• בקשות למרפאה בקשות למרפאה
  • תור ללא סיסמה תור ללא סיסמה
  • תוצאות בדיקות תוצאות בדיקות
  • חיפוש שירותים חיפוש שירותים
  • רופא און־ליין רופא און־ליין
  • תשלום חוב מהיר תשלום חוב מהיר
  • רפואה דחופה רפואה דחופה
  • כללית מושלם כללית מושלם

פורסם בראשונה: 03.01.2013
עדכון אחרון: 03.01.2013

  • ד"ר שמואל (מוקי) גבעון ד"ר שמואל גבעון

לפני שרצים לניתוח מעקפים

סובלים מתעוקת חזה? הנחיות חדשות קובעות שיש לשים דגש על טיפול תרופתי ועל שינוי אורח החיים לפני שרצים לעשות טיפולים פולשניים כמו צנתור וניתוח מעקפים

תעוקת לב
בקיצור

1. מהי תעוקת לב? זהו מצב שבו שריר הלב אינו מקבל די דם. כתוצאה מכך הוא סובל ממחסור בחמצן ומגיב בכאב. המצב הזה נוצר מסתימה בעורקים.

2. מהו הטיפול? יש טיפול תרופתי מסוגים שונים כמו סטטינים, ורק אם הוא לא עובד - אז יש צורך בטיפולים פולשניים כמו צנתור.

3. מה חשוב לזכור? לפני שרצים לטיפול תרופתי או לניתוח כדאי להפסיק לעשן, לעסוק בפעילות גופנית באופן סדיר ולהקפיד על תזונה בריאה.

​שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי חייבים להיות הגישה העיקרית לרוב החולים במחלת לב תעוקתית יציבה - כך לפי ההנחיות החדשות שפורסמו ב־19 בנובמבר 2012 בעיתון הרפואי Annals of Internal Medicine.

מהי הבשורה החדשה בהנחיות אלה?

מתברר שבארצות־הברית, וכנראה לא רק שם, יש נטייה להפנות לעיתים אנשים שסובלים מתעוקת חזה יציבה לטיפולים פולשניים ללא הצדקה רפואית. ההנחיות החדשות נועדו לקבוע בצורה ברורה מי זקוק לטיפול פולשני ומי יכול להסתפק בטיפול תרופתי.

"בגלל ההבדלים בתסמינים ובמאפיינים הקליניים בין המטופלים כמו גם בתפיסות הייחודיות שלהם, הציפיות והעדיפויות ברור שאין גישה נכונה יחידה לכל מגוון המצבים", קובעות ההנחיות החדשות. "הדרכת החולים בנוגע לאפשרויות טיפוליות שונות, כמות נכונה של פעילות גופנית, הפחתת תזונה ומשקל והחשיבות של ביטויים קליניים שונים ממלאים תפקיד מפתח בהשגת מטרות הטיפול".

מי אחראי להנחיות החדשות?

ההנחיות נכתבו בשיתוף פעולה של כל הגורמים האמריקאיים שעוסקים ברפואת הלב ובכירורגיית החזה.

למי מיועדות ההנחיות?

ההנחיות כוללות 48 המלצות ספציפיות שמיועדות לרופאים ומדגישות את הצורך להדריך את החולה, לטפל בגורמי הסיכון, לדון בגישות טיפוליות שיעילותן לא הוכחה ולהעדיף תרופות למניעת התקפי לב על פני ניתוחי מעקפים וטיפולים נוספים.

ההנחיות האלה אמורות להפחית את הסיכון למוות מוקדם ולהתקפי לב לא קטלניים וכן להבטיח שמירה על רמת הפעילות השגרתית של המטופל ועל איכות חייו. לפיהן יש להתמקד בהפסקת הרגלים לא בריאים כמו עישון, לעודד ירידה במשקל והקפדה על תזונה בריאה ללב.

מה בולט במיוחד בהנחיות אלה?

הגדרת תרשים הזרימה שמדגיש את החשיבות של התערבויות תרופתיות בעלות יעילות מוכחת שמיועדות להפחית את הסיכון לאירועי לב עתידיים.

על איזה טיפול תרופתי מדובר?

הטיפול התרופתי כולל תרופות נוגדות טסיות (נוגדות קרישה), תרופות שמפחיתות שומנים בדם (בעיקר סטטינים) וחוסמי בטא. מעכבי ACE מומלצים גם הם לחולים רבים שסובלים מתעוקת חזה יציבה, כמו חולי סוכרת או חולים שסובלים מתפוקה ירודה של החדר השמאלי של הלב. על הטיפול התרופתי יורחב כאן בהמשך.

רגע, אבל מהי בעצם תעוקת חזה?

בשביל להבין מהי תעוקת חזה, צריך להבין יותר על פעילות הלב שלנו.

למה משמש הלב שלנו?

הלב הוא שריר שמשמש בעצם משאבת דם ועושה פעולה שדומה לפעולה של משאבת הדלק במנוע. הוא שואב את הדם המחומצן מהריאות ודוחף אותו לכל האיברים והתאים בגוף. משם הוא שואב חזרה את הדם שנטען בדו־תחמוצת הפחמן ודוחף אותו לריאות כדי שיפלוט את דו־תחמוצת הפחמן חזרה לאוויר וייטען שוב בחמצן, וחוזר חלילה, 60 עד 100 פעמים בדקה במשך עשרות שנות חיים.

גודלו של הלב כגודל תפוח עץ גדול. כמו כל שריר אחר, הלב עצמו זקוק לאספקת דם וחמצן, והוא מקבל אותה מעורקים שנקראים העורקים הכליליים (קורונריים, בלעז). יש עורק שמאלי ראשי, שהוא הגדול ביותר, יש עורק ימני ויש עורק עוקף (סירקומפלקס). העורקים האלה מתפצלים בהמשך לעורקים יותר קטנים שמזינים את כל תאי השריר של הלב.

איך כל זה קשור לתעוקת חזה?

עם השנים נוצרים מרבצים של סידן ושל שומנים בחלל העורקים האלה. המרבצים האלה חמורים יותר בקרב אנשים שמנים, אנשים שסובלים מלחץ דם גבוה או מסוכרת וכאלה שיש להם רמות גבוהות של שומנים בדם - בעיקר כולסטרול.

כשהרבדים הטרשתיים האלה גדלים, הם סותמים את חלל העורקים ומשבשים את זרימת הדם. כתוצאה מכך התאים של שריר הלב לא מקבלים מספיק דם (כלומר מספיק חמצן) ומגיבים בכאב, בדיוק כמו שרירים ברגליים אחרי ריצה ממושכת או פעילות נמרצת.

הכאב הזה מכונה בעברית תעוקת חזה (או אנגינה פקטוריס בשם הלועזי). ככל שהסתימה יותר חמורה, כך הכאבים מופיעים בתכיפות גבוהה יותר ובמאמץ קטן יותר, ובמצבים קיצוניים הם מופיעים אפילו במנוחה.

זה מסוכן?

הרבדים הטרשתיים האלה תלויים בחלל העורקים כמו וילונות שתלויים על חבל. לעיתים משתחררת מהם חתיכה ונסחפת במהירות במורד העורק וסותמת אותו בפתאומיות - זה בדיוק התקף לב: קטע קטן או גדול של שריר הלב, בהתאם לגודל העורק שנסתם, לא מקבל פתאום אספקת דם ומגיב בכאבים עזים ובכל התופעות המוכרות של התקף לב: חרדה, זיעה קרה, קוצר נשימה, הפרעות קצב (דופק) ובמקרים קיצוניים מוות פתאומי.

אז מה הקשר בין מחלה טרשתית של עורקי הלב לתעוקת חזה יציבה?
אנשים רבים שיש להם מחלה טרשתית של עורקי הלב סובלים מתעוקת חזה יציבה, כלומר: הכאבים בחזה מופיעים רק אחרי מאמץ מסוים (קטן או גדול בהתאם לחומרת הסתימה) ולא מחמירים לאורך זמן.

מה הטיפול המוצע?

חולים כאלה יכולים לתפקד לאורך חודשים ושנים באיכות חיים סבירה, ואפילו טובה, בעזרת התרופות השונות ואינם זקוקים להתערבות פולשנית - צנתור או ניתוח מעקפים. כאמור: על כך בדיוק נכתבו ההנחיות החדשות שנידונו בסקירה הזאת, שבעצם נועדו לקבוע בצורה ברורה מי זקוק לטיפול פולשני ומי יכול להסתפק בטיפול תרופתי.

מהן התרופות המקובלות לטיפול בתעוקת חזה?

התרופות, כפי שצוין לעיל, מתחלקות לכמה קבוצות לפי החומרים הפעילים:

• חוסמי בטא: בתרופות האלה נכללות דרלין (פרולול), נורמיטן (נורמולול), קרדילוק וניאו בלוק. התרופות פועלות באמצעות הרפיית השרירים החלקים שמקיפים את העורקים ומצרים את גודל החלל שלהם.

• חוסמי תעלות הסידן: אדלט, דילטם, איקקור, אמלו ועוד. גם התרופות האלה מרפות את הלחץ על העורקים, אם כי במנגנון אחר.

• ניטרטים: מונוקורד, מונוניט, ניטרוגליצרין ועוד. גם התרופות האלה מרחיבות את העורקים, אך במנגנון שונה. ניטרטים מופרשים גם באופן טבעי מהתאים שמצפים את חלל העורקים, אבל המנגנון הטבעי הזה נפגע בגלל טרשת העורקים, עישון וחוסר פעילות גופנית.

בגלל מספרן הרב של התרופות הגנריות לא ניתן להזכיר את כל התרופות בקבוצות השונות, כי השמות משתנים מעת לעת. בהחלט סביר שרבים מכם מקבלים תרופה כזאת או אחרת שמשתייכת לאחת הקבוצות, אבל שמה אינו מופיע כאן מהסיבה הזאת.

ואם הטיפול התרופתי אינו יעיל?

אם התרופות לא מצליחות להשתלט על תעוקת החזה והיא הולכת ומחמירה, או אם מתחוללת סתימה פתאומית באחד העורקים הכליליים שמובילה להתקף לב (אוטם שריר הלב בלשון הרפואית) אז יש מקום להתערבות פולשנית: צנתור או ניתוח מעקפים.

כיצד נעשה צנתור?

צנתור יכול להיעשות לצורך אבחון (צנתור לב אבחוני): בדיקה של מידת החומרה של הסתימות ושל מיקומן בעורקי הלב או לצורך טיפול - הרחבת העורק בעזרת בלון במקומות שהוא צר ולפי הצורך גם החדרת תומכן (סטנט), שהוא קפיץ מתכתי שפותח לראשונה בישראל.

הקפיץ מוחדר לחלל העורק באמצעות צנתר כשהוא מקופל, וכשהוא מגיע למקום הדרוש, מנפחים בלון בלחץ רב שמרחיב את הקפיץ ובכך מרחיב את החלל של העורק. הקפיצים המקוריים הכילו מתכת בלבד. עם הזמן והניסיון התברר שבמקרים לא מעטים החלל נוטה להיסתם שוב. לכן פותחו קפיצים שמכילים תרופות שמעכבות את הסתימה החוזרת (סטנט מצופה), וכך הקפיצים עשויים להשאיר את החלל פתוח לאורך זמן.

מתי יש לשקול ניתוח מעקפים?

במקרים שהסתימות חמורות מדי או תופסות קטע ארוך של העורקים הכליליים, או שיש הרבה עורקים סתומים, אין מנוס מניתוח מעקפים.

במהלך ניתוח המעקפים שותלים עורקים או ורידים (שנלקחים ממקומות שונים בגוף, כמו שוקיים, זרועות, עורק השד בחזה) שעוקפים את העורקים הכליליים הסתומים ומחדשים את הספקת הדם לאזורים של שריר הלב אשר אינם מקבלים מספיק דם - וכך פותרים את הבעיה של תעוקת החזה.

צנתור או ניתוח מעקפים?

ניתוח המעקפים עדיף על צנתור מבחינת התוצאות ארוכות הטווח, אבל בכל זאת הם כרוכים בחתך בחזה ובהרדמה - מצבים שחולים רבים מעדיפים להימנע מהם.

כיום ניתן לעשות את ניתוחי המעקפים בעזרת לפרוסקופ - שיטה שמקטינה משמעותית את גודל החתך, את הכאבים ואת הסבל שנגרם מניתוחים, וזה עשוי להפחית את החשש של החולים מהטיפול הזה. אבל יש גם טיפול נוסף שנקרא הצמתה.

הצמתה היא טיפול שנידון בהנחיות החדשות. ברפואה משתמשים מזמן בתרופות שנועדו לסלק עודפים של חומרים כמו ברזל, נחושת ועוד שמצטברים בגוף בכמויות גדולות מדי עקב מחלות שונות. במקרה הנוכחי מדובר בשיטה ניסיונית שנועדה להקטין את המרבצים של השומן ושל הסידן בעורקים הכליליים, אך עדיין לא הצטבר מספיק ניסיון בנוגע ליעילותה.

אם נחזור להנחיות החדשות הרי אלה קובעות שלאורח חיים בריא יש תפקיד מהותי בהשגת מטרותיו של הטיפול. שמירה על אורח חיים בריא - תזונה נכונה, פעילות גופנית סדירה, משקל גוף מיטבי והימנעות מעישון - היא סגולה לאריכות חיים.

ד"ר שמואל גבעון הוא מומחה לרפואת משפחה בכללית