פורסם בראשונה: 03.01.2013
עדכון אחרון: 16.08.2016

  • ד"ר שמואל גבעון ד"ר שמואל גבעון
  • מנחם נהיר ד"ר מנחם נהיר

לפני שרצים לצנתור או לניתוח מעקפים

סובלים מתעוקת חזה? לפי ההנחיות המעודכנות יש לשים דגש על טיפול תרופתי ועל שינוי אורח החיים לפני שרצים לעשות טיפולים פולשניים כמו צנתור וניתוח מעקפים
תעוקת לב

בקיצור

1.

מהי תעוקת לב? זהו מצב שבו שריר הלב אינו מקבל די דם. כתוצאה מכך הוא סובל ממחסור בחמצן ומגיב בכאב. המצב הזה נוצר מסתימה בעורקים.

2.

מהו הטיפול? יש טיפול תרופתי מסוגים שונים כמו חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן, ורק אם הוא לא עובד - יש צורך בטיפולים פולשניים כמו צנתור.

3.

מה חשוב לזכור? לפני שרצים לטיפול תרופתי או לניתוח כדאי להפסיק לעשן, לעסוק בפעילות גופנית באופן סדיר ולהקפיד על תזונה בריאה.

​שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי חייבים להיות הגישה העיקרית לרוב החולים בתעוקת לב יציבה - כך לפי ההנחיות המקובלות כיום ואשר פורסמו כבר לפני 4 שנים, בנובמבר 2012, בכתב העת הרפואי Annals of Internal Medicine.

מהי הבשורה בהנחיות אלה?

האם כל אדם הסובל מכאבים בחזה זקוק לצנתור? האם צנתור הוא הצעד האבחוני הראשון לבירור הסיבה לכאבים? האם אין בזה סכנה מיותרת או בזבוז של משאבים יקרים?

מתברר שבארצות־הברית, וכנראה לא רק שם, יש נטייה להפנות אנשים שסובלים מתעוקת חזה יציבה לטיפולים פולשניים ללא הצדקה רפואית. ההנחיות שגובשו כבר לפני 4 שנים מסייעות לרופאים לקבוע מי זקוק לטיפול פולשני ומי יכול להסתפק בטיפול תרופתי.

"בגלל ההבדלים בתסמינים ובמאפיינים הקליניים בין המטופלים כמו גם בתפיסותיהם, בציפיותיהם ובעדיפויותיהם ברור שאין גישה נכונה יחידה לכל מגוון המצבים", נאמר בהנחיות. כמו כן מודגש בהן כי "את מטרות הטיפול ניתן להשיג גם באמצעות הדרכת החולים בתחומים כמו פעילות גופנית והפחתת תזונה ומשקל".

מי אחראי להנחיות?

ההנחיות נכתבו בשיתוף פעולה של כל הגורמים האמריקאיים שעוסקים ברפואת הלב ובכירורגיית חזה.

למי מיועדות ההנחיות?

ההנחיות כוללות 48 המלצות ספציפיות שמיועדות לרופאים. מודגש בהן הצורך להדריך את החולה, לטפל בגורמי הסיכון שלו, לדון איתו על גישות טיפוליות שיעילותן לא הוכחה ולהעדיף תרופות למניעת התקפי לב על פני צנתור וניתוח מעקפים.

ההנחיות האלה אמורות להפחית את הסיכון למוות מוקדם ולהתקפי לב לא קטלניים וכן להבטיח שמירה על רמת הפעילות השגרתית של המטופל ועל איכות חייו. לפיהן יש להתמקד בהפסקת הרגלים לא בריאים כמו עישון, לעודד ירידה במשקל והקפדה על תזונה בריאה ללב.

מה בולט במיוחד בהנחיות אלה?

הדגשת החשיבות של התערבויות תרופתיות בעלות יעילות מוכחת שמיועדות להפחית את הסיכון לאירועי לב עתידיים.

באיזה טיפול תרופתי מדובר?

הטיפול התרופתי כולל תרופות נוגדות קרישה, תרופות שמפחיתות שומנים בדם (בעיקר סטטינים) וחוסמי בטא. מעכבי ACE מומלצים גם הם לחולים רבים שסובלים מתעוקת חזה יציבה, כמו חולי סוכרת או חולים שסובלים מתפוקה ירודה של החדר השמאלי של הלב. על הטיפול התרופתי יורחב כאן בהמשך.

רגע, אבל מהי בעצם תעוקת חזה?

כדי להבין מהי תעוקת חזה צריך לתת הסבר קצר על פעילות הלב שלנו.

למה משמש הלב שלנו?

שריר הלב הוא משאבת דם: הוא שואב את הדם המחומצן מהריאות ודוחף אותו לכל האיברים והתאים בגוף. משם הוא שואב חזרה את הדם שנטען בדו־תחמוצת הפחמן ודוחף אותו לריאות כדי שיפלוט שם את דו־תחמוצת הפחמן וייטען שוב בחמצן. כך עושה הלב 100-60 פעמים בדקה במשך עשרות שנות חיים.

גודלו של הלב כגודל תפוח עץ גדול. כמו כל שריר אחר, זקוק גם הלב עצמו להספקת דם, והוא מקבל אותה מהעורקים הכליליים (קורונריים). יש עורק שמאלי ראשי, שהוא הגדול ביותר, יש עורק ימני, ויש עורק עוקף (סירקומפלקס). העורקים האלה מתפצלים בהמשך לעורקים יותר קטנים שמזינים את כל התאים בשריר הלב.

איך כל זה קשור לתעוקת חזה?

עם השנים מצטברים מרבצים של סידן ושל שומנים על דופנות העורקים. המרבצים האלה עבים יותר בקרב מי שסובלים מאחד או יותר מהמצבים הבאים: השמנהלחץ דם גבוה, סוכרת ורמות גבוהות של שומנים בדם - בעיקר כולסטרול.

כשהרבדים הטרשתיים האלה גדלים, הם סותמים את חלל העורקים ומשבשים את זרימת הדם. כתוצאה מכך לא מקבלים התאים של שריר הלב מספיק דם (כלומר מספיק חמצן) ומגיבים בכאב, בדיוק כמו שרירים ברגליים אחרי ריצה ממושכת או פעילות נמרצת.

הכאב הזה מכונה בעברית תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס). ככל שהסתימה יותר חמורה, כך הכאבים מופיעים בתכיפות גבוהה יותר ובמאמץ קטן יותר. במצבים קיצוניים הם מופיעים אפילו במנוחה.

זה מסוכן?

כאמור, הרבדים הטרשתיים מרפדים את דופנות העורקים וגורמים להיצרות העורק. הרבדים האלה אינם מסוכנים כשלעצמם: כל זמן שהעורק נסתם באיטיות, יכול להיות שהחולה ירגיש ירידה ביכולת המאמץ או אף כאבים בחזה, אך הוא לא ילקה בהתקף לב.

במשך הזמן מחליש הרובד הטרשתי את העורק, אך הבעיה היותר גדולה היא שלעיתים נוצר קרע זעיר בשכבה הטרשתית. הדם העובר בעורק נחשף לאזור הקרוע  ויוצר במקום קריש דם. כיוון שמדובר בעורקים זעירים ביותר (ברוחב של 3-2 מילימטרים) עלול העורק כולו להיחסם בפתאומיות. התוצאה היא התקף לב.

בהתקף לב קטע קטן או גדול של שריר הלב - בהתאם לגודל העורק שנסתם - לא מקבל פתאום הספקת דם ומגיב בכאבים עזים ובכל התופעות המוכרות של התקף לב: חרדה, זיעה קרה, קוצר נשימה, הפרעות קצב (הפרעות דופק) ובמקרים קיצוניים - מוות פתאומי.

האם אפשר לחזות מתי תעוקת חזה תהפוך להתקף לב?

למרבה הצער, עדיין לא ניתן לזהות מתי רובד טרשתי נתון לסכנת קרע ומתי הוא צפוי להישאר צר אך שלם במשך עשרות שנים. אי־אפשר ללמוד שום דבר ממידת ההיצרות, מצורת ההיצרות או ממאפיינים כלשהם של החולה. גם אין שום בדיקה - פולשנית או בלתי פולשנית - שיכולה לתת תשובה לחידה הזאת. היצרות של 90% יכולה לעיתים להישאר אותו הדבר במשך שנים רבות, ולעומת זאת היצרות של 40%-30% עלולה להיקרע בפתאומיות ולגרום להתקף לב קשה.

במילים אחרות: אנשים יכולים לסבול במשך שנים רבות ממחלה טרשתית של עורקי הלב בלי לעבור התקף לב. ההגדרה הרפואית של מצבם היא "תעוקת חזה יציבה". אנשים כאלה צפויים לסבול מכאבים בחזה לאחר מאמצים פיזיים. ככל שהסתימה חמורה יותר, כך יופיעו הכאבים לאחר מאמץ קטן יותר. כאמור, כשההיצרות חמורה מאוד, עלולים הכאבים להופיע גם בעת מנוחה.

מה הטיפול המוצע?

חולים כאלה יכולים לתפקד לאורך חודשים ושנים באיכות חיים סבירה, ואפילו טובה, בעזרת התרופות השונות ואינם זקוקים להתערבות פולשנית - צנתור או ניתוח מעקפים. בסוגיה הזאת - כפי שכבר צוין - נכתבו ההנחיות שנסקרות במדריך הזה. הן נכתבו כדי לסייע לרופאים לקבוע מתי מטופל זקוק לטיפול פולשני ומתי הוא יכול להסתפק בטיפול תרופתי.

מהן התרופות המקובלות לטיפול בתעוקת חזה?

התרופות, כפי שצוין לעיל, מתחלקות לכמה קבוצות לפי החומרים הפעילים:

• חוסמי בטא מפחיתים את קצב הלב ומפחיתים את לחץ הדם באמצעות הרחבת כלי הדם. התרופות העיקריות מהמשפחה הזאת הן ביסופרולול (קרדילוק), מטופרולול (לופרסור, נאובלוק) וקרבדילול (דימיטון, קרבדקסון).

• חוסמי תעלות הסידן מונעים כניסה של סידן אל תוך התאים. מאחר שהתא אינו יכול להתכווץ ללא סידן, הרי כשלא נכנס סידן לתא - לא יכולים תאי השריר להתכווץ. חוסמי תעלות הסידן גורמים להרפיית השריר החלק - שריר הנמצא בדפנות של כלי הדם. כתוצאה מכך פוחתת התנגודת לזרימת דם, ולכן גם יורד לחץ הדם. נוסף על כך חוסמי תעלות הסידן מפחיתים את ההתכווצות של שריר הלב ובכך מורידים את תפוקת הלב ואת לחץ הדם. אחת התרופות הנפוצות ביותר מהמשפחה הזאת היא ורפמיל (איקקור)

• ניטרטים (מונוקורד, מונוניט, ניטרוגליצרין ועוד). גם התרופות האלה מרחיבות את העורקים, אך במנגנון שונה. ניטרטים מופרשים גם באופן טבעי מהתאים שמצפים את חלל העורקים, אבל המנגנון הטבעי הזה נפגע בגלל טרשת העורקים, עישון וחוסר בפעילות גופנית.

ואם הטיפול התרופתי אינו יעיל?

אם התרופות אינן מצליחות להשתלט על תעוקת החזה והיא הולכת ומחמירה, או אם מתחוללת סתימה פתאומית באחד העורקים הכליליים ומובילה להתקף לב (אוטם שריר הלב בלשון הרפואית) אז יש מקום להתערבות פולשנית: צנתור או ניתוח מעקפים.

כיצד נעשה צנתור?

צנתור יכול להיעשות לצורך אבחון (צנתור לב אבחוני): בדיקה של מידת החומרה של הסתימות ושל מיקומן בעורקי הלב או לצורך טיפול: הרחבת העורק בעזרת בלון במקומות שהוא צר ולפי הצורך גם החדרת תומכן (סטנט), שהוא קפיץ מתכתי שפותח לראשונה בישראל.

הקפיץ מוחדר לחלל העורק באמצעות צנתר כשהוא מקופל, וכשהוא מגיע למקום הדרוש, מנפחים בלון בלחץ רב שמרחיב את הקפיץ ובכך מרחיב את החלל של העורק. הקפיצים המקוריים הכילו מתכת בלבד. עם הזמן והניסיון התברר שבמקרים לא מעטים החלל נוטה להיסתם שוב. לכן פותחו קפיצים שמכילים תרופות שמעכבות את הסתימה החוזרת (סטנט מצופה), וכך עשויים הקפיצים להשאיר את חלל העורק פתוח לאורך זמן.

מתי יש לשקול ניתוח מעקפים?

כשהסתימות חמורות מדי או תופסות קטע ארוך של העורקים הכליליים או שיש הרבה עורקים סתומים, אין מנוס מניתוח מעקפים.

במהלך ניתוח המעקפים שותלים עורקים או ורידים (שנלקחים ממקומות שונים בגוף כמו שוקיים וזרועות) ועוקפים באמצעותם את העורקים הכליליים הסתומים. כך מחדשים את הספקת הדם לאזורים של שריר הלב אשר אינם מקבלים כמות מספקת של דם ושמים קץ לתעוקת החזה.

צנתור או ניתוח מעקפים?

אז מה עדיף: צנתור או ניתוח מעקפים? השאלה הזאת נידונה בהרחבה במקום אחר באתר הזה. בקצרה: יש מקרים שבהם עדיפה שיטה אחת על השיטה האחרת. ההחלטה במה לבחור תלויה בפרמטרים רבים ובהם מצבו של החולה (גיל, מחלות נוספות, האם היה התקף לב ובאיזו חומרה, מצב הכליות ועוד), מקום החסימה (למשל, בעורק ראשי או בצומת עורקים), מספר העורקים החסומים ומבנה העורקים (למשל, עורקים מפותלים מאוד).

כמו כן יש להביא בחשבון את העדופתיו של המטופל. למשל, ניתוח מעקפים כרוך במקרים רבים בפתיחת החזה ובהרדמה מלאה - מצבים שמטופלים רבים מעדיפים להימנע מהם. עם זאת יש לציין שבמצב מסוים (כשצריך לעשות רק מעקף אחד לעורק השמאלי הקדמי) ניתן לעשות ניתוח מעקפים בעזרת לפרוסקופ. בשיטה הלפרוסקופית יכול המנתח להסתפק בכמה חתכים קטנים מאוד - מה שמפחית באופן משמעותי את הכאבים ועשוי להפחית את החשש של החולים מהטיפול הזה.

לסיכום: מההנחיות של הקרדיולוגים האמריקאים עולה שבמקרים רבים עשוי שילוב של תרופות ושל הקפדה על אורח חיים בריא להיות הטיפול הטוב ביותר לתעוקת לב. אורח חיים בריא כולל תזונה נכונה, פעילות גופנית סדירה, שמירה על משקל גוף מיטבי והימנעות מעישון.

ד"ר שמואל גבעון הוא מומחה לרפואת משפחה בכללית

ד"ר מנחם נהיר הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגיה של המרכז הרפואי העמק מקבוצת כללית

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

מיוחד ללקוחות כללית מושלם

​סיוע בהחלמה לאחר אירוע לב

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל