פורסם בראשונה: 01.02.2011
עדכון אחרון: 12.01.2016
  • פרופ' דן געתון פרופ' דן געתון

רפואת היי טק לטיפול בגלאוקומה

לקריאה נוחה
רפואת העיניים המתקדמת שואפת להשתמש בטכנולוגיות מתפתחות כדי לאבחן מוקדם ככל האפשר נזק ואובדן סיבים בראש עצב הראייה. המטרה: למנוע נזק בלתי הפיך לשדה הראייה ולראייה המרכזית

​גלאוקומה היא קבוצה מגוונת של מחלות הפוגעות כולן בעצב הראייה. הנזק לעצב הראייה הוא לרוב איטי, אך עלול להתקדם ולהתמשך. 

ברשתית נמצאת שכבת תאים חיונית, הנקראת שכבת תאי הגנגליון. כל תא בשכבה זו מוציא אקסון ואוסף כל האקסונים ברשתית נכנס יחד לתוך ראש עצב הראייה, בחלקו האחורי של גלגל העין. בכל עצב ראיה נמצאים כ־1.2 מיליון סיבים, אשר מקורם אחד לאחד מתאי הגנגליון ברשתית. סיבים אלה מייצגים את כלל אזורי הרשתית מהמרכז ועד להיקף ומאפשרים לנו להבין את מה שאנו רואים בכל מרחב שדה הראייה שלנו. ​

מה הקשר בין האקסונים לבין הגלאוקומה?

במחלת הגלאוקומה, על סוגיה השונים, נפגעים האקסונים הללו ובעקבות זאת שדה הראייה עלול להינזק. ידוע ממחקרים בסיסיים חשובים כי ניתן לאבד בין 40 עד 50 אחוזים מכלל סיבי עצב הראייה (כלומר מתאי הגנגליון) ורק אז יופיע נזק בשדה הראייה. במילים אחרות, יש לנו רזרבה גדולה של סיבים כאלה לפני שמופיע נזק תפקודי לראייה.

ככל שהמחלה מתקדמת, אובדים יותר ויותר סיבים. הנזק הראשוני מתחיל בהיקף השדה ועם השנים, אם אין טיפול מתאים, מתקדם הנזק יותר ויותר לכיוון מרכז הראייה.

לכל סוגי הגלאוקומה ישנה תבנית אופיינית של אובדן הסיבים בראש עצב הראייה. לכן, אצל רופאי העיניים המטפלים בגלאוקומה הולכת ומתחזקת התובנה שעליהם להגן על עצב הראייה כבר מתחילת המחלה, בשלב שבו מתחיל אובדן סיבים בעצב הראייה, על אף שאין עדיין נזק משמעותי לשדה ראייה. אנחנו יודעים ממחקרים כי מניעת הנזק המתמשך עשויה למנוע נזק בלתי הפיך הן למבנה עצב הראייה והן לתפקוד שדה הראייה.​

איך אפשר לזהות אובדן סיבים לפני שנגרם נזק לראייה?

האתגר הגדול ביותר ברפואת הגלאוקומה המתקדמת הוא לאתר את המצבים ההתחלתיים בהם מתחיל אובדן של סיבים בעצב הראייה ולפני הופעת נזק בשדה הראיה. מצב זה מכונה: Pre Peimetric Glaucoma.

לעיתים לא נדירות קשה לאבחן את הנזק הגלאוקומטוטי ההתחלתי בעצב הראייה וכאן נכנסת החשיבות הרבה בבדיקות עזר שונות, שאמורות לסייע לנו באבחון המוקדם.

ברפואת העיניים יש לנו את הזכות הגדולה לבחון ולבדוק ישירות את איבר המטרה בגלאוקומה: עצב הראייה. בחינת עצב הראייה נעשית באמצעים שונים.

תחילת הדרך בבדיקה הקלינית ליד מכשיר מנורת הסדק. בבדיקה זו ניתן לבדוק את מבנה עצב הראייה ואת גודלו. בנוסף, ניתן להעריך את מידת אובדן שכבת סיבי העצב באזורים שונים לאורך שולי העצב. 

שולי עצב הראייה משולים לגלגל הצלה שבו יש שקע או חלל פנימי וסביבו שוליים. השוליים של עצב הראייה הם האזור שבו נכנסים סיבי העצב לתוכו. ככל שהשוליים עבים יותר, כך יש יותר סיבי עצב בתוכו. לעומת זאת, כאשר מופיע תהליך של אובדן סיבי עצב בגלאוקומה, מאבדים השוליים מכמות הסיבים והם נעשים דקים יותר. הערכה זו ניתנת לרישום ידני או לצילום. מטרת הצילום היא לתעד את המצב הנוכחי מצד אחד ולאפשר מעקב עם הערכה נכונה יותר ומדויקת יותר של שולי העצב, מצד שני.​

​​

איך מצלמים את עצב הראייה?

הצורה השכיחה ביותר לתעד את מראה עצב הראייה ואשר נחשבת עדיין כשיטה מצוינת להדמיית ראש עצב הראיה היא בעזרת צילומים סטריאוסקופיים של העצב. הטכניקה שבה מבוצעים צילומים אלה היא על ידי צילום צבע של ראש עצב הראייה דרך אישון מורחב. 

מיד לאחר הצילום הראשון מזיזים את המצלמה רוחבית בכמה מעלות ומצלמים שוב. כך נוצר זוג של צילומים לאותו עצב. הודות לצילומים הללו, בעזרת הסתכלות דו עינית של הבודק, אפשר לקבל אפקט תלת מימדי - ומכאן הערכת עומק וגובה לתוך ראש עצב הראייה.

זוגות אלה נקראים צילומים סטריאוסקופיים, תלת מימדיים של העצב. במקביל ניתן לקבל צילומים נוספים בצורת צילום שחור לבן, המבליט בצורה טובה את שכבת סיבי העצב ברשתית, בסמוך לראש העצב. צילומים כאלה מאפשרים אבחון של דפקטים ברצף של שכבת סיבי העצב, תוך איתור חסרים של עלומות סיבים כאלה באזורים שונים מסביב לעצב.

האם אפשר לספור באופן מדוייק את הסיבים?

השאיפה המתקדמת ביותר שלנו, כמומחי גלאוקומה, היא שתהיה לנו אפשרות טכנולוגית קלינית ישימה לספור במדויק ככל האפשר את מספר סיבי העצב. אם בכל רגע נתון נדע מהי כמות סיבי העצב, מתוך התחלה של בערך 1.2 מיליון סיבים, נוכל להעריך את חומרת המחלה במדויק בכל שלב שלה. ​

החלום הזה כבר מתחיל לרקום עור וגידים. ישנן כבר מספר עבודות מחקר, אשר מדגימות טכנולוגיות לזיהוי וספירת תאי הגנגליון ברשתית, לאחר הזרקת חומרים שונים וצילום הרשתית באמצעות Confocal Scanning Laser Ophthalmoloscopy . הכיוון הכללי בפיתוח שיטות מתקדמות כאלה הוא ליצור מערכת הדמייה לא פולשנית ובעלת יכולת מדידה מדויקת יותר.

במקביל להדמייה של עצבי הראייה ישנם חוקרים אחרים אשר הדגימו שינויים ברורים גם במערכת העצבים המרכזית, אצל חולי גלאוקומה. בעזרת צילומי MRI הדגימו חוקרים אלה ניוון בולט באחד מגרעיני המוח הנקרא Lateral Geniculate Nucleus בקרב חולי גלאוקומה וזאת בהשוואה לנבדקים ללא גלאוקומה.

אך עיקר ההתפתחות הטכנולוגית בהדמייה קלינית בגלאוקומה מתמקדת בראש עצב הראייה, שם כאמור, עלולה הגלאוקומה להתפתח. 

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש קליני שלוש טכניקות שונות להערכת אובדן סיבים בראש עצב הראיה:

• Scanning Laser Polarimetry עם מכשיר הנקרא GDx. 

• Confocal Laser Ophthalmoloscopy עם מכשיר HRT .

• Optical Coherence Tomography​ הוא ה־OCT.

כל השיטות הללו ממוחשבות ומוציאות פלט מפורט על מבנה ראש העצב ומדדים שונים החשובים להערכה שלו. 

המכשיר GDx מודד את עובי שכבת סיבי העצב, שכבה הנקראת Retinal Nerve Fiber Layer או RNFL. המכשיר מודד את עוביה של השכבה הזו ממש לפני כניסת הסיבים לתוך העצב.

המכשיר HRT סורק את פני הרשתית ואת ראש עצב הראייה בעזרת לייזר. הוא בונה שחזור מדויק של המבנה התלת מימדי של העצב כולל אפיון עובי שולי העצב, המכילים את הסיבים עצמם.

המכשיר הנפוץ ביותר בעולם וגם בישראל הוא OCT. מכשיר זה מבצע טומוגרפיה באמצעות טכניקה של שליחת קרניים אופטיות קוהרנטיות וקבלת החזר משכבות הרשתית השונות. מכשיר זה יוצר מפה של עובי שכבת RNFL באזור הסמוך ומסביב לראש עצב הראייה.

למעשה, שלוש השיטות הללו מאפשרות לאתר ולהעריך את כמות סיבי העצב שנותרה סביב עצב הראייה ובתוכו. בעזרת מכשיר זה​ ניתן לעקוב עקוב ולהשוות בין מצבו הנוכחי של העצב לבין בדיקה קודמת של אותו עצב.​

אפשר להסתפק בבדיקה של טכנאי, או שצריך רופא עיניים?

כיוון שמדובר בהדמייה טכנית של רקמות, ישנן לא מעט בעיות ולעתים אף אי דיוקים במדידות של מכשירים אלה. לדוגמה, הפרעות במדיה שבין המכשיר המצלם לבין הרשתית עלולות לפגוע בדיוק. דוגמה נוספת: אם יש לנבדק צלקות בקרנית, דימום בזגוגית, בצקת ברשתית ואף קוצר ראייה גבוה, עלולים להתקבל נתונים לא אמינים.

לכן, למרות שהמכשור ממוחשב ולמרות שהוא מאפשר הדמייה טובה לרוב, יש תמיד לחזור לבדיקה הקלינית של הנבדק ולראות ישירות את איבר המטרה, על מנת לבדוק את אמינות הנתונים, את ההתאמה בין תוצאות הבדיקה למראה הקליני ולקבל החלטה על סמך השילוב של השניים.

המידע הכמותי אותו מקבל הרופא הוא רב ערך ומאפשר, במרבית המקרים, להבחין בין חולה גלאוקומה התחלתית לבין נבדק בריא.

פרופ' דני געתון הוא מנהל מכון הגלאוקומה של הכללית בת"א, רופא בכיר במערך העיניים של מרכז רפואי רבין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל־אביב

ערכיה וייעוץ רפואי: ד"ר ענת רובינסון - רופאת עיניים בכירה, מנתחת ומנהלת מרפאות העיניים במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים משקפיים חדשים?

​קבלו החזר משמעותי מכללית מושלם

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל