بحث

dsdsdsd
التعرض للشمس

سرطان الجلد (الميلانوما، SCC، BCC): الأعراض، الأخطار والعلاج

هناك عدة أنواع من سرطان الجلد - الميلانوما هو الأكثر فتكًا. كيف تفرق بين الشامة الحميدة الميلانوما؟ ما هو BCC؟ ما هو SCC؟ متى يجب إجراء الفحص؟ ما هي فرص الشفاء؟

ارنون كوهن

البروفيسور رنون كوهن

باختصار

01

كيف أعرف أنني في خطر للإصابة بسرطان الجلد؟ بشكل رئيسي من خلال عدد الشامات على جسمي: كلما زاد عددهم - زادت المخاطر أكثر.

02

كيف يمكنني تقليل خطر الاصابة بسرطان الجلد؟ بمساعدة فحص الشامات سنويًا (على الأقل) وتجنب التعرض للشمس.

03

متى تشك في أن الشامة البريئة أصبحت سرطانية؟ إذا كبرت، وأضيفت لها ألوان جديدة، وأصبح شكلها غير متماثل.

ما هو سرطان الجلد؟

سرطان الجلد هو سرطان يتطور على سطح الجلد. يمكن تشخيص سرطان الجلد ببساطة نسبية إذا لاحظت ظهور آفة جلدية جديدة، أو تغير في الآفة الموجودة أو عند الفحص من قبل طبيب أمراض الجلد.

أورام الجلد الأكثر شيوعًا في إسرائيل وحول العالم هي الميلانوما، وهو سرطان الخلايا القاعدية (Cell Basal Cell Carcinoma - BCC) وسرطان الخلايا الحرشفية Squamous Cell Carcinoma - SCC).

هل سمعتم؟ يوجد بودكاست (تدوين صوتي)!

د. إيتي ساجي، خبير في الأمراض الجلدية، يتحدث عن الخرافات، أضرار وعلاج سرطان الجلد. إضغط هنا للاستماع إلى البودكاست.

ما هي الشامة الموجودة على الجلد؟ ما الفرق بينها وبين الشامة؟

لا فرق بين الوحمة الموجودة على الجلد والشامة! هاتان الكلمتان تصفان ظاهرة متطابقة. الوحمة أو الشامة (بالإنجليزية: nevus أو mole) هو تعدد الخلايا التي تنشأ في الجلد، أي ورم حميد. هناك عدة أنواع من الخلايا في الجلد، ولكن في أغلب الأحيان، عندما نتحدث عن الوحمة، فإننا نعني شامة الخلايا الصباغية، أي الشامة التي تتكون من خلايا تسمى الخلايا الصباغية.

الخلايا الصباغية الميلانينية هي خلية موجودة في الطبقة العليا من الجلد (البشرة). تنتج هذه الخلية

صبغة تسمى الميلانين. هذا الصباغ مسؤول عن لون بشرتنا. عدم وجود الصبغة يظهر من خلال البشرة البيضاء تمامًا - وهي حالة تسمى المهق.

كيف تتكون الشامة؟

تظهر معظم الشامات على الجلد في السنوات الأولى من العمر وتتكاثر في العقدين الثاني والثالث من العمر.

سبب ظهور الشامات وراثي لكن التعرض لأشعة الشمس يزيد بشكل كبير من عدد الشامات التي تظهر على الجلد.

يبلغ متوسط عدد الشامات الموجودة في الجسم حوالي 25 شامة، ولكن حوالي 7 ٪ من السكان لديهم بشرة فاتحة حيث تظهر العديد من الشامات. كما ذكرنا، فإن العديد من الشامات هي أهم عوامل الخطر لتطور سرطان الجلد الميلانيني (الميلانوما).

توجد أيضًا شامات منذ الولادة تظهر في حوالي 1٪ من الأطفال. هذه الشامات أيضًا وخاصة أكبرها عامل خطر للإصابة بسرطان الجلد وتتطلب متابعة منتظمة من قبل طبيب الأمراض الجلدية.

شامة خلل التنسج

معظم الشامات صغيرة وموحدة اللون ومتناظرة وذات حواف واضحة. الشامة الصغيرة هي شامة يبلغ قطرها أقل من 6 ملليمترات (قطر الممحاة في النهاية القلم). الشامات التي لها خصائص مختلفة، مما يعني أن لها خصائص متشابهة بالنسبة للورم الميلاني (الميلانوما)، يطلق عليهم "الشامات غير النمطية" أو "الشامات خلل التنسج".

يتعرض الأشخاص المصابون بشامات خلل التنسج المتعدد لخطر متزايد للإصابة بسرطان الجلد.

الشامة غير النمطية (خلل التنسج)

 shuma.jpg

 ما هي الميلانوما؟

الميلانوما (أو باسمه الكامل: الورم الخبيث للجلد - الورم الميلانيني الخبيث للجلد- Melanoma Malignant of the Skin) هو سرطان جلدي مميت. الخلايا السرطانية في الميلانوما هي الخلايا الصباغية - الخلايا التي تشكل الصبغة في الجلد. سرطان الجلد الميلانوما هو سرطان مميت إذا لم يتم تشخيصه مبكرًا.

سرطان الجلد (الميلانوما) في إسرائيل بالأرقام

وبحسب التقرير المحدث لوزارة الصحة والذي يحتوي على بيانات عام 2018 فقد تم تشخيص في نفس العام، 959.1 مصاب بسرطان الجلد في إسرائيل (5.7٪ من حالات السرطان) في إسرائيل في نفس العام)، منها 111،1 مصاب بسرطان الجلد الغازي.

بالإضافة إلى ذلك يتم تشخيص أكثر من 10،000 شخص مصاب بسرطان الجلد في إسرائيل كل عام غير الميلانوما.

ما هي مخاطر الإصابة بسرطان الجلد (الميلانوما) في إسرائيل؟

واحد من كل 36 رجلًا يهوديًا (8.2٪) وواحد من كل 45 امرأة يهودية في إسرائيل (2.2٪) سيصابون بسرطان الجلد خلال حياتهم. في المقابل، هناك رجل واحد فقط من بين كل 312 رجلاً عربيًا (3.0٪) و 1 من بين 434 امرأة عربية (23.0٪) في إسرائيل من المتوقع أن يصابوا بمرض سرطان الجلد.

الأخبار السارة: في كل من الرجال والنساء هناك انخفاض في معدلات الإصابة بالأمراض في سرطان الجلد الغازية. كانت معدلات الإصابة بورم الميلانوما المستهدفة والتي من المرجح أن تشفي بنسبة أعلى مما كانت عليه في السابق، لكنها استقرت في السنوات الأخيرة.

كيفية التفريق بين الشامة الحميدة وسرطان الجلد (الميلانوما)؟

تظهر الشامات في مرحلة الطفولة ولا تنمو لدى كبار السن بإستثناء خلال فترة الحمل. عادة، تبدو معظم الشامات التي تظهر في شخص معين متشابهة. من ناحية أخرى هناك، إذا لاحظت وجود شامة أو آفة مختلفة عن الآفات الأخرى الموجودة على الجلد، يجب الإشتباه في أنه سرطان الجلد (الميلانوما).

هناك خمس علامات تثير الشك في أن الشامة هي في الواقع ورم ميلانيني (ميلانوما) في الجلد:

عدم التناسق (Asymmetry): شامة غير متناظرة.

الحدود: حدود مسننة وغير منتظمة أو غير واضحة.

 الألوان: (Colors): العديد من الألوان (3 درجات أو أكثر) أو إحمرار حول الشامة.

حجم (القطر Diameter): شامة يزيد قطرها عن 6 ملليميتر(مثل قطر الممحاة عند حافة قلم رصاص). في الوقت الحاضر يتم تجاهل معيار الحجم نظرًا لوجود عدد غير قليل من الأورام الميلانينية التي يقل حجمها عن 5 ملليميتر.

أهم علامة تحذير هو التغيير التطور (Evolution): تغيير في الشامة الموجودة أو ظهور شامة جديدة - خاصة لدى من هم في سن 40 وما فوق - يمكن أن يشير إلى ظهور سرطان الجلد (الميلانوما). نزيف عفوي (بدون إصابة) من الشامة أو شعور قوي بالحكة يتطلب الفحص من قبل طبيب أمراض جلدية.

 סימנים מחשידים למלנומה

 ما هي إشارة البطة القبيحة؟

الشامة الموجودة على سطح الجلد والتي تختلف عن الشامات الأخرى في نفس الشخص هي شامة تشبه البطة المشتبه في كونها سرطان الجلد (ميلانوما). تسمى هذه الشامة "علامة البطة القبيحة" في كتاب هانز كريستيان أندرسن، التي كانت مختلفة عن شقيقتها البطة.

هل حكة الجلد مرتبطة بالسرطان؟

الحكة في معظم الحالات تعبر عن مرض جلدي مثل التهاب الجلد التأتبي ولا علاقة له بالسرطان. ومع ذلك، في حالات نادرة جدًا، قد يكون ظهور الحكة على الجلد علامة على الإصابة بالسرطان، لذلك عند الشعور بالحكة التي لم تظهر من قبل، يُنصح باستشارة طبيب الأمراض الجلدية.

هل الشامة الحمراء على الجلد خطيرة؟

في معظم الحالات تكون البقعة الحمراء على سطح الجلد عبارة عن آفة تتكون من أوعية دموية وتسمى ورم وعائي أو ورم وعائي دموي. ومع ذلك، في حالات نادرة، قد يظهر سرطان الجلد في نقطة حمراء. يمكن لطبيب الأمراض الجلدية - باستخدام جهاز ديرموسكوب - التأكد مما إذا كان كذلك في ورم وعائي أو سرطان الجلد.

هل يمكن أن يكون الطفح الجلدي مرتبطا بالسرطان؟

يشير الطفح الجلدي في معظم الحالات عن مرض جلدي مثل الشرى (أورتيكاريا). في معظم الحالات النادرة، يكون الطفح الجلدي مظهرًا من مظاهر السرطان، لذلك عند ظهور طفح جلدي جديد، يجب إجراء فحص لدى طبيب الأمراض الجلدية.

في أي أعضاء من الجسم يمكن أن يظهر الورم الميلانيني (الميلانوما؟ هناك أماكن أكثر شيوعًا من الآخرين؟

يمكن أن يحدث سرطان الجلد في أي منطقة من الجسم. في المناطق المعرضة للشمس - على سبيل المثال في الداخل، في خط العنق أو الذراعين - هناك خطر متزايد للإصابة بسرطان الجلد مقارنة بالمناطق التي لا تتعرض لأشعة الشمس.

ما هي فرص الشفاء من سرطان الجلد؟

من المهم جدًا تشخيص سرطان الجلد مبكرًا! التشخيص المبكر للميلانوما الذي يركز على الجلد يزيد بشكل كبير من فرص الشفاء.

في السنوات الأخيرة، كان هناك تحسن في فرص الشفاء من سرطان الجلد الغازي. المؤشر المهم العلاج الأكثر تنبؤًا للورم الميلاني هو عمق اختراق الورم للجلد. عندما يتعلق الأمر  بالورم الميلانيني أي الميلانوما الذي يتم إزالته عندما يكون سطحيًا (situ in melanoma، بالعبرية: سرطان الجلد في المكان) - فرص الشفاء 100٪.

 كلما زاد عمق الورم، قلت فرص الشفاء من سرطان الجلد - تصل إلى 10٪ فقط في سرطان الجلد في المرحلة 4. هذه البيانات توضح سبب الكشف المبكر عن سرطان الجلد وهذا مهم جدا.

ما هي عوامل الخطر للإصابة بسرطان الجلد؟

يعد تعدد الشامات (الشامات) أحد عوامل الخطر المهمة جدًا للإصابة بسرطان الجلد. تظهر الدراسات أن هناك صلة مباشرة بين عدد الشامات (تتراوح من 20 شامة عبر الجسم) وخطر الإصابة بسرطان الجلد. الخطر لدى الأشخاص الذين يعانون من شامات متعددة أكبر بنسبة تصل إلى 10 مرات من الخطر لدى بقية السكان.

وهناك عوامل خطر أخرى للإصابة بسرطان الجلد:

• ظهور شامات خلل التنسج (غير متناظرة، مع هوامش غير منتظمة، ذات ألوان متعددة، كبيرة نسبيًا).

• النمش المتعدد.

• الشعر المحمر (جنجي) أو شعر فاتح.

• البشرة الفاتحة التي تميل إلى الحروق بسهولة في الشمس.

• التاريخ الشخصي أو العائلي للإصابة بسرطان الجلد.

• التاريخ الشخصي لسرطان الجلد غير الميلانوما (BCC أو SCC).

• التعرض المتكرر لأشعة الشمس في الماضي (وخاصة إذا كان لديك تاريخ من حروق الشمس المتعددة في سن الشباب).

• حالات التثبيط المناعي (مثل السرطان أو تناول الأدوية التي تثبط الجهاز المناعي).

كيف يتم علاج سرطان الجلد (الميلانوما)؟

أهم علاج لسرطان الميلانوما هو استئصال الورم. بالرغم من الدراسات العديدة إن القيام بهذا الموضوع في جميع أنحاء العالم لم يطور بعد علاجًا فعالًا لورم الميلانوما النقيلي. هذا هو السبب في أن الكشف المبكر عن سرطان الجلد مهم للغاية لفرص الشفاء.

المركز الهالفي لممرضات الأورام: لديك من تتحدثين معه

سواء كنت تواجه مرض السرطان، أو تتعافى منه أو لديك شخص في العائلة يعيش هذه التجربة - نحن هنا من أجلكم. هل تريد معرفة المزيد؟ إضغط هنا

מוקד אחיות אונקולוגי


ما هو سرطان الخلايا القاعدية؟ (BCC - Carcinoma Cell Basal)

BCC سرطان الجلد الخبيث هو أكثر أورام الجلد شيوعًا بين البشر. يتكون الورم من الخلايا القاعدية تقع في الطبقة العليا من الجلد (البشرة).

هل سرطان BCC خطير؟

على الرغم من كونه سرطانًا، فإن ورم من نوع BCC لا يهدد الحياة إلا في حالات نادرة حيث لا يتم علاج السرطان بشكل مناسب. ومع ذلك يمكن أن يسبب ضررًا جماليًا ملحوظًا، لذا يُنصح بمعالجته وهو لا يزال صغيرًا.

كيف يبدو سرطان BCC؟

يرتبط BCC بالتعرض للشمس، لذلك يظهر الورم بشكل رئيسي في المناطق المعرضة للشمس مثل الوجه (بما في ذلك الجبهة والأنف) وقنوات الأذن، واجهة الصدر، الذراعين، الساعدين. ومع ذلك يمكن العثور على الورم في أي مكان على سطح الجسم.

يمكن أن يظهر الورم في أشكال مختلفة: جرح غير ملتئم (ونزيف في بعض الأحيان، نتوء رمادى لؤلؤي أو وردي، سطح أبيض تلقائي)، سطح أحمر أو أرجواني يشبه الندبة.

كيف يتم علاج سرطان BCC ؟

يعتمد علاج سرطان BCC على نوع الورم (هناك عدة أنواع من سرطان BCC) وموقعه وعدد الآفات وأولويات المريض.

يمكن إزالة BCC عن طريق الاستئصال الجراحي العادي. ليس من المعتاد معالجة BCC باستخدام الحلاقة أو الحكة أو الحرقان بسبب ارتفاع مخاطر تكرار الورم، باستثناء الآفات الصغيرة أو لدى كبار السن أو المرضى الذين لا يستطيعون الخضوع لعملية استئصال جراحي للآفة.

يمكن إزالة BCC باستخدام طريقة موهس (Mohs)، حيث يتم إزالة طبقة تلو الأخرى من الورم. بعد إزالة كل طبقة يتم فحص - في الوقت الفعلي، عندما يكون المريض في غرفة الجراحة - الطبقات المتبقية حتى يختفي آثار السرطان. يوصى بهذه الطريقة خاصة في منطقة الوجه.

يمكن أيضًا استخدام جل Imiquimod. يجب استخدامه من 3 إلى 5 مرات في الأسبوع لمدة 6 إلى 16 أسبوعًا. عادة ما تكون نتائج هذا العلاج لدى مرضى سرطان BCC ممتازة.

ما هو سرطان الخلايا الحرشفية (SCC - Carcinoma Cell Squamous)؟

سرطان الخلايا الحرشفية هو ورم جلدي شائع. يتكون من الخلايا المتقشرة الموجودة في الطبقة العليا من الجلد (البشرة). تنتج هذه الخلايا قشرة التي تتكون من الكيراتين (Keratin)، وهو بروتين يظهر على الجلد، والشعر والأظافر.

كيف يبدو SCC؟

يشبه سرطان الخلايا الحرشفية نتوءًا صغيرًا أو بقعة حمراء مع قشور أو قرحة صغيرة مع نزيف يصعب علاجه. يظهر الورم غالبًا في المناطق المعرضة للشمس: الوجه، الشفتين، وشحمة الأذنين، الأطراف العلوية والسفلية. ينمو الورم ببطء، لشهور أو حتى سنوات، ولكن إذا تُرك دون علاج، يمكن أن يصل إلى أبعاد كبيرة، ويخترق الأنسجة العميقة للجلد ويرسل النقائل إلى أعضاء بعيدة.

هل SCC خطير؟

يمكن أن يكون سرطان SCC خطيرًا في حالات نادرة جدًا.

كيف يتم علاج SCC؟

يتم إجراء علاج SCC باستخدام الإزالة الجراحية العادية. إذا ظهر الورم على الوجه فيمكن إجراء الجراحة بطريقة الموس الموضحة أعلاه.

ما هو عدد مرات الفحص الموصى به من قبل طبيب أمراض الجلد وكيف يتم ذلك؟

التوصية هي أن كل شخص، في أي عمر(بما في ذلك الأطفال) يجب أن يفحص من قبل طبيب الأمراض الجلدية مرة واحدة في السنة. يُنصح أي شخص وجد عاملًا أو أكثر من عوامل الخطر المذكورة أعلاه أن يخضع للفحص لدى طبيب الأمراض الجلدية مرتين في السنة.

يتضمن الفحص مراجعة عامة لكامل الجلد في الجسم بمساعدة منظار الجلد - وهو أداة مساعدة بصرية بحيث تسمح بمزيد من الدقة في التشخيص.

كافة المعلومات الهامة عن أطباء الأمراض الجلدية في كلاليت

بقعة غير مفسرة على الجلد؟ هل يعاني الطفل من طفح جلدي مقلق؟ لا داعي للضغط. يوجد طبيب أمراض جلدية أون-لاين

هل يجب فحص منطقة الجلد بالكامل؟

يجب إجراء الفحص بعد الإزالة الكاملة للملابس - مع الاحترام التام للخصوصية واحترام كرامة الشخص المفحوص أو المفحوصة.

عندما يتعلق الأمر بإجراء فحص الشامة لدى طبيب الأمراض الجلدية لا يكفي فحص المناطق المكشوفة ولكن يجب فحص منطقة الجلد بالكامل.

إذا لم يرغب رجل أو امرأة في خلع جميع ملابسهم، فيمكنهم ترك ملابس داخلية (حمالة صدر، ملابس داخلية) ولكن لا ينصح بهذا الخيار.

السبب: من المهم بشكل خاص فحص منطقة الأرداف التي لا يستطيع المريض رؤيتها بنفسه.

عندما يتعلق الأمر بالأطفال، فمن المستحسن أن يقوم الآباء بفحصهم في المنزل قبل الذهاب إلى طبيب الأمراض الجلدية والتعرف مسبقًا على مكان وجود الشامات.

كيف يمكن زيادة فرص الكشف عن سرطان الجلد بجميع أنواعه؟

بالنسبة للأشخاص المعرضين لمخاطر عالية يُنصح بإجراء فحص ذاتي لجلد الجسم مرة واحدة في الشهر. لفحص الظهر يمكنك استخدام مرآة أو الحصول على مساعدة من شريك/ة حياتك. من المهم جدًا الانتباه إلى أي تغيير في نسيج الجلد. في حال أي ظهور لآفة جلدية جديدة (بأي لون) أو أي تغيير في الآفة الحالية يوصى باستشارة طبيب الأمراض الجلدية.

كيف نحمي أنفسنا من التعرض غير المنضبط لأشعة الشمس؟

لحماية أنفسنا من التعرض غير المنضبط لأشعة الشمس وتقليل المخاطر من تطور سرطان الجلد وأضرار أشعة الشمس الأخرى، يجب مراعاة القواعد الوقائية التالية:

الساعات الآمنة. الساعات التي يكون فيها إشعاع الشمس أقوى ما بين الساعة 9 صباحًا حتى الساعة 5 بعد الظهر لذلك فمن المستحسن تجنب البقاء في الشمس في هذه الساعات قدر الإمكان.

قبعة واسعة الحواف. عند المكوث خارج المنزل يجب ارتداء قبعة واسعة الحواف لتظلّل الوجه والظهر.

نظارات شمسيه. يجب ارتداء النظارات الشمسية ذات العدسات الداكنة بحيث يتم ترشيح الأشعة فوق البنفسجية.

الملابس المناسبة. يجب الحرص على ارتداء قميص مع أكمام. يوجد الآن أنواع من الملابس الخاصة حيث يوجد داخل النسيج نفسه مرشح إشعاع يوفر حماية فعالة من الإشعاع الشمسي. يوصى بارتداء الملابس المصنوعة من هذا القماش.

الظل. يُنصح بالبقاء في الظل قدر الإمكان. لكن من المهم أن تتذكر: الظل لا يوفر حماية مليئة بالإشعاع الشمسي. يمكنك البقاء تحت مظلة على الشاطئ والاستمتاع بالكثير من الإشعاع - على سبيل المثال الذي يأتي من الرمال والماء.

كريم واقي من الشمس. يجب استخدام المزيد من منتجات حماية البشرة المشوفة قبل مغادرة المنزل. يوصى باستخدام مستحضر واقي من الشمس بعامل حماية 30 وأكثر من ذلك فهو يحمي من كل من الأشعة فوق البنفسجية (UVA) وكذلك من أشعة (UVB). ومن المهم دهنه كل ساعتين وبعد البقاء في الماء. يتم تحقيق أفضل حماية إذا تم استخدام جميع وسائل الحماية بشكل تام.

أخيرًا: بعض المفاهيم التقليدية المتعلقة بسرطان الجلد

• المفهوم التقليدي: التسمير الاصطناعي في أسرّة التسمير هي تسمير آمن ولا تزيد من خطر الإصابة بمرض سرطان الجلد.

غير صحيح! يعني التسمير الاصطناعي التعرض للأشعة فوق البنفسجية مثلها كمثل التعرض لأشعة الشمس، فهي أيضًا قد تزيد من خطر الإصابة بسرطان الجلد بجميع أنواعه. بالإضافة الى ذلك، يتسبب في جميع الأضرار المعروفة الأخرى للشمس: الشيخوخة المبكرة لبشرة الوجه، البقع والتجاعيد وإعتام عدسة العين. يجب التذكر: لا يوجد تسمير آمن، لأن عملية التسمير نفسها تدل على تعرض الجسم للإشعاع المفرط، وهو يحاول الدفاع عن نفسه.

المفهوم التقليدي: البقاء في منطقة مظللة يوفر حماية كاملة من أشعة الشمس.

غير صحيح! الحماية ليست كاملة لأن أشعة الشمس قد تنعكس من أسطح مختلفة وتخترقه مثل, الرمال، المياه والجدران  وبالتالي يمكن أن تخترق حتى تحت الحظائر. لهذا السبب، يجب استخدام معدات حماية إضافية: قبعة، نظارات شمسية، ملابس مناسبة ومستحضرات واقية حتى وإن كنتم في مكان مظلل.

• المفهوم التقليدي: عندما تكون السماء غائمة، لا حاجة لأخذ تدابير الوقاية من الشمس.

غير صحيح! كذلك تخترق الأشعة فوق البنفسجية الغيوم.

 المفهوم التقليدي: عندما يكون الجسم في الماء لا يتعرض للأشعة فوق البنفسجية.

غير صحيح! كما أن الأشعة قادرة على اختراق المياه حتى عمق نصف متر. بالإضافة الى ذلك، عندما نكون في الماء ينعكس الإشعاع على الأسطح المائية المحيطة وتزداد شدته.


البروفيسور أرنون كوهين اختصاصي في الأمراض الجلدية في كلاليت

د. نير نتانزون طبيب إختصاصي في طب الأمراض الجلدية والتناسلية في مركز الكشف عن الشامات، تل أبيب

الانضمام إلى كلاليت

الانضمام إلى كلاليت

كلاليت بحر مليء بالثروات....ترغبون بالحصول على بعضها؟

املأوا البيانات ومندوبنا سيتصل بكم

املأ بياناتك وسنرد عليك في أقرب وقت ممكن

الحقول المطلوبة

قم بالتحديد على الخيار الأمني
 

يرجى ملاحظة أنه تقدم معلومات شخصية حساسة في النموذج