פורסם בראשונה: 07.11.2010
עדכון אחרון: 06.11.2018
  • פרופ' עפר ארז פרופ' עפר ארז
  • פרופ' אדי וייסבוך פרופ' אדי ויסבוך

הפלות חוזרות: למה זה קורה ואיך מטפלים

לקריאה נוחה
רוב ההפלות מתרחשות עוד לפני בדיקת ההריון, אבל הפלות רבות קורות, לצערנו, גם בשלבים המאוחרים של ההריון - ולעיתים יותר מפעם אחת
הפלות חוזרות

אובדן הריון הוא חוויה קשה לכל זוג, ובוודאי אם הוא קורה יותר מפעם אחת. לא תמיד אנחנו יודעים מהו הגורם להפלות חוזרות, אך כשהגורם ידוע, אפשר לטפל בבעיה ולמנוע את ההפלה הבאה.

מהי הפלה?

כל סיום הריון עד השבוע ה20 - בין אם הוא ספונטני (טבעי) ובין אם הוא יזום על ידי האישה - מוגדר הפלה. מרבית ההפלות הספונטניות מתרחשות בשליש הראשון להריון, ולרוב עד השבוע ה־10 להריון, ושכיחותן יורדת משמעותית עם התקדמות ההריון.

מהי שכיחותן של ההפלות?

הפלות מתרחשות בכל שלבי ההריון, אולם ברובן הגדול, שני שלישים, הן מתרחשות לפני האבחנה הקלינית של ההריון (לפני השבוע ה־5). שיעור האובדן של הריונות המאובחנים קלינית הוא 10% עד 12%. לאחר השבוע ה־8 או ה־9 להריון יורד שיעור ההפלות ל־2% עד 3%, והוא עומד על 1% בלבד לאחר השבוע ה־16 להריון.

שיעור ההפלות עולה מ־12% אצל נשים מתחת לגיל 20 שנים ל־26% אצל נשים מעל גיל 40 שנים. כאשר גיל האב נמוך מ־20 שנים, שיעור ההפלות עומד על 12%, והוא מטפס ל־20% כאשר האב מבוגר מ־40 שנים. הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם הוא כ־6%, והוא עולה ל־25% עד 30% אצל נשים שחוו שלוש הפלות ספונטניות או יותר.

מהם הגורמים להפלות?

גיל האם, גיל האב ומספר הלידות של האישה משפיעים על שיעור ההפלות. הסיבה השכיחה ביותר להפלות ספונטניות היא הפרעה כרומוזומלית במטען הגנטי של ההריון.

מהי ההגדרה של הפלות חוזרות?

ישנו ויכוח בספרות מתי יש לקבוע שבני הזוג סובלים מהפלות חוזרות. לפי האיגוד האמריקאי למיילדות ולגינקולוגיה, זוג שעבר שתיים או שלוש הפלות רצופות נחשב לסובל מהפלות חוזרות. לעומת זאת, הקולג' הבריטי המלכותי למיילדות ולגינקולוגיה הציב את הרף על שלוש הפלות ברצף (בשני המקרים ההתייחסות היא להפלות ספונטניות בלבד).

השאלה מתי להתחיל בבירור הגורם להפלות תלויה גם בגיל האם, בצורך של בני הזוג בטיפולי פוריות ובהיסטוריה של הריונות מוצלחים בעבר. במקרים רבים, כשמדובר בנשים בגיל מבוגר (מעל 35) ובזוגות העוברים טיפולי פוריות או בזוגות ללא ילדים, יתחילו את בירור ההפלות החוזרות ככככככ כבר לאחר שתי הפלות. השכיחות של הפלות חוזרות נעה בין 1% ל־5% (הטווח הרחב נובע מההגדרות השונות של הפלות חוזרות: האם במדובר ב־2 או ב־3 הפלות רצופות).

מהם הגורמים להפלות חוזרות?

הגורמים השכיחים להפלות חוזרות הם הפרעות כרומוזומליות בעובר ולעיתים גם בהורים, מחלות רקע של האם והפרעות מבניות ברחם. אולם בקרוב ל־50% מהמקרים לא ניתן להצביע על גורם ספציפי להפלות החוזרות.

1. הפרעות כרומוזומליות/גנטיות
בין 50% ל־60% מההפלות בשליש הראשון של ההריון מתרחשות עקב הפרעה כרומוזומלית בעובר. ההפרעה השכיחה ביותר היא הטריזומיות (מצב שבו ישנם שלושה עותקים של אותו הכרומוזום במקום שניים). הטריזומיות השכיחות ביותר הן של הכרומוזומים 13, 16, 18, 21, 22.

הפרעה כרומוזומלית שכיחה נוספת היא חסר בעותק של כרומוזום X - כך שבמקום 46 כרומוזומים ישנם 45 (תסמונת טרנר). ככלל, מקורן של ההפרעות הכרומוזומליות הוא הפרעה בהתפתחות הביצית או הזרע. אצל כ־2% עד 4% מהזוגות הסובלים מהפלות חוזרות מוצאים שלאחד מההורים או לשניהם ישנה הפרעה כרומוזומלית שעלולה לגרום להפלות.

2. הפרעות אנדוקריניות
הפרעות הורמונליות באם קשורות גם הן להפלות חוזרות בכ־17% עד 20% מהמקרים. השכיחות שלהן גבוהה בנשים הסובלות מפעילות־יתר או מתת־פעילות של בלוטת התריס (תירואיד).

קבוצה נוספת שנמצאת בסיכון היא נשים הסובלות מסוכרת - בעיקר נשים שאצלן המחלה אינה מאוזנת היטב.

בקבוצה השלישית של נשים הסובלות מהפרעות אנדוקריניות הקשורות להפלות חוזרות נכללות מי שאין להן די פרוגסטרון הדרוש לתמיכה בהריון המתפתח בשבועות הראשונים להריון - עד לתחילת ייצורו על ידי השליה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית בנוגע לקיומה של התופעה הזאת.

3. מחלות אוטואימוניות וגורמים אימונולוגיים
זוהי קבוצת מחלות שבהן לאם יש נוגדנים נגד עצמה. התוצאה: פגיעה באיברים רבים ובהם מפרקים, כליות ולב. פעמים רבות הפלות חוזרות יכולות להיות הסימן הקליני הראשון של המחלה. תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפידים (APLA syndrome) שכיחה בקרב נשים שסובלות מהפלות חוזרות - בעיקר בשליש השני להריון.

במסגרת הסקר לאבחונה של המחלה נבדקת אצל הנשים הנוכחות של נוגדנים כמו Anti cardiolipin ,anti beta 2 glycoprotein וכן נוגדנים מסוג Lupus anticoagulant. אם תוצאת הבדיקה חיובית, יש לחזור עליה כעבור 6 שבועות. יש לציין שהתבחין ל־antiphospholipid antibodies יכול להיות חיובי גם בנשים בריאות, ולכן הסינדרום מוגדר "תוצאת מעבדה חיובית" אצל חולים שאצלם ישנה גם הסתמנות קלינית כמו תרומבוזיס או הפלות חוזרות.

4. תרומבופיליה מולדת
תרומבופיליה היא מושג המתאר נטייה לקרישיות־יתר ולהתפתחות תרומבוזיס בכלי הדם. ישנן תרומבופיליות הנובעות מרמה נמוכה של חלבונים נוגדי קרישה בדם: protein S ,protein C antithrombin III. הרמה הנמוכה של החלבונים מובילה להפרעה באיזון של מערכת הקרישה וליצירה מוגברת של קרישי דם.

קבוצה נוספת של תרומבופיליות נובעת ממוטציות בחלבוני הקרישה:
Factor V Leiden ,prothrombin mutation ,MTHFR.

 ישנו ויכוח בספרות האם לתרומבופיליה מולדת יש תפקיד בגרימת הפלות חוזרות והאם טיפול בתרופות לדילול הדם בהריון מקטין את הסיכון להפלה נוספת. נכון להיום אין הוכחות שטיפול כזה יעיל למניעת הפלה חוזרת מעבר ליעילותו בהקטנת הסיכון לאירועים תרומבואמבוליים (הויוצרות קרישי דם בכלי הדם) אצל נשים הרות שסובלות מקרישיות־יתר מולדת.

5. הפרעות מבניות נרכשות או מולדות בחלל הרחם
הפרעות מבניות בחלל הרחם עלולות לפגוע בהשרשת העובר ולהביא להפלה. הפרעות נרכשות יכולות להיות הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה או ניתוח להוצאת מיומה (שרירן) מקיר הרחם שבמהלכו הייתה חדירה לחלל הרחם. הפרעות מולדות בהתפתחות הרחם, המכונות Müllerian anomalies, כוללות פגם במבנה של חלל הרחם ולעיתים גם בצוואר הרחם עקב התפתחות לא תקינה של מערכת הרבייה באישה.

נשים שסובלות ממומים מולדים במערכת הרבייה יסבלו יותר גם מלידות מוקדמות, ממנחים וממצגים פתולוגיים וממשקל לידה נמוך יותר של עוברים. ההפלות בשל המומים האלה הן לרוב בשליש השני של ההריון. במקרים של מחיצה ברחם - שיכולה להיות מולדת או נרכשת - השרשת העובר אינה מספיק טובה ולעיתים מסתיימת בהפלה טבעית בשליש הראשון או השני של ההריון.

6. אי־ספיקת של צוואר הרחם
בקרב נשים שסובלות מהפלות חוזרות ישנה קבוצה ייחודית של נשים שסובלות מהפלות חוזרות מאוחרות (בשליש השני להריון) ומגיעות לאשפוז עם פתיחה חלקית או מלאה של צוואר הרחם, והקרומים של שק מי השפיר בולטים לנרתיק או עם ירידת מים וללא כל תחושת צירים או כאבי בטן בטרם האירוע. אם האבחון הוא שהנשים האלה סובלות מאי־ספיקה של צוואר הרחם, ניתן לנסות למנוע את הישנות ההפלה באמצעות תפר צווארי מניעתי בין השבוע ה־13 לשבוע ה־15 להריון.

7. זיהומים
הרבה סוגי מזהמים של שק מי השפיר או של חלל הרחם נקשרו להפלות, ונטען שהם גורמים אפשריים להפלות חוזרות. אולם כיום אין שום גורם זיהומי שהוכח בבירור כי הוא גורם להפלות חוזרות. לכן אין כיום המלצה לבירור שגרתי של גורמים מזהמים במסגרת בירור שעושים כדי לעמוד על הסיבה להפלות חוזרות.

מהו הבירור המומלץ לזוג שסובל מהפלות חוזרות?

לזוג צעיר ללא בעיות פריון מומלץ להתחיל את הבירור לאחר שלוש הפלות, וזאת בשל הסיכוי הגבוה (כ־75%) שההריון שלאחר מכן יסתיים בהצלחה. זוג מבוגר או זוג שסובל מבעיות פריון יוזמן להתחיל את הבירור כבר לאחר שתי הפלות רצופות. המועד המיטבי לתחילת הבירור הוא כאשר האישה אינה בהריון, בדרך כלל כשישה שבועות לאחר ההפלה האחרונה.

שתי בדיקות הסקירה שעליהן ממליץ האיגוד האמריקאי למיילדות ולגינקולוגיה הן קריוטיפ של בני הזוג ונוכחות נוגדנים לפוספוליפידים בדם האם. במסגרת המרפאות להפלות חוזרות נעשה בירור נרחב יותר שכולל כל סיבה אפשרית להפלות החוזרות.

הבירור מתחיל באנמנזה מפורטת ובסקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית והמיילדותית של בני הזוג (חשוב להביא למפגש הראשון עם הרופא כל מסמך או בדיקה שעשו בני הזוג בעבר). לאחר מכן נערכת בדיקה גופנית, וייתכן שיילקחו תרביות מהנרתיק ומצוואר הרחם לשלילת גורם זיהומי.

בני הזוג יופנו לסדרת בדיקות וייעוצים הכוללים ייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ לשני בני הזוג, הפניה למרפאה להמטולוגיה מיוחדת כדי לברר אם קיימת קרישיות־יתר וכן ישלחו אותם לעשות אולטרסאונד גינקולוגי וצילום רחם ולעיתים גם היסטרוסקופיה כדי לבדוק את המבנה של הרחם ושל צוואר הרחם.

כמו כן עורכים בירור הורמונלי שכולל מעקב אחרי הרמות של הורמוני המין במהלך המחזור החודשי. במסגרת הבדיקות האלה ניתן לבדוק את התפקודים של בלוטת התריס ואת רמות הגלוקוז בצום כדי לשלו סוכרת. כמו כן ניתן לעשות בדיקות לשלילת מחלות אוטואימוניות.

ניתן להשלים את הבדיקות בתוך 6 עד 10 שבועות מתחילת הבירור.

מהו הטיפול בזוג שסובל מהפלות חוזרות?

הפרעה בבלוטת התריס - מתן טיפול תרופתי בהתאם לסוג ההפרעה.

סוכרת - מתן הדרכה כיצד לאזן את הסוכרת.

אי־ספיקה של צוואר הרחם - תפר צווארי.

מומים רחמיים - מתן ייעוץ פרטני בהתאם למום ולאפשרות לעשות פעולה כירורגית.

תרומבופיליה - מתן הפרין נמוך משקל (קלקסן).

נוגדנים נגד פוספוליפידים - מתן הפרין נמוך משקל (קלקסן) ואספירין.

מחלה אוטואימונית - מתן טיפול בהתאם לסוג המחלה.

הפרעה כרומוזומלית - קיימת האפשרות לוודא שהעובר אינו לוקה בהפרעה שממנה סובלים ההורים. הבירור הזה נעשה במסגרת תהליך שנקרא Pre-implantation genetic diagnosis (ובקיצור: PGD).

בני הזוג צריכים לעבור הפריה חוץ־גופית (גם אם אינם סובלים מבעיות פריון), ואז ניתן לבדוק את העוברים לפני החזרתם לרחם: רק העוברים התקינים מוחזרים לרחם. הטיפול הזה אינו קיים בכל מרפאות הפריון, ויש לקבל את אישור כללית לפני תחילתו.

רופאים רבים מוסיפים תמיכה של תכשירי פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית במינון מלא במשך כל תקופת ההריון.

מה קורה אם סיבת ההפלות אינה ידועה?

ישנה מחלוקת רבה בספרות הרפואית בנוגע לטיפול בנשים שסובלות מהפלות חוזרות ואשר הבירור שעברו לא העלה סיבה ברורה להפלות. נהוג לתת לנשים כאלה פרוגסטרון בשליש הראשון להריון וחומצה פולית במשך כל ההריון. מעבר לכך יש רופאים שממליצים להוסיף לטיפול גם הפרין נמוך משקל (קלקסן), אבל התוספת הזאת שנויה מאוד במחלוקת. קלקסן אינה נטולת תופעות לוואי, ויש לשקול את נתינתה בזהירות רבה.

פרופ' עפר ארז הוא מנהל יולדות ד והאחראי לאשפוז יום מיילדותי במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מקבוצת כללית

פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית