פורסם בראשונה: 27.07.2016
עדכון אחרון: 28.07.2016
  • דוקטור רעות מטר ד"ר רעות מטר

אבחון טרום־השרשתי

לקריאה נוחה
מהי בדיקת טרום־השרשה? למי היא מיועדת? מהם שלבי הבדיקה? מהו השלב שלאחר הבדיקה? אילו טפסים יש להביא? האם יש סיכונים בבדיקה? למי פונים?

בקיצור

1.

אבחון טרום־השרשתי הוא בדיקה גנטית שמאפשרת למנוע לידת ילד חולה במחלה גנטית.

2.

הבדיקה מיועדת לזוגות שמצויים בסיכון מוגבר ללדת ילד החולה במחלה גנטית.

3.

האבחון נעשה מיד לאחר הפריה חוץ־גופית, ועוד לפני שהעובר הושרש ברחם.

מהו אבחון טרום־השרשתי?

אבחון טרום־השרשתי (Preimplantation Genetic Diagnosis ובקיצור: PGD) הוא בדיקה גנטית שמאפשרת למנוע לידת ילד חולה במחלה גנטית. אך שלא כמו בדיקת סיסי שליה ובדיקת מי שפיר, בדיקת PGD לא נעשית במהלך ההריון, אלא מיד לאחר הפריה חוץ־גופית, ועוד לפני שהעובר הוחזר לרחם.

במילים אחרות, בדיקת PGD משלבת טיפולי פריון (IVF) ואבחון גנטי של העובר. טיפולי הפריון מיועדים ליצור טרום־עוברים (עוברים בימים הראשונים לאחר ההפריה) מחוץ לרחם, כך שניתן יהיה להוציא תא בודד מכל טרום־עובר ולבדוק אם הוא נשא של מחלה גנטית. התא הבודד מייצג בדרך כלל את שאר תאי העובר. 

האם קיימות דרכים אחרות למניעת לידה של ילד חולה במחלה גנטית?

כן. קיימות בדיקות אחרות שבאמצעותן ניתן לגלות בסבירות גבוהה מאוד (99%) אם העובר יחלה במחלה גנטית. אולם הבדיקות האלה - כפי שכבר צוין - נעשות במהלך ההריון ולא לפני ההריון. הכוונה היא לבדיקה של סיסי שליה או של מי שפיר (שנעשות החל מהשבוע ה־11 להריון). אם מתברר בעקבות הבדיקות האלה שהעובר סובל מפגם גנטי חמור, צריכים ההורים להחליט אם להפסיק את ההריון או להביא לעולם ילד פגוע.

למי מיועד האבחון הטרום־השרשתי?

הבדיקה מיועדת לזוגות שמצויים בסיכון מוגבר ללדת ילד החולה במחלה גנטית.

מהן מחלות גנטיות? עד כמה הן מסוכנות?

כדי להשיב על השאלות האלה יש צורך בהסבר קצר: החומר הגנטי ארוז במבנים הנקראים כרומוזומים. לכל אדם 46 כרומוזומים, ולכל כרומוזום יש 2 עותקים: אחד שמתקבל מהאם ואחד שמתקבל מהאב. כרומוזומי המין הם שונים: נקבה מקבלת שני עותקים של כרומוזום X - אחד מאמה ואחד מאביה, ואילו הזכר מקבל כרומוזום X אחד מאמו וכרומוזום Y אחד מאביו.

כל כרומוזום מכיל אלפי גנים. כל גן מכיל הוראה ספציפית לבניית חלבון מסוים. צירוף של כל הגנים קובע את סך כל המאפיינים והתכונות שלנו כמו הגובה, צבע העיניים, צבע השיער וכדומה. אם המידע שבגן לקוי, תהיה פגיעה במבנה ובתפקוד של החלבון שאותו הגן אחראי לייצורו. פגיעה כזאת יכולה לגרום לנכות פיזית (למשל חירשות או עיוורון) או לבעיה מנטלית (למשל פגיעה באינטליגנציה) או למחלה (למשל, ציסטיק פיברוזיס או טיי זקס או גושה).

מצב שבו אדם נושא גן פגום נקרא "נשאות גנטית". הורה שנושא גן פגום עלול להעביר לצאצא שלו את הנכות או את המחלה שלהן אחראי אותו גן פגום, אך גם ייתכן מצב שבו הגן הפגום לא יבוא לידי ביטוי, והצאצא יהיה בריא לחלוטין. עם זאת הוא יהיה נשא של אותו גן פגום. קיימים למעשה מצבים רבים של נשאות גנטית. הנה כמה דוגמאות:

1. כאשר שני בני הזוג הם נשאים של מחלה גנטית רצסיבית (נשלטת), אך הם אינם חולים במחלה, יש לעובר סיכון של 25% להיות חולה - אם הוא ירש שני עותקים לא תקינים מהוריו.

2. אם אחד מבני הזוג חולה במחלה גנטית דומיננטית (שולטת), ולאדם החולה במחלה הגנטית יש עותק אחד תקין ועותק אחד פגום (שכולל את השינוי שפוגע בפעילות הגן). לעומת זאת בן הזוג האחר בריא לגמרי. במקרה כזה הסיכון לעובר לחלות במחלה הגנטית הוא 50%.

3. הורשות התלויות בכרומוזום ה־X: במקרה שהנשאות היא רצסיבית (נשלטת) רק הבנים עם ה־X הלא תקין יהיו חולים, ואילו הבנות יהיו נשאיות, אך בריאות. אם הנשאות היא דומיננטית (שולטת) גם הזכרים וגם הנקבות שנושאים את ה־X הלא תקין יהיו חולים.

4. לפעמים הגנים יכולים להיות תקינים לחלוטין, אך מקטעים של גנים עלולים לעבור מכרומוזום לכרומוזום (מצבים הנקראים טרנסלוקציה). כאשר הטרנסלוקציה מאוזנת (אין תוספות או חסרים בחומר התורשתי) האדם בריא, אך יש לו סיכון מוגבר להפלות או ללדת ילד עם מומים קשים.

איזו הכנה מוקדמת יש לעשות לפני הבדיקה?

לפני בדיקת PGD יש לדעת איזו מחלה גנטית עלולים ההורים להעביר לצאצאיהם. ברגע שיודעים באיזו מחלה מדובר, ניתן לחפש את הגנים או את השינויים הכרומוזומליים האחראים לאותה מחלה גנטית. לשם כך על בני הזוג להביא לבדיקה מסמכים שקיבלו מהייעוץ הגנטי ומהמעבדה, ובהם המלצה לעשות בדיקת PGD והנימוקים להמלצה הזאת.

מהם שלבי הבדיקה?

השלב המקדים לאבחון טרום־השרשתי
1. ייעוץ PGD. לייעוץ יש להביא את המסמכים הבאים: סיכום ייעוץ גנטי, בדיקות סקר לפי מוצא, בדיקות מעבדה המוכיחות את הצורך בבדיקת PGD. במהלך הייעוץ יוסברו תהליך הבדיקה, שלבי הבדיקה, לוחות הזמנים וסיכויי ההצלחה. נוסף על כך יחתמו בני הזוג על טופס הסכמה לביצוע PGD. במעמד הייעוץ גם יתבקשו בני הזוג לתת דגימות דם להפקת DNA או להביא דגימות DNA מהריונות קודמים. כמו כן יינתנו לבני הזוג מסמכים לצורך קבלת טופסי 17 מקופת החולים.

2. פתיחת תיק במכון הפוריות (היחידה להפריה חוץ־גופית). מאחר שבדיקת ה־PGD מחייבת הפריה חוץ־גופית (IVF), על בני הזוג לפתוח תיק גם במכון פוריות. פרטים על המכון שאיתו עובדת מעבדת ה־PGD ניתן לקבל במהלך ייעוץ ה־PGD.

מהלך הבדיקה
את האישורים לטיפולי הפריון מביאים למכון הפוריות. הטיפולים הם באחריות המכון לפוריות. ראו כאן תיאור של תהליך ה־IVF.

במכון הפוריות מפגישים בין זרע לביצית ויוצרים טרום־עוברים. כל טרום־עובר נמצא במבחנה וגדל בה. ב־PGD נדגם תא אחד (ביופסיה) מתוך הטרום־עובר. חלון ההזדמנויות לדגימת תא מהטרום־עובר הוא עד 5 ימים מיום ההפריה. ביום השישי כבר לא יכול הטרום־עובר לגדול מחוץ לרחם, ואז יש להחזירו לרחם או להקפיא אותו.

pgd.JPG
בתמונה: לקיחת תא מטרום־עובר

 התשובה לנשאות הגנטית של כל טרום־עובר ניתנת בדרך כלל בתוך פרק זמן של 48-24 שעות מזמן לקיחת הביופסיה. אם נמצאים טרום־עוברים תקינים, הרי ברוב המקרים משתילים אותם מיד ברחם. אם קיימים עוד טרום־עוברים תקינים המתאימים להקפאה, הם יישמרו למחזור הטיפולים הבא (אם לא הושג הריון) או להריון הבא.

מהו השלב שלאחר הבדיקה?

לאחר החזרת הטרום־עוברים מחכים לבדיקת הריון ולבדיקת דופק. לאחר מכן משוחררת האישה לטיפול בקהילה. יש לזכור שאמינות הבדיקה ב־PGD היא אומנם גבוהה, אך אינה עומדת על 99% (כמו בדיקת סיסי שליה או מי שפיר). אמינות הבדיקה תלויה במחלה ובאופן הבדיקה ולרוב עומדת על 97%. בכל מקרה מומלץ לעשות במהלך ההריון בדיקת מי שפיר או בדיקת סיסי שיליה כדי לאשר את האבחון. את הבדיקות מממן משרד הבריאות.

אילו טפסים יש להביא?

לבניית הפרופיל הגנטי של כל מטופל (שלב א) יש צורך בטופס להקמת מערכת שמספרו 60206 או J991 של משרד הבריאות. הטופס הזה ניתן פעם אחת לכל זוג ומאפשר לו בדיקות PGD להשגת כמה הריונות.

כדי לעשות בדיקת PGD (שלב ב) - בדיקת הטרום־עוברים שנוצרו בתהליך ה־IVF - יש צורך בטופס שמספרו 60006 או 89290 של משרד הבריאות. את הטופס הזה יש להביא בכל מחזור טיפול.

שמות הטפסים ליחידת ההפריה: שלב א, שלב ב ומיקרומניפולציה. טפסים נוספים יינתנו לפי הצורך.

למי פונים?

בכללית - למכון הגנטי; בבילינסון - ליחידת ה־PGD. קיימות יחידות נוספות בבתי חולים ממשלתיים.

כמה זמן עובר משלב הייעוץ הגנטי ועד לשלב של בדיקת הטרום־עוברים?

הקמת המערכת הגנטית (בניית הפרופיל) מותאמת לכל זוג לפי המחלה ובהתאם למבנה הגנטי שלו. לשם כך נלקחות דגימות דם מבני הזוג ונעשה בירור לאילו דגימות דם ו־DNA נוספות נזקקים כדי להקים מערכת.
זמן ההמתנה הממוצע להקמת מערכת הוא 3-2 חודשים.

מהם הסיכויים להשיג הריון?

הביופסיה מקטינה את שיעורי ההשרשה ב־PGD, ולכן הם נמוכים יותר מאשר ב־IVF רגיל. השיעורים נעים בין 15% ל־25% לעובר. לרוב מחזירים 2 עוברים תקינים (אם יש 2 עוברים תקינים) כדי להעלות את הסיכוי להשיג הריון.

האם הטרום־עובר נפגע מהביופסיה?

הטרום־עובר עלול להיפגע, שכן מוציאים ממנו תא בשעה שהוא כולל מעט מאוד תאים. לעיתים לא מצליח הטרום־עובר להתגבר על הוצאת התא, ובמקרה כזה הוא מפסיק להתפתח, ולא יושג הריון. אם הטרום־עובר מצליח להתגבר על אובדן התא, הרי שאין שום פגיעה בתינוק.
מניסיון של 20 שנה ויותר עולה כי הילדים שנולדו עד כה מהתהליך הזה הם ללא בעיות חריגות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

האם מחפשים מחלות נוספות או שינויים גנטיים אחרים באותה הבדיקה?

הבדיקה מיועדת לשלול את המחלה שאותה נושאים הורי הטרום־עובר ושיש סיכון גבוה שהם יעבירו אותה הלאה. לא נבדקות מחלות גנטיות אחרות. מחלות גנטיות אחרות ניתן לגלות באמצעות בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר או באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי. זו האחרונה מבוססת על תאים עובריים שהתקבלו מבדיקת סיסי שליה או מי שפיר. בדיקת צ'יפ גנטי היא רגישה במיוחד ומאפשרת לגלות פגמים גנטיים שאותם לא ניתן לגלות באמצעות בדיקה רגילה של מי שפיר.

האם יש אפשרות לבדוק מחלות גנטית נוספות באותה הבדיקה?

כן. ניתן לבדוק גם תוספות וחוסרים של כרומוזומים בדומה לבדיקת מי שפיר, אך לא ברמת האמינות הגבוהה של בדיקת מי שפיר (או סיסי שליה). הרחבת הבדיקה היא במימון פרטי, ועלותה משתנה ממכון למכון. בכל מקרה, תוספת של בדיקה כזאת כרוכה בהוצאה של כמה אלפי שקלים לכל טרום־עובר.

הסיבה להבדלים במידת האמינות: בבדיקת מי שפיר ניתן לראות תוספות וחוסרים מאוד קטנים שייתכן כי לא יימצאו בבדיקה של תא בודד.

האם יכול להיות מצב שבו לא יימצאו טרום־עוברים תקינים?

כן. יכול להיות מצב שאחרי כל שלבי הבדיקה לא יימצאו טרום־עוברים שאותם ניתן להעביר לרחם. אך אסור להתייאש, כי אפשר ליצור טרום־עוברים חדשים ולעשות את בדיקת ה־PGD מחדש.

כמה עוברים מחזירים לרחם?

לרוב מחזירים 2-1 עוברים, אלא אם יש בעיות בריאות המחייבות החזרת עובר בודד. קיימת גם אפשרות להחזיר 3 עוברים לאחר כמה מחזורים שבהם לא הייתה השרשה בעקבות החזרה של 2 עוברים.

מה עושים אם יש הרבה טרום־עוברים תקינים?

אם נותרו טרום־עוברים תקינים מעבר לאלה שהועברו לרחם, הם יוקפאו למחזורי טיפול נוספים (אם לא הושג הריון) או להריונות נוספים (אם הושג הריון).

מה דוגמים?

ברוב המקרים נדגמים הטרום־עוברים פעם אחת. הדגימה (ביופסיה) יכולה להיעשות באחת משלוש ההזדמנויות הבאות:

• בימים ה־1 וה־2 דוגמים את הגופיפים הקוטביים הראשון והשני. הסבר: הביצית עוברת חלוקת הפחתה במספר הכרומוזומים, שבסופה היא נשארת עם 23 כרומוזומים (הזרע יתרום 23 כרומוזומים משלו כדי ליצור עובר של 46 כרומוזומים). כדי להגיע ל־23 כרומוזומים עוברת הביצית - עוד כשהיא נמצאת בשחלה, אך לפני ההפריה - שכפול של מספר הכרומוזומים, כך שהיא נושאת 92 כרומוזומים (2X46). בחלוקת ההפחתה הראשונה, בשלב הביוץ, כשהביצית עוברת מהשחלה לחצוצרה, היא "משליכה" גופיף קוטבי ראשון שמכיל 46 כרומוזומים. בעקבות זאת היא נשארת עם 46 כרומוזומים.

חלוקת ההפחתה השנייה מתרחשת כאשר הביצית מופרית על ידי זרע: בעקבות ההפריה היא "משליכה" את הגופיף הקוטבי השני, שמכיל מחצית מהכרומוזומים (23 כרומוזומים) ונשארת עם 23 כרומוזומים.

ניתן לקחת את הגופיף הקוטבי הראשון ביום הראשון להפריה ואת השני למחרת ולדעת מהם מהו המצב הגנטי של הביצית בלבד (מאחר שהגופיפים הקוטביים מכילים מידע גנטי על הביצית בלבד). לכן צורת הבדיקה הזאת מתאימה לגילוי מחלות המועברות מהאם בלבד.

• ביום ה־3 מההפריה מוציאים תא מהטרום־עובר (בלסטומר). צורת הבדיקה הזאת היא הנפוצה ביותר בארץ ומאפשרת לדעת על מחלות המועברות בתורשה הן מהאב והן מהאם.

• ביום ה־5  מההפריה נוצר טרום־עובר מורכב יותר (בלסטוציסט). באותו השלב מתחילים התאים של הטרום־עובר להתמיין לתאים שייצרו את השליה (טרופובלסט) ולתאים שייצרו את העובר. אם עושים את הבדיקה ביום ה־5, נלקחים תאים מהטרופובלסט לבדיקת ה־PGD. גם בבדיקה הזאת ניתן לדעת על מחלות המועברות הן מהאם והן מהאב. הבדיקה פחות נפוצה מאחר שלא כל הטרום־עוברים מצליחים להתפתח במבחנה עד השלב הזה.

האם קורה שאין תשובה גנטית על הטרום־עובר?

כן. יכולים להיות מקרים בודדים שבהם בגלל בעיות טכניות לא תהיה תשובה גנטית. במקרה כזה ניתן לדגום שוב את העובר ולהקפיא אותו עד לקבלת התשובה הגנטית.

האם לזוגות בלי בעיות פריון יש סיכויי השרשה גבוהים יותר ב־PGD-IVF?

סיכויי ההשרשה זהים בזוגות פוריים ופחות פוריים.

האם כמות המחזורים מוגבלת?

קופות החולים מאשרות 4 מחזורים בשנה - עד שמושג הריון.

לכמה ילדים מאשרים את הטיפולים?

הטיפול מאושר ל־2 ילדים לכל היותר בתהליך של PGD-IVF.

האם אפשר לבחור את מין העובר?

כן, אבל בחירת מין תיעשה רק אם יש בעיה רפואית הפוגעת באחד המינים (לדוגמה, מחלה שפוגעת רק בבנים ולא ידוע מהו הבסיס המולקולרי שלה).

קיימת גם אפשרות לבחירת מין על רקע סוציאלי - לאחר לידת 4 ילדים מאותו המין. במקרה כזה יש צורך באישור הוועדה של משרד הבריאות לבחירת מין. המימון הוא פרטי.

ד"ר רעות מטר היא אחראית אבחון טרום־השרשתי במכון רפאל רקנאטי לגנטיקה בבית החולים בילינסון, מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

מיוחד ללקוחות המושלם

​זכאות לבדיקה גנטית באופן פרטי

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל