פורסם בראשונה: 06.11.2018
עדכון אחרון: 06.11.2018
  • פרופ' אדי וייסבוך פרופ' אדי ויסבוך

הריון מולארי

לקריאה נוחה
מהו הריון מולארי? כיצד מאבחנים הריון מולארי ואיך מטפלים בו? מה קורה לאחר הטיפול בהריון מולארי? כיצד מאבחנים מחלה פולשנית שמקורה בהריון מולארי? מדריך
אישה בהריון עצובה

בקיצור

1.

בהריון מולארי מתפתח ברחם עובר פגום או שלא מתפתח עובר כלל, ובמקומו מתפתח צביר של תאים. הבעיה היא שהתאים האלה עלולים לשלוח גרורות כמו גידול ממאיר.

2.

הטיפול בהריון מולארי הוא ריקון של תוצרי ההריון מהרחם בהקדם האפשרי. הפעולה נעשית בדרך כלל בהרדמה כללית, בגישה נרתיקית, כמו שעושים בגרידה רגילה.

3.

אישה שעברה ריקון של הרחם בעקבות הריון מולארי צריכה להיות במעקב רפואי שמטרתו היא לוודא ששאריות מההריון אינן מתפתחות לגידול פולשני.

מהו הריון מולארי?

הריון מולארי (Hydatidiform mole) הוא הריון שאינו תקין ושאינו יכול להתפתח להריון תקין. בהריון כזה מתפתח ברחם עובר פגום או שלא מתפתח עובר כלל, ובמקומו מתפתח צביר של תאים. הבעיה היא שהתאים האלה עלולים לשלוח גרורות כמו גידול ממאיר (בשפה הרפואית נקרא הגידול הזה Gestational Trophoblastic Neoplasia). עם זאת, הריון מולארי אינו גידול סרטני, אלא מדובר במצב טרום־סרטני שללא טיפול מתאים עלול להתפתח לגידול ממאיר. לכן חשוב לזהותו בעוד מועד, להפסיק את ההריון ולקיים מעקב צמוד אחר האישה לאחר סיום ההריון.

קיימים שני סוגים של הריון מולארי: הריון מולארי שלם (Complete mole) והריון מולארי חלקי (Partial mole) הנבדלים זה מזה בהרבה היבטים, כולל הבסיס הגנטי שלהם, התסמינים, הממצאים באולטרסאונד ומידת הסיכון להתפתחות גידול סרטני - שהיא גבוהה הרבה יותר בהריון מולארי שלם.

הבסיס להריון מולארי הוא הליך הפריה לא תקין של הביצית. בהריון מולארי שלם יש בביצית המופרית 2 סטים של כרומוזומים (בסך הכול 46 כרומוזומים, כמו בביצית שהופרתה באופן תקין), אך המקור של שני הסטים האלה הוא באב (הסט שמקורו מהביצית אבד בדרך); בהריון מולארי חלקי יש בביצית המופרית 3 סטים של כרומוזומים (בסך הכול 69 כרומוזומים), אחד מהאם ושניים מהאב.

הריון מולארי שלם יכול לנבוע משכפול המטען הגנטי של הזרע שהפרה את הביצית או מהפריית הביצית באמצעות שני זרעים בעת ובעונה אחת. בין אם כך ובין אם כך, העובר והשליה אינם תקינים, ולרוב יש סיבוכים, אלא אם התקלה הזאת מאובחנת בשלב מוקדם יחסית של ההריון.

בהריון מולארי חלקי ניתן לראות באולטרסאונד עובר עם דופק, ואילו בהריון מולארי שלם אין ברחם עובר, אלא רק רקמה שלייתית לא תקינה.

מאחר שבהריון מולארי חלקי ניתן לזהות באולטרסאונד עובר עם דופק, הרי במקרים רבים מתברר רק בדיעבד שמדובר היה בהריון פגום - לאחר הפלה ספונטנית או מות העובר ברחם (שנפוצים מאוד בהריון כזה). בדיקה פתולוגית של תוצרים מההריון שנכשל (העובר המת או השליה) חושפת שמדובר היה בהריון מולארי חלקי. לעומת זאת, הריון מולארי שלם מתגלה במקרים רבים כבר בתחילת ההריון שכן בבדיקת אולטרסאונד לא ניתן לזהות עובר עם דופק.

מהי השכיחות של הריון מולארי והאם יש נשים שנמצאות בסיכון־יתר?

הריון מולארי הוא נדיר יחסית: השכיחות של הריון מולארי שלם היא 1 ל־1,000 הריונות, ואילו השכיחות של הריון מולארי חלקי היא 3 ל־1,000 הריונות.

שני גורמי הסיכון העיקריים הם גיל האם (40 ויותר או 15 ופחות) והיסטוריה של הריון מולארי. לאישה, שההיסטוריה הרפואית שלה כוללת הריון מולארי, יש סיכון של כ־1.5% להריון מולארי נוסף, כלומר פי 10 מהסיכון של אישה שההיסטוריה הרפואית שלה אינה כוללת הריון מולארי (הסיכון עולה לכמעט 20% בעקבות שני הריונות מולאריים). גורמי סיכון נוספים שתוארו במחקרים שונים כוללים, בין היתר, נשים שסבלו מהפלות חוזרות ונשנות או מבעיות פריון.

מהם התסמינים הקליניים של הריון מולארי?

כאמור, הריון מולארי הוא הריון שאינו מתפתח בצורה תקינה. בימינו, כאשר רבות מהנשים עושות בדיקה של רמת הורמון ההריון בדם ובדיקת אולטרסאונד בשלב מוקדם יחסית של ההריון, עולה החשד להריון מולארי עוד לפני שמופיעים אצל האישה תסמינים חריגים כלשהם.

בהריון מולארי חלקי ישנה רמה גבוהה יחסית של הורמון ההריון, והרמה הזאת גבוהה עוד הרבה יותר כשמדובר בהריון מולארי שלם. רמה גבוהה של הורמון ההריון (בסדר גודל של מאות אלפים במקום כ־100 אלף לכל היותר) מעלה חשד להריון מולארי.

כאמור, באולטרסאונד קשה לזהות הריון מולארי חלקי בשלב מוקדם של ההריון שכן ניתן לזהות עובר עם דופק. לעומת זאת, ניתן לזהות באולטרסאונד הריון מולארי שלם, שכן לא ניתן לראות בו עובר או מי שפיר אלא רק רקמה שלייתית לא תקינה ואופיינית. לעיתים נעשית האבחנה רק בדיעבד, בבדיקה היסטופתולוגית של תוצרי ההריון לאחר הפלה ספונטנית או גרידה בעקבות הריון שלא התפתח.

אם ההריון המולארי אינו מזוהה בשלב מוקדם יחסית של ההריון, עלולים בשלב מסוים להופיע  התסמינים הבאים:

1. דימום וגינלי. בהריון מולארי שלם מדובר בהפרשה כהה דמוית מיץ שזיפים.

2. בחילות והקאות קשות.

3. לחצים וכאבים באגן בעקבות גדילה מהירה של הרחם (יחסית לגיל ההריון) והגדלה של השחלות.

4. הימצאותן בשחלות של Theca lutein cysts - ציסטות שאופייניות להריון מולארי.

5. אנמיה.

בשלב מאוחר יחסית (בשליש השני של ההריון) עלולים התסמינים לכלול סיבוכים של לחץ דם גבוה, רעלת הריון ופעילות־יתר של בלוטת התריס.

כיצד מאבחנים הריון מולארי ואיך מטפלים בו?

רמות גבוהות של הורמון ההריון (בטא HCG) בשילוב עם בדיקת אולטרסאונד שבה לא מזהים עובר או מי שפיר אלא רק רקמה שלייתית עבה וציסטות בחלל הרחם מעלות את החשד שמדובר בהריון מולארי שלם. כאמור, כאשר מדובר בהריון מולארי חלקי קשה לאבחן אותו לפני שהוא מסתיים, ולרוב האבחנה היא בדיעבד, בבדיקה של תוצרי ההריון שהתקבלו בעקבות הפלה ספונטנית.

כשעולה החשד שמדובר בהריון מולארי שלם, יש לחפש ממצאים נלווים כמו ציסטות בשחלות, הפרעה בפעילות של בלוטת התריס, לחץ דם גבוה, אנמיה.

הטיפול בהריון מולארי הוא ריקון של תוצרי ההריון מהרחם בהקדם האפשרי. הפעולה נעשית בדרך כלל בהרדמה כללית, בגישה נרתיקית, כמו גרידה רגילה, אולם לעיתים עלולה הפעולה להיות ממושכת יותר וקשה יותר לביצוע מאשר גרידה רגילה. אם מדובר בהריון מולארי שלם שבו מדובר בתוצר הריון (שנקרא "מולה") גדול במיוחד, והאישה אינה מעוניינת בהריונות נוספים, ניתן לשקול את האפשרות לכרות את הרחם.
 

מה הופך את ההריון המולארי למיוחד כל כך?

הייחודיות של הריון מולארי נובעת מהסיכון (בין 15% ל־20% בהריון מולארי שלם ובין 1% ל־5% בהריון מולארי חלקי) שרקמת ההריון המולארי תמשיך להתפתח בחלל הרחם ותהפוך לגידול סרטני. כפי שכבר צוין, המצב הזה נקרא Gestational Trophoblastic Neoplasia והוא מתאפיין בכך שתוצר ההריון שולח גרורות - ממש כמו סרטן - לאתרים מרוחקים כמו הנרתיק, הריאות והכבד. הטיפול בגרורות הוא באמצעות כימותרפיה, ושיעורי ההצלחה שלו גבוהים מאוד. לעיתים יש צורך גם בכריתת הרחם.

מה קורה לאחר הטיפול בהריון המולארי?

אישה שעברה ריקון של הרחם בעקבות הריון מולארי צריכה להיות במעקב רפואי שמטרתו היא לוודא ששאריות מההריון אינן מתפתחות לגידול פולשני. המעקב נעשה בעיקר באמצעות מדידה של רמות הורמון ההריון. יש לוודא שהירידה היא אל מתחת לרמה שנמוכה מסף הזיהוי (5>). גם לאחר שמגיעים אל הנתון הזה יש להמשיך במעקב עוד כמה חודשים כדי לוודא שאין חזרה של מולה פולשנית.

על פי הפרוטוקול המקובל, יש להתחיל במעקב של פעם בשבוע אחרי הרמה של הורמון ההריון. לאחר 3 בדיקות רצופות שבהן רמת ההורמון היא מתחת לסף הזיהוי יש להמשיך במעקב של פעם בחודש במשך כחצי שנה (ממחקרים עולה שניתן לעיתים להסתפק גם בתקופת מעקב קצרה יותר אם הרמות של הורמון ההריון הן באופן עקבי מתחת לסף הזיהוי).

עד שמתקבל אישור סופי שאין חזרה של מולה פולשנית יש להימנע מהריון נוסף. הסיבה: אם נוצר הריון חדש, עולות הרמות של הורמון ההריון ועלולות להסוות עלייה ברמות של הורמון ההריון כתוצאה מחזרתה של המולה הפולשנית.

כאמור, הסיכון להריון מולארי נוסף עולה אצל נשים שיש להן היסטוריה של הריון מולארי. לאישה כזאת מומלץ לפנות למעקב רפואי זמן קצר לאחר שהיא נכנסת שוב להריון.

כיצד מאבחנים מחלה פולשנית שמקורה בהריון מולארי?

האבחון נעשה על סמך מדידה של רמות הורמון ההריון. אם בבדיקות המעקב מתגלות רמות גבוהות של הורמון ההריון (ולאחר שנשללת האפשרות שהאישה נכנסה שוב להריון) במשך 3 שבועות רצופים או אם רמת ההורמון אינה יורדת אל מתחת לסף הזיהוי בכל תקופת המעקב (חצי שנה), יש לחשוד שמדובר במחלה מתמידה או פולשנית. במצב כזה נדרשת המטופלת לעשות בדיקות הדמיה (כמו אולטרסאונד, צילום חזה ו־CT).

אישה שאובחנה אצלה מחלה מתמידה או פולשנית מופנית לטיפול אצל גינקו־אונקולוג. כאמור, הטיפול הוא לרוב כימותרפי, אך לעיתים יש צורך גם בהתערבות כירורגית. שיעורי הריפוי המלא מהמחלה הם גבוהים מאוד.

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר במרכז הרפואי קפלן מקבוצת כללית