פורסם בראשונה: 10.04.2014
עדכון אחרון: 10.04.2014
  • פרופסור רן קורנובסקי פרופ' רן קורנובסקי

לצנתר או לנתח?

לקריאה נוחה
השאלה השכיחה ברפואת הלב היא: למי מהחולים מתאים יותר הליך של צנתור ולמי ניתוח מעקפים? כאשר במרכז העניין עומדת בחירת סוג הטיפול המועדף לחולה הפרטני ולאו דווקא התחרות שקיימת בין המצנתרים למנתחים
לצנתר או לנתח?

בקיצור

1.

עד לפני כ־20 שנה נעשו בארץ יותר ניתוחי מעקפים מצנתורים. מאז חלה עלייה גדולה במספר הצנתורים על חשבון ירידה במספר ניתוחי הלב

2.

שלוש הגישות המרכזיות בטיפול בחסימת עורקים בלב הן: טיפול תרופתי, צנתור או ניתוח מעקפים. שלושתן יעילות, אך שונות מהותית זו מזו

3.

איך מחליטים איזו פעולה לנקוט? על הרופאים לשאול איזו פעולה עדיפה לחולה הספציפי. סוגיה נוספת היא העדפת המטופל והאוטונומיה שלו על גופו

כיצד מטפלים בחסימת עורקים בלב? בשנים האחרונות נוצר רושם כאילו מתנהלת "מלחמת עולם" בין קרדיולוגים לכירורגים של לב־חזה בשאלת הטיפול הנכון במחלת לב כלילית: צנתור או ניתוח מעקפים?

רופאים וחולים מתחבטים מדי יום בשאלה הזאת העומדת במרכז הדיון המדעי כבר יותר מ־25 שנה. מובן שלצידן ישנו הטיפול התרופתי השמרני. אז איך מגיעים להכרעה על אופי הטיפול? שלוש הגישות המרכזיות יעילות, אולם הן שונות בצורה מהותית זו מזו ולכל אחת יתרונות וחסרונות שצריכים להביא בחשבון.

מהי מחלת לב כלילית?

מחלת לב כלילית נוצרת כתוצאה מהיצרויות כלי הדם בלב. אלה נגרמות מהצטברות רבדים טרשתיים עשירי כולסטרול בדפנות של כלי הדם ומפריעים למעבר הדם ללב.

מהם התסמינים למחלת לב כלילית?

התסמינים מגוונים ועשויים לכלול תלונות על לחצים וכל כאבים בחזה במאמץ או במנוחה עם או ללא הקרנה ליד שמאל או ללסתות או לרום הבטן.

לעיתים קרובות כוללים התסמינים גם קוצר נשימה. התוצאה החמורה ביותר של המצב הזה היא התקף לב מסכן חיים. ההתקף נוצר כתוצאה משסע בטרשת העורקים והיווצרות מהירה של קריש דם החוסם באופן מלא את העורק ואת זרימת הדם.

מהי הסכנה במחלת לב כלילית?

מחלת לב כלילית, שבה סתימה בעורק כלילי גורמת להפסקת זרימת הדם לשריר הלב, היא אחת מסיבות התמותה והתחלואה העיקריות ברחבי העולם.

ההערכה היא שבישראל יש כחצי מיליון בני אדם הסובלים מטרשת עורקים בלב. בישראל היחס בין צנתורי לב טיפוליים לניתוחי מעקפים עומד על 1:6.5 לערך - כ־20 אלף צנתורי לב טיפוליים (כלומר שימוש בבלונים ובסטנטים לפתיחת עורקים חסומים בלב) וכ־3,000 ניתוחי מעקפים נעשים כאן מדי שנה. הנתון הזה משקף את התמורה הגדולה שחלה בתחום רפואת הלב.

מה השינוי הגדול?

עד לפני פחות מ־20 שנה נעשו בישראל יותר ניתוחי מעקפים מצנתורים. מאז חלה עלייה גדולה במספר הצנתורים על חשבון ירידה במספר ניתוחי הלב.

מהו הטיפול הראשוני?

במקרים רבים, כשקיים חשד שחולה סובל ממחלת לב כלילית, הוא יזדקק לצנתור שיעניק אבחנה מדויקת על מצב עורקי הלב ועל מיקום האזורים החסומים. פעולת הצנתור נעשית באמצעות החדרת צנתר - צינורית דקה, ארוכה וגמישה, כ־2-1.5 מ"מ קוטרה - לתוך הגוף דרך עורק המפשעה או דרך העורק הרדיאלי בשורש כף היד. בניגוד לעבר, מרבית הצנתורים האבחוניים נעשים כיום דרך היד.

הצינורית החלולה משמשת לצורך הזרקת חומר ניגוד הצובע את כלי הדם בלב ומאפשר לצלם אותם במצלמת שיקוף רנטגן חיצונית. כאשר מאובחנת היצרות או חסימה, ניתן לטפל בה בשלושה אמצעים שונים הכוללים תרופות, צנתור טיפולי או הפניה לניתוח מעקפים או שילוב בין טכניקות הטיפול השונות.

הטיפול התרופתי

על התהליך: מתן טיפול תרופתי מיועד למנוע את התקדמות טרשת העורקים והיווצרות קרישי הדם בתוכם. כמו כן נועד הטיפול להרחיב את כלי הדם, לשפר את הספקת הדם ללב ולהפחית את עבודתו.

היתרונות: כאשר הטיפול התרופתי מצליח, פוחתים אירועי התעוקה בחזה או נעלמים לחלוטין, ונמנעים אירועי לב חמורים. היתרון הבולט הוא בכך שנמנעת מהחולה פעולה פולשנית בעלת פוטנציאל לסיבוך מסוכן. כמו כן במקרים רבים מפתח החולה לאחר תקופת ההחלמה מעקפים טבעיים המאפשרים את הפחתת התעוקה ומשפרים את מצבו הקליני. כאשר נדרש טיפול נוסף, מתעוררת הדילמה הלגיטימית האם הטיפול צריך להיעשות בצנתור או בניתוח מעקפים.

החסרונות: הטיפול התרופתי יעיל, אולם אינו מסוגל להעלים את החסימות בעורקי הלב. לפיכך השפעתו לעיתים קרובות היא מוגבלת. נוסף על כך, מהניסיון הקליני ומהמחקרים אנו יודעים שחולים רבים מתקשים להתמיד בטיפול התרופתי כי נדרשת נטילה של תרופות מרובות במשולב ולאורך זמן.


צנתור טיפולי

על התהליך: בצנתור טיפולי נעשית פעולה אנגיופלסטית (פתיחת חסימה) באמצעות צנתר עם בלון מיוחד בקצהו. הבלון מוחדר לתוך העורק עד אזור החסימה שם הוא מנופח בלחץ כדי שיפתח מעבר רחב יותר לזרימת הדם.

לאחר מכן נעשית פעולה של השתלת סטנט (תומכן). זהו גליל רשת מתכתי דק המורכב על הבלון ונצמד לדפנות של העורק כדי שיישאר פתוח. מרבית הסטנטים הנמצאים כיום בשימוש קליני מצופים בתרופות שמשתחררות לדופן של כלי הדם ומשפרות את יעילות הטיפול לאורך זמן. הפעולה נעשית בהרדמה מקומית וללא צורך בפתיחת בית החזה. ההחלמה נמשכת בדרך כלל כמה ימים.

היתרונות: רמה נמוכה של פולשנות, ללא צורך בהרדמה כללית או בפתיחת בית החזה. מדובר בפתרון אלגנטי וקל יחסית לחולה המאפשר לשחזר את המבנה המקורי של העורק. הפעולה הינה בעלת מאפייני בטיחות גבוהים ואשפוז והחלמה קצרים.

החסרונות: הצנתור הטיפולי אינו יכול להתמודד עם כל מגוון המחלות בעורקי הלב, ולכן ישנם מצבים שבהם ניתוח הוא הכרחי. הסיכון לסיבוכים (למשל ניקוב דופן העורק) הוא בשיעור של 3%-1%. כמו כן קיימת אפשרות להישנות היצרויות בעורק או היווצרות קרישי דם באתרי הטיפול (בתוך הסטנט או באזורים הסמוכים לו בעורק). לפיכך חולה שעובר צנתור טיפולי עשוי להזדקק לצנתורים נוספים במהלך חייו.

עם זאת, השימוש בסטנטים מצופים בתרופות הפחית באופן דרמטי את הסיכון לכך שהחולה יזדקק להתערבות חוזרת. הסטנטים האלה מקטינים את הצורך בהתערבות חוזרת ללא יותר מ־10%-5% מהחולים המטופלים במהלך השנה הראשונה לאחר הצנתור. בחולים הסובלים מסוכרת או מהפרעה בתפקוד הכליות הסיכוי להיצרויות ולהתערבות חוזרת גבוה אף יותר.

לאחר הצנתור נזקק החולה לתרופות נגד קרישת דם במשך כשנה לפחות כדי למנוע היווצרות של קרישי דם חוסמים באתרי השתלת הסטנט. הסיבוך הזה עלול להיגרם בכ־1% מהחולים שעברו טיפול בצנתר והוא עלול לסכן את חיי המטופל.

ניתוח מעקפים

על התהליך: מדובר בפעולה כירורגית הדורשת הרדמה כללית ופתיחת בית החזה. במהלכה נעשית השתלת מעקפים עורקיים או ורידיים חלופיים מעבר לאתרי החסימה בעורקי הלב המקוריים. המעקפים המושתלים מאפשרים את הספקת הדם בצינורות עוקפים לשריר הלב. המעקפים נלקחים בדרך כלל מעורקים טבעיים הקיימים בגוף האדם בבית החזה (עורקי השד Lima/Rima), בידיים וברגליים של המנותחים.

ההחלמה מהניתוח ממושכת יותר מאשר מצנתור - כחמישה עד שבעה ימים בבית החולים ולאחר מכן כמה שבועות במסגרות החלמה מיוחדות לחולי לב.

היתרונות: הניתוח הוא פתרון רדיקלי יותר בטווח הקצר, אך יעילותו לאורך זמן אינה מוטלת בספק. יתרונו של ניתוח על פני הצנתור הוא ביצירת כלי דם עוקפים חדשים המחליפים את העורקים הסתומים. במרבית המקרים העורקים החדשים נשארים פתוחים לאורך זמן.

התמורות שחלו בכירורגיית הלב במהלך העשור האחרון גרמו לכך שנעשה שימוש נרחב במעקפים עורקיים על חשבון מעקפים ורידיים מהרגליים שבהם נעשה שימוש נפוץ בעבר.

שרידותם של המעקפים העורקיים לאורך זמן עשויה להגיע ל־95% בטווח של 15-10 שנות מעקב (לעומת שרידות של 50% במעקפים ורידיים בפרק זמן דומה). יתרון נוסף בניתוח טמון ביכולת לשלב טיפול במחלות משמעותיות נוספות כמו מחלות במסתמי הלב (היצרות או דליפה), מחלות הדורשות תיקון כירורגי של אבי העורקים ועוד. לניתוח מעקפים יש יתרון במיוחד בחולים הסובלים גם ממחלת הסוכרת.

החסרונות: מדובר בפתרון טראומטי יותר לחולה הכרוך בכאבים ובסיכונים מסוימים, וההחלמה עשויה להתמשך זמן רב יותר בהשוואה לצנתור. באופן כללי, ככל שהגיל מבוגר יותר, ומצבו הכללי של החולה קשה יותר, כך הסיכונים לסיבוך במהלך הניתוח גוברים, וההחלמה עלולה להתארך. הסיכונים האלה כוללים התפתחות בעיות קוגניטיביות מוחיות וזיהומים בבית החזה.

עם זאת, יש לציין שההתקדמות המשמעותית בטכניקות ההרדמה ובניתוחי הלב גרמה לנסיקה בתוצאות הכירורגיה ולמזעור הטראומה הניתוחית. לפיכך, בעוד שהאתגר העיקרי בצנתור הוא בעיקרו טכני ואנטומי, האתגר הראשי בניתוח הוא ההתמודדות עם הגיל המבוגר ועם המחלות הנוספות שמהן סובל החולה ועם יכולת השיקום וההחלמה לאחר הניתוח.

כיצד מכריעים באיזה טיפול לבחור?

השאלה השכיחה ברפואת הלב היא: למי מהחולים מתאים יותר הליך של צנתור ולמי ניתוח מעקפים? התשובה טמונה בהכרה בכך ששתי הטכניקות הן ספקטרום טיפולי רחב והן משלימות זו את זו יותר מאשר מתחרות זו בזו.

מתי, למשל, עדיף צנתור?

ישנם חולים רבים שמחלתם הכלילית מוגבלת ועשויה להגיב היטב לצנתור. במקרים האלה הימנעות מניתוח מעקפים תעשה עימם חסד משום שתחסוך מהם את טראומת הניתוח. אולם יש חולים שיזדקקו לניתוח מעקפים, ולאורך זמן עלול להתברר שהניסיון לפתור את בעייתם באמצעות צנתר היה מוטעה.

ומתי עדיף ניתוח מעקפים?

כאשר קיימות היצרויות רבות ומפושטות, רצוי לשקול הפניה לניתוח מעקפים, ובמיוחד כשמדובר בחולים סוכרתיים. בשנים האחרונות מתברר שמחלת הסוכרת היא נקודת תורפה משמעותית בצנתורים. החולים הסוכרתיים נוטים לפתח טרשת עורקים מואצת והם עלולים להזדקק במהלך השנים לצנתורים נשנים ומרובים במיוחד. זהו מצב לא רצוי שאותו ניתן למנוע באמצעות ניתוח מעקפים.

מדדים שונים (למשל, מדד ה־Syntax שנותן הערכה מספרית לכלל ההיצרויות בעורקי הלב) מאפשרים כיום להעריך את חומרת המחלה בעורקי הלב ולנבא את התגובה לטיפול בצנתר או בניתוח לאורך זמן. המדדים האלה מסייעים לרופאים המטפלים לקבל החלטה מושכלת בנוגע לטכניקת הטיפול המועדפת. במרכז העניין עומדת בחירה של סוג הטיפול המועדף לחולה הפרטני ולאו דווקא ה"תחרות" שקיימת בין המצנתרים למנתחים.

בספרות הרפואית מתועדים כ־20 מחקרים המשווים בין צנתור לניתוח. ניתן ללמוד מהם שהסיכוי של החולה לשרוד לאורך זמן שוות ערך במרבית המחקרים, אך הסיכוי לאירוע לב חוזר או שהחולה יזדקק לפעולה חוזרת הוא גבוה יותר לאחר צנתור. בחולים סוכרתיים שסובלים ממחלה רב־כלילית קיים יתרון בשרידות לאורך זמן בניתוח מעקפים לעומת הצנתור.

לפיכך קיימת חשיבות רבה לשיתוף פעולה מקצועי בין הקרדיולוג המטפל (או הקרדיולוג המצנתר) לבין כירורג הלב במסגרת "צוות הלב" (Heart Team). מן הראוי שבמקרים מתאימים ייערך דיון רפואי רב־מקצועי משותף בין הקרדיולוג לכירורג כדי להגיע להחלטה משותפת בנוגע לטיפול המיטבי בחולה.

האם יש שיקולים נוספים בהכרעה איזה טיפול לנקוט?

סוגייה נוספת היא העדפת המטופל והאוטונומיה שלו על גופו וזכותו לקבל את ההחלטה הקובעת. לעיתים קרובות יהיה זה החולה שיקבע ולאו דווקא הרופא הוא זה שיכתיב מהי דרך הפעולה. במילים אחרות: רצונו של המטופל עשוי לקבוע לבסוף האם יטופל בצנתור או בניתוח.

המצב הזה שכיח במיוחד כאשר מדובר במקרים שהם בגבול האפור בין צנתור לניתוח. החולה צריך להיות מודע להשלכות האפשריות של ההחלטה שקיבל ולמסור אותה לרופא לאחר ששקל את היתרונות ואת החסרונות של כל אחת מטכניקות הטיפול.

הקרדיולוגים והכירורגים יישמו את מיטב ניסיונם ושיקול דעתם כדי להתאים את הטיפול הטוב ביותר. בעבודה משותפת והרמונית בין הקרדיולוג לכירורג יושגו התוצאות הטובות ביותר בעבור מטופל הלב.

פרופ' רן קורנובסקי הוא מנהל המערך לקרדיולוגיה והמכון לצנתורי לב במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית, ופרופ' מן המניין ואחראי לקתדרה לרפואת הלב בפקולטה לרפואה על שם סאקלר באוניברסיטת תל־אביב

חשוב לדעת

מיוחד ללקוחות כללית מושלם

​סיוע בהחלמה לאחר אירוע לב

ניוזלטר כללית

אני מסכימ/ה לקבל הודעות במייל