Diclofenac) או לטפל בהם בטיפול פוטודינמי ואף בסוגי פילינג שונים.

שיעורי ההצלחה של הטיפולים האלה משתנים ונעים בין 50% ל־90%. אולם רוב הרופאים מעדיפים להימנע מהטיפולים האל.הו באזור העיניים. יש לכך שתי סיבות: ראשית, קיים חשש כי הטיפולים עצמם יגרמו לגירוי בעין ויפגעו בה. שנית, באזור העין יש לשאוף לשיעורי הישנות נמוכים ככל הניתן היות שבאזור הזה עודפי הרקמה אינם רבים, והישנות משמעה צורך בניתוח בהיקף רחב יותר.

מהסיבות האלה הדרך המקובלת ביותר לטפל בנגעים טרום־סרטניים  באזור העיניים היא באמצעות הסרתם בניתוח. בזמן ההסרה הכירורגית  ניתן לבדוק אם שולי הכריתה מעורבים (עושים זאת באמצעות בדיקת חתך קפוא או בשיטת מוהס) ולהרחיב את הכריתה במידת הצורך.

הטיפולים הלא כירורגיים שהוזכרו נשמרים בעיקר למקרים שבהם  הנגעים מרובים מאוד או שההיקף שלהם גדול - מה שמקשה על הסרתם. גם החולים שעברו ניתוח וגם החולים שעברו טיפול חלופי נזקקים למעקב ארוך טווח אחר האזור שטופל.

 

 

שעורה בעין | שירותי בריאות כלליתשעורה בעין | שירותי בריאות כלליתhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/stye.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/stye.aspx
יובש בעיניים | שירותי בריאות כלליתיובש בעיניים | שירותי בריאות כלליתhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/xerophthalmia.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/xerophthalmia.aspx
בדיקת רשתית | שירותי בריאות כלליתבדיקת רשתית | שירותי בריאות כלליתhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/eye_test.aspxaspxhttp://www.clalit.co.il/he/your_health/family/eyes/Pages/eye_test.aspx

גידולים ממאירים

קרצינומה של תאי הבסיס (Basal Cell Carcinoma או BCC) - זהו הגידול הממאיר השכיח ביותר סביב העיניים, ושיעורו יותר מ־90% מהגידולים הממאירים בעפעפיים. הגידול הזה הוא תוצאה של חשיפה לשמש. גורמי סיכון נוספים הם גיל מבוגר, עור בהיר, טיפול קרינה או טיפול מדכא חיסון שניתנו בעבר וגורמים גנטיים (כמו מחלת גורלין).

הגידול מסוּוג על פי מראהו לארבע צורות שכיחות: נודולרי, כיבי, פיגמנטרי וחודרני. הגידול נראה כגוש מורם בעל מבנה פניני וכלי דם קטנים על פניו. הנגע גם מתאפיין בכיבים בגדלים שונים. בסוג החודרני, הקרוי מורפאה, הגדילה היא יותר מפושטת, הגבולות פחות ברורים, והביטוי הקליני יכול להיות שונה - עור שאינו רך במישוש או עור מעובה.

קרצינומה של תאי הבסיס נוטה להרוס את טפולות העור - ריסים, שערות, ובלוטות - ולכן יכולים להופיע אזורים ללא ריסים וללא בלוטות בשפת העפעף. נוסף על כך, הגידול פוגע בשלמות העור - דבר הבא לידי ביטוי בפצע שאינו מתרפא או בכיב כרוני.

הגידול מופיע לרוב בעפעף התחתון (ב־60% מהמקרים), בזווית העפעפיים הפנימית (25%) ובעפעף העליון (15%). נדיר לראותו בזווית החיצונית של העפעפיים (5% בלבד).

הגידול גדל לאט, אולם במקרים של הזנחה הוא עלול להגיע לממדים גדולים ולגרום להרס נרחב של העפעפיים - מה שמוביל להפרעה תפקודית וקוסמטית. בשלבים המתקדמים עלול הגידול לחדור לארובת העין ומשם למערות הפנים ולמוח - עד כדי מצב שבו הגידול אינו ניתן לכריתה כירורגית. למרבה המזל, קרצינומה של תאי הבסיס אינה נוטה לשלוח גרורות מרוחקות גם כאשר היא גדולה מאוד.

הטיפול המקובל ביותר בקרצינומה של תאי הבסיס הוא כירורגי. שיעורי הריפוי שהוא משיג הם גבוהים מאוד, כפי שיפורט בהמשך. במקרים שבהם לא ניתן לכרות את הגידול במלואו אפשר לטפל בו בהקרנות או באמצעות טיפול חדשני המבוסס על טיפול בתרופה שנקראת Vismodegib או Erivadge. 

קרצינומה של תאי הבסיס 

גידול מסוג קרצינומה של תאי הבסיס

סרטן תאי הקשקש (Squamous Cell Carcinoma) - זהו גידול ששכיחותו פחותה בהרבה מהקרצינומה של תאי הבסיס, אולם הוא יותר מסוכן. הגידול הזה יכול לצמוח בצורה אגרסיבית באזור העפעפיים, הוא נוטה להתפשט לאורך העצבים, ולכן הסרתו הכירורגית מצריכה כריתה רחבה הרבה יותר.

סרטן של תאי הקשקש עלולה גם לשלוח גרורות לבלוטות לימפה אזוריות או לאזורים מרוחקים מהעין, בייחוד במקרים שבהם גודלו עולה על 2 ס"מ. 

סרטן של תאי הקשקש יכול להתפתח באופן עצמוני או מהגידולים הטרום־ממאירים שהוזכרו בתחילת המאמר.

טיפול הבחירה בקרצינומה של תאי הקשקש הוא כריתה כירורגית מלאה המשיגה שיעורי ריפוי גבוהים, כפי שיפורט בהמשך. לעיתים יש צורך להוסיף לטיפול הכירורגי גם טיפול בקרינה מקומית. נכון ל־2015  אין טיפול תרופתי יעיל לרוב הגידולים מהסוג הזה. הטיפול התרופתי הקיים הוא עדיין ניסיוני וניתן רק למטופלים שאינם מגיבים לטיפול המקובל.

סרטן תאי הקשקש.jpg 

סרטן תאי הקשקש

Mebomian Gland Carcinom (בלוטות העפעפיים) - זהו הגידול הממאיר השלישי בשכיחותו בעפעפיים (2%-1% מהגידולים בעפעפיים).

מקור הגידול הזה הוא בתאי בלוטות השומן המצויים בשפע בעפעפיים. בניגוד לסרטן של תאי הבסיס ולסרטן תאי הקשקש, שכיחות הגידול הזה גבוהה יותר דווקא בעפעף העליון, וזאת בשל המספר הרב יותר של הבלוטות בעפעף הזה. הגידול הזה נחשב ל"חקיין" כיוון שבמקרים רבים הוא מדמה נגעי עפעפיים אחרים ובהם: כלזיון, בלפריטיס וגידולים שהמקור שלהם בבלוטת הדמעות. המראה של הגידול יכול להיות שונה מאדם לאדם ונע בין אודם קל והתעבות העפעף ועד לנגע מורם וגדול שצבעו צהבהב־אדום.

הגידול נוטה לשלוח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לגוף כולו ולכן הוא מסוכן יותר. במקרים המוזנחים שבהם הגידול היה קיים זמן רב טרם אבחונו או שהגיע לממדים גדולים הוא עלול לגרום לתמותה בקרב כ־40% מהחולים. מהסיבה הזאת אבחון מוקדם הוא הכרחי ומציל חיים. הטיפול בגידול הזה הוא כירורגי, בדרך כלל עם כריתה של בלוטות זקיף (שיטה שתתואר בהמשך). לעיתים יש להוסיף לטיפול גם הקרנות או טיפול כימותרפי. 

מלנומה ממאירה (Malignant Melanoma) - הגידול הממאיר ביותר של העור. השם בעברית קצת מטעה, כיוון שאין מלנומה שאינה ממאירה. הופעתו של הגידול בעפעפיים נדירה מאוד, ובדרך כלל מעורבות העפעפיים היא משנית להתפשטות מהלחמית או מעור הפנים הסמוך. הגידול נוטה לשלוח גרורות כבר בשלב מוקדם ולכן יש להתייחס בחומרה לכל נגע פיגמנטרי חדש בעפעף ולכל נגע שגדל. 

במקרים שבהם הגידול טרם שלח גרורות יש צורך בטיפול כירורגי שכולל כריתה רחבה מאוד שמלוּוה בכריתת בלוטת הזקיף.

Merkel Cell Carcinoma - זהו גידול נדיר המופיע בדרך כלל באזורים שנחשפו לשמש - בעיקר בפנים, בצוואר וברגליים. הגידול נראה כהרמה אדומה לא רגישה, מוצקה, חלקה ומבריקה של העור והוא מופיע בעיקר בקרב אנשים לבנים בעשור השביעי והשמיני לחייהם.

הגידול נוטה להתרחב במהירות ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות, אך גם לכבד, לעצמות, לריאות ולמוח. אבחון מוקדם וטיפול כירורגי מהיר הם קריטיים במיוחד בגידול זה, היות שבדומה למלנומה ממאירה הגידול עלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם מאוד.

כיצד יודעים באיזה סוג גידול מדובר?

ברוב המקרים, רופא העיניים יכול להבדיל בין גידול ממאיר לשפיר על פי המראה שלו. עם זאת, בחלק קטן מהמקרים עלול להתברר אחרי ביופסיה שנגע אשר נראה שפיר הוא למעשה טרום־סרטני או ממאיר. מהסיבה הזאת מקובל להסיר את רוב הנגעים בעפעפיים ולשלוח אותם לבדיקה פתולוגית. הדבר נכון במיוחד במקרים שבהם הנגע הוא חדש או כזה שגדל.

לעיתים יחליט הרופא לעקוב אחר הנגע בשל מאפייניו השפירים. במקרה כזה הדרך הטובה ביותר למעקב היא באמצעות צילום רפואי של הנגע בהגדלה - מה שמאפשר להבחין בפרטים הקטנים ביותר .

איך מטפלים בגידול סרטני בעפעף?

כאשר יש חשד לגידול סרטני בעפעפיים, יש להסיר אותו בהקדם האפשרי ובמלואו. ביופסיה מהנגע תתבצע כמעט תמיד כבר בביקור במרפאת בית החולים. זאת כדי לאשר את האבחנה וכדי להימנע מכריתה מיותרת במקרים שבהם יתברר שהגידול אינו ממאיר. הביופסיה גם תעזור לגורם המטפל לתכנן את צורת הניתוח ואת הדחיפות שלו.

אם מדובר בגידול מסוג סרטן של תאי הבסיס הגדל לאט ובדרך כלל אינו שולח גרורות, גורם הזמן פחות קריטי, אולם יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון לגדילה מקומית ולחדירת הגידול לארובה.

אם מדובר בגידול אלים יותר הנוטה לשלוח גרורות, יש לנתח אותו בהקדם האפשרי. סוג הניתוח והצורך בבירורים או בטיפולים נוספים נקבעים על פי סוג הגידול. דרגתו והיקפו.

המרכז לטיפול בגידולים בעיניים

במרכז רפואי רבין הוקם מרכז לטיפול בגידולים - רופאי עיניים ורופאי משפחה יכולים להפנות חולים באופן דחוף, וכך לקצר את טווח הזמנים לטיפול במקרים החשודים כממאירים.
רופאי משפחה ורופאי עיניים יכולים ליצור קשר עם המרכז
 לגידולי עיניים בפקס 03-9377573 או במייל: eyetumors@clalit.org.il

איך נעשה הניתוח להסרת הגידול?

המטרה העיקרית בניתוח היא להסיר את הגידול במלואו עם שוליים רחבים. קיימת חשיבות עליונה לכריתת הגידול בשלמותו. אם נוצר כתוצאה מכך חסר גדול בעפעפיים, ניתן לשחזר את צורת העפעף בהצלחה רבה. 

כדאי לוודא כבר בשלב הניתוח שהשוליים נקיים. איך מוודאים? ניתן לבחור באחת משתי השיטות הבאות:

חתך קפוא (Frozen Section) - ביופסיה המעובדת בהקפאה בזמן אמת ומאפשרת קבלת תשובה מהירה תוך כדי ניתוח. בשיטה הזאת הגידול נכרת עם השוליים, ואלה נבדקים לחיפוש אחרי שרידי גידול. שולי הרקמה מוקפאים ונצבעים. אם מזהים שאריות של גידול בשולי הכריתה, עושים כריתה נוספת באזור, עד לקבלת שוליים נקיים.

קיימות שיטות שונות לביצוע הבדיקה והן תלויות בעיקר במנתח. הרופאים המתמחים בגידולי עפעפיים מנתחים כמעט כולם בשיטת החתך הקפוא.

שיטת מוהס (MOHS - Micrographic Surgery) - בשיטה הזאת השוליים תמיד נבדקים במלואם ולא רק נדגמים. החיסרון העיקרי של השיטה הזאת הוא שמיישמים אותה בעיקר רופאי עור ורופאים פלסטיקאים כלליים שאין להם התמחות מיוחדת בתחום של ניתוחי עפעפיים. במבחן התוצאה החיסרון הזה מאפיל לחלוטין על היתרונות.

על פי הניסיון שלנו מקרים של הישנות הגידול לאחר ניתוח מתרחשים בעיקר לאחר ניתוחים בשיטת מוהס.

האם ניתוח להסרת גידול בעפעפיים פוגע באסתטיקה?

התוצאות הקוסמטיות לאחר ניתוח הכריתה ושחזור העפעפיים הן טובות. המנתח ישאף לשחזר את העפעף בסגירה ראשונית של שולי העפעף, כיוון שהשיטה הזאת נותנת תוצאות הקרובות למושלמות בפרק הזמן הקצר ביותר. ככל שהגידול קטן יותר והיקף הכריתה קטן יותר השחזור קל יותר, אך גם אם לא ניתן לקרב את שולי העפעף, ניתן להשתמש במתלים ובשתלים מסוגים שונים הנותנים תוצאות קוסמטיות מצוינות. 

דוגמא לגידול ממאיר בעפעף העליון שנכרת ושוחזר בעזרת מתלה 

דוגמא לגידול ממאיר בעפעף העליון שנכרת ושוחזר בעזרת מתלהדוגמה לגידול ממאיר בעפעף העליון שנכרת ושוחזר בעזרת מתלה

טיפולים למצבים מיוחדים

ביופסיה של בלוטת הזקיף - בשיטה הזאת נדגמת הבלוטה הראשונה המנקזת את אזור הגידול. הבלוטה הזאת נקראת בלוטת הזקיף (יכולה להיות יותר מבלוטת זקיף אחת). השיטה מתאימה לגידולים בעלי דרגת ממאירות גבוהה הנוטים להתפשט באמצעות דרכי הלימפה כמו מלנומה או גידול על שם מרקל.

את הבדיקה של בלוטת הזקיף ניתן לעשות בזמן ניתוח הכריתה. מאתרים  את הבלוטה באמצעות הזרקת חומר רדיואקטיבי או חומר צבע מיוחד. הבלוטה נשלחת לבדיקה, והתשובה מתקבלת כעבור כמה ימים. אם בלוטת הזקיף אינה נגועה בגידול, משמעות הדבר היא כי יש סיכוי גבוה שהגידול טרם שלח גרורות. אם, לעומת זאת, בלוטת הזקיף נגועה, מוציאים בלוטות נוספות באזור ובודקים גם אותן.

השיטה הזאת עוזרת להחליט אם המטופל זקוק לקרינה לאזור או לטיפול כימותרפי. טרם הוכח אם השיטה הזאת אכן משפרת את האבחנה של החולים.

כתם של חומר רדיואקטיבי המוזרק לאזור הגידול (חץ אדום) ומתנקז לבלוטת הזקיף המסומנת בחץ כחול (כתם שחור קטן)כתם של חומר רדיואקטיבי המוזרק לאזור הגידול (חץ אדום) ומתנקז לבלוטת הזקיף המסומנת בחץ כחול (כתם שחור קטן)

הקרנות - הטיפול בהקרנות מיועד למקרים שבהם לא ניתן להסיר את הגידול כולו או למקרים שבהם קיים סיכוי מוגבר להישנות הגידול. בשנים האחרונות חל שיפור ניכר בדיוק וביעילות של הטיפול הקרינתי - מה שהגביר משמעותית את שיעורי הריפוי והפחית משמעותית את הפגיעה בעין כתוצאה מהקרינה. 


ד"ר יפתח יסעור הוא מנהל שרות האוקולופלסטיקה ומנהל מרפאת גידולי העיניים במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית

ד"ר אלן פלג הוא רופא בכיר בשירות האוקולופלסטיקה במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית

עריכה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון - רופאת עיניים בכירה, מנתחת ומנהלת מרפאות העיניים במרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים משקפיים חדשים?

​קבלו החזר משמעותי מכללית מושלם

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל