נקודת חן בעין או גידול?

הסכנה: נקודת חן בעין שהופכת לגידול ממאיר

ל־5% מהאוכלוסייה יש נקודות חן בתוך העין, ואלה עלולות להתפתח למלנומה סרטנית ממאירה. זיהוי וטיפול מוקדמים משפרים מאוד את הסיכוי להשיג ריפוי מלא של מלנומה בעין: עד 95% מהמטופלים, שהגידול התגלה אצלם בזמן, נרפאים לחלוטין. הטיפול במלנומה של העין כולל שימוש באמצעי הקרנה מיוחד. לעומת זאת, אם, חלילה, שלחה המלנומה גרורות רחוק מהעין, לא קיים היום טיפול מרפא.

עם זאת יש לציין שרוב הגידולים בתוך העין אינם מלנומה ממאירה אלא גידולים שפירים. השכיח שבהם הוא נקודת חן של הענבייה (Uvea) -השכבה בעין שמתחת לרשתית.

מלנומה של העין היא הגידול הסרטני השכיח ביותר בתוך העין. כאמור, אם מטפלים בה בשלביה המוקדמים, סיכויי ההחלמה הם מצוינים, אך למרבה הצער רוב האנשים אינם עושים בדיקת סקר שנתית של העין - בדיקה שיכולה לגלות גידולים כאלה בשלביהם המוקדמים שבהם עדיין ניתן להציל את החיים ואת העין.

האם אני יכול לראות את נקודות החן המסוכנות?

לא. נקודות חן עלולות להיווצר בתוך העין, מתחת לרשתית, בשכבה שנקראת ענבייה, שמכילה באופן טבעי תאי פיגמנט רבים, אך אותה לא ניתן לראות בעת התבוננות במראה. נקודות החן האלה שכיחות מאוד וקיימות ב־10%-5% מהאוכלוסייה. הן לא מפריעות לראייה, והדרך היחידה לדעת על קיומן היא אצל רופא העיניים בבדיקה מיוחדת שלפניה יש להרחיב את האישונים. כמו בנקודות החן בעור, גם הנגעים האלה עלולים להפוך למלנומה ממאירה.

אולם בניגוד לעור, הפיכת נקודת חן בעין למלנומה (תהליך שנקרא בשפה המקצועית "התמרה סרטנית") אינה קשורה לקרינת השמש. בעור ניתן לראות שינוי בנקודת החן ובמידת הצורך גם לעשות ביופסיה ולדעת אם מתפתח נגע ממאיר. בעין, לעומת זאת, אי־אפשר להבחין בשינוי שחל בנגע היות שלא ניתן לראות אותו ללא ציוד בדיקה מיוחד. זו אחת הסיבות שבגללן מומלץ להיות במעקב סדיר אצל רופא העיניים.

בעיה ייחודית נוספת הקיימת בעין היא חוסר היכולת לקחת ביופסיה מנקודת חן חשודה, שכן בדיקה כזאת עלולה לפגוע בשלמות העין ולגרום לירידה בראייה. לכן הקביעה מתי נקודת חן בעין הופכת לגידול מסוג מלנומה צריכה להיות מבוססת על בדיקות עקיפות ללא ביופסיה.

בדיקת רופא עיניים שהוא מומחה באונקולוגיה של העין מאפשרת אבחון מהיר ומדויק. הרופא מעריך את מידת הסיכון שהנגעים יהפכו לממאירים לפי מיקומם בעין, לפי גודלם ולפי מאפיינים מסוימים שניתן לראות בצילומים מיוחדים, לא פולשניים. כלי חשוב נוסף שמסייע להחליט מתי נגע הופך למלנומה הוא המעקב, שראוי כי יכלול צילום של קרקעית העין ובדיקת אולטרסאונד של העין.

המעקב אחר נקודות חן בעין צריך להימשך כל החיים. תדירות המעקב נקבעת על פי הסיכון המוערך להתמרה למלנומה של הענבייה. 

מהם הסימפטומים של גידולים סרטניים בעין?

מלנומה של הענבייה (Uveal Melanoma), שנקראת גם מלנומה של העין, היא נדירה, יחסית, בהשוואה למלנומה של העור וגם מוכרת פחות ממנה. למרות "אלמוניותה" מדובר בגידול סרטני מסוכן. בישראל מאובחנים מדי שנה 80-60 חולים חדשים במלנומה של העין. רוב הנגעים מתפתחים מנקודות חן שהופכות למלנומה.

מלנומה של העין היא גידול נסתר גם כאשר הוא הופך לממאיר. לא רואים אותו כשמביטים בראי וברוב המקרים גם לא מרגישים אותו. גם כאשר המלנומה גורמת להפרעה בראייה - זו תהיה עדינה ולא דרמטית ולא תעורר את חשדו של החולה. אצל רובנו כאשר רואים היטב בעין אחת לא תמיד שמים לב לקיומה של הפרעה בראייה בעין האחרת. תסמיני המחלה יכולים לכלול הבזקי אור וצל מול שדה הראייה.

ממחקרים רחבי היקף (COMS) עולה כי לגודל הגידול יש חשיבות מכרעת בניבוי הריפוי, ולכן הגידולים מחולקים לקטגוריות על פי גודלם: גידול קטן, בינוני וגדול. מלנומה של העין מסוגלת לשלוח גרורות לחלקי הגוף השונים דרך זרם הדם. הסיכוי לשליחת גרורה קשור באופן ישיר גם לגודל הגידול, ולכן האבחון המוקדם הוא חיוני. אם המלנומה שלחה גרורות, סיכויי הריפוי נמוכים מאוד. לכן המטרה העיקרית היא לטפל במלונומה בטרם זו הספיקה לשלוח גרורות , אז סיכויי הריפוי גבוהים ועומדים על שיעור של 95%-70%.

איך מאבחנים מלנומה של העין ואיך מטפלים בה?

שלב קריטי לפני תחילת כל טיפול הוא אבחון מדויק של המחלה: מהו גודל הגידול, והאם קיים פיזור מחוץ לעין. לצורך כך יש לעשות בדיקות דם, בדיקות אולטרסאונד של העין ולעיתים גם בדיקת PET-CT. לא ניתן לקבוע את סוג הטיפול הדרוש ללא קבלת תשובות לשאלות המהותיות האלה.

הטיפול בגידול נגזר מגודלו וממיקומו. בגידולים קטנים עד בינוניים ניתן לטפל בקרינה מקרוב (ברכיתרפיה). יתרון השיטה הזאת הוא בדיוק הרב של הקרינה. לא נגרם נזק חוץ מאשר לאזור הספציפי בעין שבו נמצא הגידול. לא נגרם נזק לעור, לא נגרמת נשירה של השיער ולא נגרם שום נזק אחר שמוכר לנו מטיפולי הקרנות. בשיטה הזאת מושתל באופן זמני דיסק קטן מתכתי הקרוי "פלאק" (בערך בגודל של מטבע של שקל) המצופה בחומר רדיואקטיבי. השתל הזה מוצמד לעין בניתוח ומונח באופן מדויק מעל לאזור הגידול בצידה החיצוני של העין. הקרינה מהפלאק מופנית לתוך העין בלבד וקוטלת את התאים הסרטניים ביעילות גבוהה מאוד. על הרופאים לחשב מראש בכל מקרה את מספר השעות המדויק שבו ישהה הפלאק על העין. הפלאק מוסר בניתוח בתום פרק  הזמן שחושב - בדרך כלל בין יומיים לארבעה ימים. קיימים שני סוגים עיקריים של פלאקים:

1. פלאק שמכיל רותניום 106. הפלאק עדין מאוד, ונוח להצמידו לעין. לשימוש ברותניום יתרון גדול היות שהקרינה הנפלטת ממנו ממוקדת מאוד (מדובר בקרינת בטא שהיא יעילה מאוד לטיפול במרחקים קצרים) ולכן שומרת במידה רבה יותר על העין ועל הראייה. חסרונו של הרותניום הוא מחירו הגבוה, ומהסיבה הזאת ניתן להשיגו רק במרכזים רפואיים בודדים המשקיעים ברכישתו. בין היתר הוא מצוי בשימוש במרכז הרפואי רבין. יתרונות נוספים של פלאק הרותניום הם שאינו מצריך בידוד של החולה בעת שהותו בבית החולים, והוא יכול לשמש גם לטיפול בטוח בנשים הרות ובתינוקות.

2. הסוג השני של פלאק מכיל יוד רדיואקטיבי שפולט קרינת גמא. הקרינה הזאת ממוקדת פחות ומתפשטת על פני שטח רחב יותר. לכן הנזק שנגרם לרקמות העין הסמוכות לגידול הוא רב יותר, וסיבוכי הקרינה לעין גדולים יותר - מה שמשפיע לרעה על הראייה באופן בלתי הפיך לאחר הטיפול. חיסרון נוסף של היוד הוא הצורך בבידוד המטופל מהסביבה והצורך בשימוש בחלוקי עופרת.

הטיפול באמצעות פלאק בשיטת הברכיתרפיה יעיל מאוד, ושיעור הצלחה שלו עומד על 95%-80% בגידולים קטנים ובינוניים. הקרינה הורגת את תאי הגידול המתחלקים, והגידול מוחלף ברקמת צלקת.

מה עושים אם לא ניתן לטפל בגידול באמצעות קרינה?

במקרים שבהם אובחן גידול שהוא גדול מכדי שאפשר יהיה לטפל בו בקרינה, יש להסיר את העין עם הגידול (אנוקלאציה). הניתוח הזה מיועד למנוע פיזור של תאים סרטניים למחזור הדם ולהביא לריפוי.

לאחר ניתוח אנוקלאציה נוצר חלל גדול בארובת העין שאותו יש לשחזר באותו הניתוח עצמו באמצעות השתלת כדור לתוך הארובה, והוא ממלא את הנפח החסר. כך משיגים תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. על גבי השתל הכדורי מונחת עדשת מגע עבה חיצונית בעלת מבנה של עין (פרוטזה) הנבנית ביד אמן בהתאם למראה העין הבריאה. השילוב של שתל כדורי פנימי ופרוטזה חיצונית מאפשר שיקום קוסמטי מעולה של העין האבודה. ברוב המקרים לא ניתן להבחין כלל כי מדובר בעין תותבת. האספקט הקוסמטי והפסיכולוגי חשוב מאוד בשיקום החולים שאיבדו עין בעקבות מלנומה.

בעבר היו מרכזים שנמנעו מהשתלת כדור פנימי לעומק הארובה בשל החשש לאובדן היכולת לעקוב אחר חזרת הגידול. החולים האלה סבלו ממראה קוסמטי פגום בהשוואה לחולים שבהם הושתל כדור. הגישה הזאת אינה מקובלת היום בעולם ומתעלמת לחלוטין מאמצעי ההדמיה שהתפתחו והשתפרו מאוד. בבילינסון - כמו ברוב המרכזים בעולם - נוהגים להשתיל כדור בכל חולה שנזקק לכך כדי לשפר גם את התוצאות הקוסמטיות - אספקט שהוא חשוב מאוד בשיקום החולה.

לסיום: מה חשוב לזכור על גידולים בעיניים?

נקודת חן בעין היא ממצא שכיח שיכול להתפתח לעיתים נדירות למלנומה ממאירה של העין. מלנומה של העין היא גידול מסוכן שהמטופל אינו מרגיש בו עד לשלב מאוחר. בדיקת עיניים תקופתית שגרתית היא הדרך היחידה לגלות מלנומה בשלב המוקדם. האבחנה של מלנומה נעשית באמצעים לא פולשניים על ידי רופא עיניים אונקולוג בעל הכשרה מיוחדת. הטיפול במלנומה של העין יעיל מאוד כל עוד לא שלח הגידול גרורות מרוחקות. הטיפול כולל שימוש בפלאק רדיואקטיבי שהוא יעיל מאוד בשימור העין, הראייה והחיים. במקרים שבהם התפתחו גרורות, הסיכוי לריפוי הוא נמוך.

ד"ר אודי רייך הוא רופא עיניים אונקולוג בשירות לגידולי עיניים במרכז דוידוף ובמרכז הרפואי רבין מקבוצת כללית

עורכת ויועצת רפואית: ד"ר ענת רובינסון - רופאת עיניים בכירה, מנתחת ומנהלת מרפאות העיניים במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית