חיפוש

dsdsdsd
בחור שסובל מתסמונת התעלה הקרפלית מחזיק את שורש כף היד מעל לאפטופ

תסמונת התעלה הקרפלית

מהי תסמונת התעלה הקרפלית? ממה היא נגרמת? מהם התסמינים המאפיינים אותה? כיצד מאבחנים אותה ואיך מטפלים בה? מה קורה אם נמנעים מלטפל בה בדחיפות? מדריך

ד"ר ויקטור פלדמן

בקיצור

01

הסיכון לסבול מתסמונת התעלה הקרפלית גבוה יותר בקרב מעשנים, מי שסובלים מעודף משקל וכן אצל מי שסובלים ממחלות מסוימות.

02

לאנשים שסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית יש סיכון גבוה לפתח את התסמונת גם ביד האחרת וגם לסבול מתסמונת אצבע הדק.

03

הטיפולים בתסמונת התעלה הקרפלית הם פשוטים יחסית ומוצלחים מאוד. הסיכון להישנות התסמונת לאחר טיפול ניתוחי הוא אפסי.

מהי תסמונת התעלה הקרפלית?

תסמונת התעלה הקרפלית, הנקראת גם תסמונת המנהרה הקרפלית Carpal tunnel syndrome) ובקיצור: CTS), היא אחת המחלות הנפוצות ביותר בכף היד. זהו מצב שבו נוצר לחץ גבוה מהרגיל בתוך התעלה הקרפלית - מה שגורם ללחץ על העצב המדיאני שעובר בתוך התעלה הזאת.  

הסבר קצר:

התעלה הקרפלית היא תעלה שמורכבת מעצמות ומרצועות בבסיס של שורש כף היד, ודרכה עוברים גידים ועצבים מהאמה ונכנסים לתוך שורש כף היד. משם הם ממשיכים לאצבעות.

העצב המדיאני הוא שמספק את התחושה לשלוש האצבעות הראשונות (האגודל, האצבע המורה, האמה) וכן לחצי אצבע (חצי מהקמיצה). כמו כן מפעיל העצב המדיאני חלק מהשרירים הקטנים שמניעים את האצבעות.

הלחץ שמופעל על העצב גורם לכאבים, לאובדן תחושה באצבעות שהעצב המדיאני מעצבב ובסופו של דבר גם לחולשה באצבעות האלה.

איור של התעלה הקרפלית לוחצת על העצב המדיאני

התעלה הקרפלית לוחצת על העצב המדיאני, וכתוצאה מכך נפגעת התחושה ב־3 אצבעות

מה גורם להופעתה של תסמונת התעלה הקרפלית?

אף שמדובר באחת התסמונות הנפוצות ביותר, ואף שנעשו עד היום מחקרים רבים מאוד על המחלה, הרופאים עדיין יודעים מעט מאוד על האופן שבו היא מתפתחת.

מעריכים ששילוב של גורמים - ולא גורם אחד בלבד - אחראי להתפרצות התסמונת:

גנטיקה. ממחקרים עולה שהסיבה הנפוצה ביותר להתפתחותה של תסמונת התעלה הקרפלית היא תורשתית (גנטית). במהלך החיים - בגלל סיבות גנטיות - נוצרת התעבות והתקשחות של הרצועה שעוטפת את התעלה הקרפלית ומשמשת לה גג - מה שגורם לעליית הלחץ בתוך התעלה. כאמור, כתוצאה מכך מופעל לחץ מוגבר על העצב המדיאני שעובר אף הוא בתוך התעלה.

כמו כן ידוע שהסיכון לסבול מהתעבות הרצועה שעוטפת את התעלה הקרפלית גבוה יותר באופן משמעותי בקרב הקבוצות הבאות:

מעשנים.

• אנשים שסובלים מעודף משקל.

• מי שסובלים ממחלות מסוימות כמו סוכרת, תת־פעילות של בלוטת התריס, דלקת מפרקים ראומטית ואי־ספיקת כליות (עד כדי הזדקקות לטיפולי דיאליזה).

• מין. התסמונת נפוצה פי שלושה בנשים מאשר בגברים.

• גיל. במרבית המקרים המחלה מופיעה בבני 50 עד 60.

• היריון. לעיתים, במהלך היריון או מייד לאחריו, מצטברים נוזלים בתוך הרצועה וגורמים להתנפחותה. במקרים כאלה מופיעה בדרך כלל התסמונת בשתי הידיים בו־זמנית, ובמרבית המקרים היא גם חולפת מאליה כמה חודשים לאחר הלידה.

בחורה לוחצת על שורש כף היד

תסמונת התעלה הקרפלית גורמת - בין היתר - לכאבים בשורש כף היד

האם קיים קשר בין תסמונת התעלה הקרפלית לבין עיסוקים שונים?

מחקרים רבים הוקדשו לשאלה אם קיים קשר בין הופעתה של תסמונת התעלה הקרפלית לבין עבודות ועיסוקים שונים.

ממחקרים אחדים עולה שיש סיכוי רב יותר להתפתחות המחלה בקרב אנשים העוסקים בקלדנות או בקרב אנשים שמפעילים כלים רוטטים כמו שינניות או מפעילי מקדחים שונים, אך עדיין לא הוכח קשר סיבתי ודאי בין העבודות האלה לבין התפתחותה של תסמונת התעלה הקרפלית. זוהי הסיבה שבגללה לא בכל המדינות נחשבת התסמונת הזאת למחלת מקצוע.

מהם התסמינים של תסמונת התעלה הקרפלית?

הלחץ בתוך התעלה הקרפלית מתפתח בדרך כלל באופן הדרגתי ובמשך זמן רב (חודשים עד שנים), ולכן מתפתחים באופן הדרגתי גם התסמינים.

בתחילה, בשל הלחץ על העצב המדיאני בתעלה, מתפתחות תחושת כאב או תחושת נימול לאורך האצבעות שאותן מעצבב העצב המדיאני. לרוב תחושות הכאב והנימול חמורות יותר בלילה שכן אנחנו ישנים במצב שבו שורשי כפות הידיים שלנו במצב של כיפוף - מה שמפעיל עוד יותר לחץ על התעלה הקרפלית ומחמיר את התסמינים.

בשלבים מתקדמים יותר הכאב ו/או הנימול מעירים את המטופל בלילה ומפריעים לו לישון. לעיתים קרובות מי שסובל מהמחלה מרגיש צורך להתעורר בלילה ולנער את היד כדי להקל על התסמינים.

עם הזמן מופיעים הכאב והנימול יותר ויותר גם בשעות היום, והם חמורים במיוחד בעת פעילויות שבהן שורש כף היד נמצאת במצב כפוף כמו קריאה, דיבור בטלפון ונהיגה. הכאב יכול להקרין לאורך היד ולעיתים הוא מגיע אפילו עד לגובה הכתף.

אם התסמונת אינה מטופלת בשלב הזה, הרי המשך הלחץ על העצב יגרום לירידה תחושתית באצבעות ולהופעת הרגשה הדומה לזו שחשים בעת הרדמה אצל רופא שיניים.

בשלבים המאוד מאוחרים של המחלה גורם הלחץ על העצב לחולשה של השרירים הקטנים באצבעות - מה שעלול לגרום להישמטות של חפצים מכף היד.

מקרים שבהם התסמינים מופיעים מייד

ישנם מקרים מיוחדים שבהם הלחץ מתפתח מהר מאוד וגורם להופעה מיידית של תסמיני התסמונת.

מקרה מיוחד כזה הוא כששבר בשורש כף היד גורם לדימום לתוך התעלה או לתזוזה של חתיכת עצם שבורה כך שהיא לוחצת על התעלה.

מקרים נוספים כאלה הם חבלה בשורש כף היד בקרב מי שנוטלים מדללי דם (מה שגורם ליצירת שטף דם בתעלה) וכן הנחת גבס באופן לוחץ על שורש כף היד (מה שיוצר לחץ על התעלה הקרפלית מבחוץ).

אצל יותר מ־50% מהאנשים שסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית ביד אחת צפויה התסמונת להתפתח בשלב כזה או אחר גם ביד האחרת.

יתר על כן, לסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית סיכון מוגבר מאוד לסבול מהתעבות גם של מעטפת הגיד באחת או בכמה מהאצבעות - מה שיוצר תופעה הנקראת אצבע הדק (Trigger Finger).

עד כמה התסמונת שכיחה בילדים?

בילדים הופעה של תסמונת התעלה הקרפלית היא נדירה ביותר, ותוארו הופעה שלה רק אצל ילדים שסובלים ממחלות אגירה גנטיות כמו תסמונת גושה.

כיצד נעשה אבחון של תסמונת התעלה הקרפלית?

מאוד חשוב לאבחן את התסמונת נכון ומהר ככל הניתן היות שהטיפול בה הוא קל יחסית, אך אם נמנעים ממנו, עלול הלחץ בתעלה לגרום לנזק בלתי הפיך לעצב.

יש לציין כי ישנן בעיות רבות בשורש כף היד שתסמיניהן דומים לתסמינים של תסמונת התעלה הקרפלית - מה שעלול להוביל לאבחנה שגויה ולטיפולים לא מתאימים ומזיקים.

בדיקה גופנית

החלק החשוב ביותר באבחון של תסמונת התעלה הקרפלית הוא הבדיקה הגופנית של כף היד, ולכן חשוב מאוד שהיא תיעשה באופן קפדני וכי הבודק יהיה רופא מנוסה.

תחילה יש לתשאל את המטופל לעומק בנוגע למחלות רקע כמו בעיות בבלוטת התריס או דלקת מפרקים, לשאול אותו לעיסוקו ולברר באופן מדויק את התסמינים שמפריעים לו.

בהמשך צריך לבדוק את המראה של כפות הידיים כדי לראות אם ישנה התנוונות של השרירים שאותם מעצבב העצב המדיאני. כמו כן יש לבדוק תחושה וכוח בכל אחת מהאצבעות שמעצבב העצב המדיאני.

נוסף על בדיקה של כף היד יש לבדוק גם את הצוואר ואת האמה שכן העצב המדיאני יוצא מהצוואר, ממשיך לאורך הזרוע והאמה ורק אז נכנס לתוך התעלה הקרפלית וממנה יוצא לכף היד. במקרים מסוימים לחץ על העצב דווקא בצוואר יכול לגרום לתסמינים דומים או זהים לתסמינים של תסמונת התעלה הקרפלית.

מבחנים לגירוי העצב המדיאני

בשלב האחרון עושה הרופא כמה בדיקות שבהן הוא מנסה לגרות את העצב המדיאני בתעלה הקרפלית ולראות אם זה גורם לשחזור התסמינים של המטופל. מדובר בשלוש בדיקות:

1. מבחן טינל: במהלך הבדיקה הזאת מקיש הרופא על התעלה הקרפלית באמצעות האצבע שלו. אם העצב המדיאני לחוץ, ירגיש המטופל זרם חשמלי מנקודת ההקשה עד לקצות האצבעות.

2. מבחן דורקן: בבדיקה הזאת לוחץ הרופא כמה שניות על התעלה הקרפלית ומנסה להפעיל לחץ על העצב המדיאני. אם העצב היה לחוץ מלכתחילה, מרגיש המטופל את התסמינים שמהם הוא סובל.

3. מבחן פאלן: בבדיקה הזאת מבקש הרופא מהמטופל להחזיק את כפות הידיים שלו צמודות זו לזו, גב אל גב, כשהן מוטות כלפי מטה (מה שגורם לכיפוף מקסימלי של שורשי כפות הידיים). אם המטופל סובל מתסמונת התעלה הקרפלית, הרי אחרי כמה שניות הוא מרגיש שהאצבעות שלו "נרדמות".

מבחן פאלן לאבחון תסמונת התעלה הקרפלית

מבחן פאלן לאבחון תסמונת התעלה הקרפלית

בדיקות משלימות

כאשר הממצאים בבדיקה הגופנית מעלים חשד לתסמונת התעלה הקרפלית, לרוב ירצה הרופא לוודא שהמסקנה שלו נכונה ויפנה את המטופל לעשות בדיקה של ההולכה העצבית (EMG). באמצעות הבדיקה הזאת ניתן לוודא שהעצב המדיאני אכן לחוץ בתעלה הקרפלית.

כמו כן ניתן לדעת באמצעות הבדיקה הזאת מהי מידת הפגיעה שכבר נגרמה לעצב ולשלול סיבות אחרות לתסמינים כמו לחץ על העצב באזור הצוואר או באזור האמה.

במקרים שבהם האבחנה אינה ברורה ניתן לעשות גם בדיקת אולטרסאונד שבאמצעותה ניתן לברר אם העצב בתוך התעלה הקרפלית לחוץ או אינו לחוץ.

במקרים מסוימים עלולה תסמונת התעלה הקרפלית להיות התסמין הראשון של מחלות סיסטמיות כמו סוכרת או דלקת מפרקים. אם אכן עולה חשד כזה, צפוי הרופא להורות למטופל לעשות בדיקת דם.

מהו הטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית?

לעיתים נדירות יכולה תסמונת התעלה הקרפלית להיעלם מעצמה, אך במרבית המקרים צפוי אי־טיפול לגרום להחמרה הדרגתית של התסמינים.

כדאי להתחיל את הטיפול מוקדם ככל הניתן כדי למנוע החמרה במצב עד כדי היווצרות נזק בלתי הפיך לעצב.

ישנם כמה טיפולים אפשריים לתסמונת התעלה הקרפלית, ונהוג לחלק אותם לטיפולים שמרניים (לא ניתוחיים) ולטיפולים פולשניים (ניתוחיים).

במקרים קשים רק ניתוח יכול לפתור את הבעיה, אך במרבית המקרים הקלים ניתן להיעזר בטיפול לא ניתוחי או בשילוב של כמה טיפולים לא ניתוחיים. ככלל, תמיד עדיף לנסות לפתור את הבעיה קודם כול באמצעות טיפולים לא ניתוחיים ולפנות לטיפול הניתוחי רק אם נכשל הטיפול הלא ניתוחי.

טיפולים שמרניים בתסמונת התעלה הקרפלית

1. טיפול במחלת הבסיס שגורמת לתסמונת התעלה הקרפלית (אם אכן יש מחלת בסיס שגורמת לתסמונת).

אם סובלים מאחת המחלות שגורמות להופעתה של תסמונת התעלה הקרפלית - כמו סוכרת, דלקת מפרקים ראומטית, תת־פעילות של בלוטת התריס וכדומה - אז הדבר החשוב ביותר הוא לטפל במחלת הבסיס, למשל לאזן את ערכי הסוכר (במקרה של סוכרת) או לטפל באמצעות סטרואידים בדלקת מפרקים או לאזן את ההורמונים שמפרישה בלוטת התריס (אם מדובר במחלה של בלוטת התריס).

2. חימום הידיים. כשהטמפרטורות יורדות מחמירים התסמינים של תסמונת התעלה הקרפלית, ואילו שמירה על ידיים חמות מקילה על התסמינים האלה.

3. לבישה של סד לילה על כף היד. הסד גורם לכך ששורש כף היד נשאר מיושר בזמן השינה - מה שמפחית את הלחץ מהעצב המדיאלי בתעלה. ניתן לרכוש את הסדים בחנויות אורתופדיה (בהשתתפות הקופה - אם מקבלים הפניה מרופא) וגם ניתן להכין סדים מותאמים אישית - בחינם - במכונים לריפוי בעיסוק.

סד על כף יד לצורך טיפול בתסמונת התעלה הקרפלית
בעזרת סד ניתן לוודא ששורש כף היד נשאר מיושר בזמן השינה

4. נטילת תרופות אנטי־דלקתיות. אלה מסייעות במקצת בשלבים ההתחלתיים של המחלה.

5. שימוש במקלדת או בעכבר ארגונומיים. החלפה של מקלדת ו/או של עכבר המחשב בציוד מותאם לסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית יכולה להקל ולעיתים אף לפתור את הבעיה לחלוטין.

חשוב לציין שקיימים בשוק מוצרים רבים מאוד, רובם בעלי תג מחיר גבוה, שהמשווקים שלהם טוענים שהם "ארגונומיים" או "מותאמים לסובלים מתסמונת התעלה הקרפלית", אך בפועל אין בהם כל תועלת, וכבר יצא לי להיתקל במוצרים שאף גרמו להחמרת התסמונת.

לכן לפני שרוכשים מוצר שמתיימר להיות ארגונומי מומלץ להתייעץ עם רופא אשר בקיא בנושא, צבר ניסיון עם מוצרים שונים ויכול להמליץ על הציוד הנכון.

6. ריפוי בעיסוק. ישנם תרגילים שונים שמותחים את התעלה הקרפלית ויכולים להקל על התסמינים בשלבים הקלים של המחלה.

7. זריקה של סטרואידים לתוך התעלה הקרפלית. הזרקה של סטרואידים לתוך התעלה הקרפלית גורמת להתייבשות הנוזלים בתעלה ולירידה במרכיבים הדלקתיים וכך עוזרת להפחית את הלחץ בתעלה ולהקל על הכאבים.

אולם הטיפול הזה נמצא במרכזו של ויכוח ער בקהילה הרפואית. ההטבה עקב זריקת הסטרואידים היא כמעט תמיד זמנית, והתסמינים צפויים לחזור במוקדם (בתוך כמה חודשים) או במאוחר (לאחר שנה).

יתר על כן, הזרקה לתוך התעלה הקרפלית היא פעולה שטמונים בה סיכונים של פגיעה בעצב באמצעות המחט (במיוחד כשמזריקים בלי להסתייע בהנחיית אולטרסאונד). לכן במרבית המרכזים הרפואיים נותנים את הטיפול הזה רק כשמעוניינים בטיפול ביניים עד לטיפול הסופי.

למשל, כשמדובר בנשים הרות שסובלות מתסמונת התעלה הקרפלית, האופציה של ניתוח אינה רצויה, בין היתר משום שהתסמונת הזאת חולפת לרוב מעצמה, ללא כל התערבות, כמה חודשים לאחר הלידה. לכן לנשים הרות אפשר להזריק סטרואידים, ואלה יקלו על התסמינים עד לאחר הלידה. ואם יתברר שהתסמונת לא חלפה מאליה לאחר הלידה, ניתן לעשות את הניתוח בבטחה, כשהמטופלת כבר אינה בהריון.

וישנם מקרים נוספים שבהם ניתן לשקול הזרקת סטרואידים, למשל כשהמטופל אינו יכול לעבור ניתוח בטווח הזמן המיידי משום שהוא ממתין לניתוח אחר, דחוף יותר, או אם הוא החל לעבוד בעבודה חדשה וטרם צבר די ימי מחלה שלהם יזדקק לאחר הניתוח.

8. טיפולים אלטרנטיביים - בעיקר יוגה - יכולים לעזור בשלבים הראשונים של המחלה, אך יש לזכור שאין ראיות מחקריות בנוגע ליעילות ארוכת הטווח של רוב הטיפולים האלטרנטיביים, ויש להיזהר שלא למשוך זמן רב מדי את הטיפולים האלה, אם מתברר שאינם יעילים במידה מספקת.

אחד הטיפולים האלטרנטיביים הנפוצים ביותר בשוק הוא שימוש בשדה מגנטי. עם זאת, אין שום מחקר מדעי שעולה ממנו כי מדובר בשיטה יעילה לטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית.

בשוק מצוי גם צמיד שמותח את שורש כף היד וכך מקל על התסמינים. השיטה הזאת עדיין לא נחקרה באופן מקיף, אך מהניסיון הקליני עולה שהשימוש בצמיד אכן מקל על התסמינים שכן הוא מותח את התעלה הקרפלית ומפחית את הלחץ שבתוכה. אך כשמפסיקים להשתמש בצמיד, התסמינים חוזרים בעוצמה רבה יותר, כך שבסופו של דבר השימוש בצמיד גורם לדחיית הטיפול הרפואי, מה שעלול לגרום לכך שהמטופל יגיע לטיפול כשהוא כבר סובל מנזק משמעותי ואפילו אף בלתי הפיך.

טיפולים ניתוחיים בתסמונת התעלה הקרפלית

ניתוח לשחרור התעלה הקרפלית הוא אחד הנפוצים ביותר וללא ספק אחד המוצלחים ביותר שעושים מנתחים של כף היד.

במהלך הניתוח חותך הרופא את העור שמעל התעלה הקרפלית ואז פותח את הרצועה שעוטפת את התעלה וגורמת ללחץ. כתוצאה מכך משתחרר הלחץ בתוך התעלה. מטופלים נוטים לדאוג מכך שהתעלה נשארת פתוחה, אך אין שום סיבה לחשוש מכך, שכן במשך הזמן נוצרת צלקת שסוגרת את אזור החתך.

בידיים מנוסות נמשך הניתוח כעשר דקות.

carpel surgery.jpg

ניתוח לפתיחת הרצועה שעוטפת את התעלה הקרפלית ולוחצת עליה

ניתן לעשות את הניתוח בכמה שיטות:

1. הרדמה כללית. החסרונות של השיטה הזאת הם סיבוכים אפשריים של ההרדמה הכללית והצורך - ברוב המקרים - להישאר באשפוז למשך יממה לצורך השגחה.

2. הרדמה מקומית. החיסרון של השיטה הזאת הוא שיש צורך להשתמש בחסם עורקים על הזרוע - מה שגורם לאי־נוחות ולכאבים במהלך הניתוח.

3. שיטת הרדמה חדישה יותר נקראת Wide Awake Local Anasthesia, שבה מוסיפים לחומר ההרדמה כמות מזערית של אדרנלין - מה שמונע את הדימום באזור הניתוח וחוסך את הצורך להשתמש בחסם עורקים. מדובר בשיטת ניתוח בטוחה ביותר, והיא נוחה מאוד הן למנתח והן למטופל.

4. ישנה אפשרות לעשות את הניתוח גם בשיטה אנדוסקופית, כלומר בעזרת החדרה של צינורית קטנה שבקצה שלה יש מצלמה וכלי חיתוך.

בשיטה הזאת ניתן להסתפק בחתך ניתוחי קטן מאוד, אך אין הסכמה בספרות המקצועית בנוגע לעדיפותה של השיטה הזאת על פני השיטה הפתוחה. הסיבה: גם בשיטה הפתוחה עושה מנתח כף יד מנוסה חתך קטן מאוד שדומה בגודלו לחתך שעושים בשיטה האנדוסקופית.

ממחקרים עולה שהתוצאות בשתי השיטות הן זהות בטווח הארוך. החיסרון העיקרי של השיטה האנדוסקופית: שדה הראייה של המנתח הוא מוגבל יותר, ולכן קיים סיכון רב יותר לפגוע בטעות במבנים אנטומיים הנמצאים באזור.

למה ניתן לצפות לאחר הניתוח?

לאחר ניתוח לשחרור התעלה הקרפלית יש להקפיד על כך שאזור הניתוח יישאר חבוש במשך כמה ימים.

צפויים כאבים באזור החתך במשך כמה ימים לאחר הניתוח, אך את אלה ניתן לשכך בדרך כלל באמצעות משככי כאבים ביתיים.

אם המנתח השתמש בתפרים שאינם נמסים, הרי 10 עד 14 ימים לאחר הניתוח צריך להוציא אותם אצל אחות בקופת חולים או במרפאות החוץ. 

ניתן לחזור לעבודה משרדית כשבוע לאחר הניתוח; לעבודה פיזית ניתן לחזור לאחר כשבועיים עד שלושה שבועות.

בתוך כמה זמן מחלימים מהניתוח?

ההחלמה לאחר הניתוח היא מאוד אישית ותלויה בדרגת הלחץ שהייתה על העצב בתעלה הקרפלית ובמשך הזמן שהתסמונת הייתה קיימת טרם טופלה ובגיל המטופל.

בעוד שהכאב חולף במרבית המקרים יום־יומיים לאחר הניתוח, הרי תסמיני הנימול והחולשה חולפים רק חודשים - ולעיתים אף שנים - לאחר הניתוח. מתי בדיוק מושגת ההחלמה? את זה קובעים מידת הלחץ שהייתה על העצב, משך הזמן שבו הופעל הלחץ וגיל המטופל.

ככל שהטיפול נעשה מוקדם יותר, כך זמן ההחלמה מהניתוח קצר יותר והסיכון להחלמה לא מלאה נמוך יותר.

יש לציין שהסיכון לחזרת התסמונת לאחר ניתוח הוא אפסי.

ד"ר ויקטור פלדמן הוא אורתופד בכיר וכירורג כף יד במערך האורתופדי של בית החולים מאיר, מקבוצת כללית

הצטרפות לכללית

הצטרפות לכללית

יש לנו ים של דברים לספר לך על כללית...

רוצה לשמוע טיפה?

צריך רק למלא את הטופס - אנחנו נעשה את השאר

הצטרפות לכללית - אתר חדש

מלאו את פרטיכם ונחזור אליכם בהקדם

שדות חובה

 

שימו לב שאתם מספקים בטופס זה מידע אישי ורגיש