אובדן היריון הוא חוויה קשה לכל זוג, ובוודאי אם הוא קורה יותר מפעם אחת. לא תמיד אנחנו יודעים מהו הגורם להפלות חוזרות, אך כשהגורם ידוע, אפשר לטפל בבעיה ולמנוע את ההפלה הבאה.
הפלות מתרחשות בכל שלבי ההיריון, אולם ברובן הגדול - שני שלישים - הן מתרחשות לפני האבחנה הקלינית של ההיריון (לפני השבוע ה־5). שיעור האובדן של הריונות שמאובחנים קלינית הוא 10% עד 12%. לאחר השבוע ה־8 או ה־9 להיריון יורד שיעור ההפלות ל־2% עד 3%, והוא עומד על 1% בלבד לאחר השבוע ה־16 להיריון.
גיל האם, גיל האב ומספר הלידות של האישה משפיעים על שיעור ההפלות. הסיבה השכיחה ביותר להפלות ספונטניות היא הפרעה כרומוזומלית במטען הגנטי של העובר.
הסיכון להפלה אצל אישה שלא ילדה מעולם הוא כ־6%, והוא עולה ל־25% עד 30% אצל נשים שחוו שלוש הפלות ספונטניות או יותר.
ישנו ויכוח בספרות הרפואית מתי לקבוע שבני הזוג סובלים מהפלות חוזרות. לפי האיגוד האמריקאי למיילדות ולגינקולוגיה, זוג שעבר שתיים או שלוש הפלות רצופות נחשב לסובל מהפלות חוזרות. לעומת זאת, הקולג' הבריטי המלכותי למיילדות ולגינקולוגיה הציב את הרף על שלוש הפלות ברצף (בשני המקרים ההתייחסות היא להפלות ספונטניות בלבד).
לפי האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה, ההגדרה לאובדן היריון חוזר (recurrent pregnancy loss) היא שלושה אובדני היריון רצופים עד השבוע ה־10 או שני אובדני היריון לאחר השבוע ה־10.
במקרים רבים, כשמדובר בנשים בגיל מבוגר (מעל 35 שנים) ובזוגות שעוברים טיפולי פוריות או בזוגות ללא ילדים, יתחילו את בירור ההפלות החוזרות כבר לאחר שתי הפלות.
השכיחות של הפלות חוזרות נעה בין 1% ל־5% (הטווח הרחב נובע מההגדרות השונות של הפלות חוזרות).
מהם הגורמים להפלות חוזרות?
הגורמים השכיחים להפלות חוזרות הם הפרעות כרומוזומליות בעובר ולעיתים גם בהורים, מחלות רקע של האם והפרעות מבניות ברחם. אולם בקרוב ל־50% מהמקרים לא ניתן להצביע על גורם ספציפי להפלות החוזרות.
הפרעות כרומוזומליות/גנטיות
בין 50% ל־60% מההפלות בשליש הראשון של ההיריון מתרחשות עקב הפרעה כרומוזומלית בעובר. ההפרעה השכיחה ביותר היא הטריזומיות (מצב שבו ישנם שלושה עותקים של אותו הכרומוזום במקום שניים). הטריזומיות השכיחות ביותר הן של הכרומוזומים 13, 16, 18, 21, 22.
הפרעה כרומוזומלית שכיחה נוספת היא חסר בעותק של כרומוזום X - כך שבמקום 46 כרומוזומים ישנם 45 (תסמונת טרנר). ככלל, מקורן של ההפרעות הכרומוזומליות הוא הפרעה בהתפתחות הביצית או הזרע.
השכיחות של הפרעות כרומוזומליות שגורמות להפלה עולה עם גיל האם. אצל כ־2% עד 4% מהזוגות שסובלים מהפלות חוזרות מוצאים שלאחד מההורים או לשניהם ישנה הפרעה כרומוזומלית שעלולה לגרום להפלות.
הפרעות אנדוקריניות
הפרעות הורמונליות באם קשורות גם הן להפלות חוזרות בכ־17% עד 20% מהמקרים. השכיחות שלהן גבוהה בנשים שסובלות מפעילות־יתר או מתת־פעילות של בלוטת התריס (תירואיד).
קבוצה נוספת שנמצאת בסיכון היא נשים שסובלות מסוכרת - בעיקר נשים שאצלן המחלה אינה מאוזנת היטב.
עודף פרולקטין בדם (hyperprolactinemia) וחסר בוויטמין D נקשרו גם הם לעלייה בסיכון להפלות.
בקבוצה השלישית של נשים שסובלות מהפרעות אנדוקריניות שקשורות להפלות חוזרות נכללות מי שאין להן די פרוגסטרון שדרוש לתמיכה בהיריון המתפתח בשבועות הראשונים להיריון - עד לתחילת ייצורו בשליה. ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית בנוגע לקיומה של התופעה הזאת, ואין צורך בבדיקה של רמת הפרוגסטרון.
מחלות אוטואימוניות וגורמים אימונולוגיים
זוהי קבוצת מחלות שבהן יש לאם נוגדנים נגד עצמה. התוצאה: פגיעה באיברים רבים ובהם מפרקים, כליות ולב. פעמים רבות הפלות חוזרות יכולות להיות הסימן הקליני הראשון של המחלה.
תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפידים (תסמונת APLA) היא למעשה מצב של קרישיות־יתר נרכשת (בניגוד לזו המולדת, ראו בסעיף הבא). תסמונת APLA שכיחה יחסית בקרב נשים שסובלות מהפלות חוזרות - בעיקר בשליש השני להיריון.
איך מאבחנים תסמונת APLA? את התסמונת מאבחנים באמצעות בדיקת דם לאיתור נוכחות של נוגדנים כמו Anti cardiolipin ,Anti beta 2 glycoprotein וכן נוגדנים מסוג Lupus anticoagulant (ובקיצור: LAC). אם תוצאת הבדיקה חיובית, יש לחזור עליה כעבור 6 שבועות.
יש לציין שהתבחין ל־antiphospholipid antibodies יכול להיות חיובי גם בנשים בריאות, ולכן הסינדרום מוגדר "תוצאת מעבדה חיובית" רק אצל נשים שאצלן ישנה גם הסתמנות קלינית כמו תרומבוזיס או הפלות חוזרות.
תרומבופיליה מולדת
תרומבופיליה היא מושג שמתאר נטייה לקרישיות־יתר ולהתפתחות תרומבוזיס (קרישי דם) בכלי הדם. ישנן תרומבופיליות שנובעות מרמה נמוכה של חלבונים נוגדי קרישה בדם:
protein S.
protein C.
antithrombin III.
הרמה הנמוכה של החלבונים מובילה להפרעה באיזון של מערכת הקרישה וליצירה מוגברת של קרישי דם.
קבוצה נוספת של תרומבופיליות נובעת ממוטציות בחלבוני הקרישה: Factor V Leiden או prothrombin mutation.
ישנו ויכוח בספרות האם לתרומבופיליה מולדת יש תפקיד בגרימת הפלות חוזרות והאם טיפול בתרופות לדילול הדם בהיריון מקטין את הסיכון להפלה נוספת. נכון להיום אין הוכחות שטיפול כזה יעיל למניעת הפלה חוזרת מעבר ליעילותו בהקטנת הסיכון לקרישי דם בכלי הדם אצל נשים הרות שסובלות מקרישיות־יתר מולדת. לכן הצורך בבירור קרישיות־יתר מולדת בנשים עם הפלות חוזרות שנוי במחלוקת.
הפרעות מבניות נרכשות או מולדות בחלל הרחם
הגורם הזה נמצא בכ־15% מהנשים שסבלו מאובדני היריון חוזרים. הפרעות מבניות בחלל הרחם עלולות לפגוע בהשרשת העובר ולגרום להפלה.
הפרעות נרכשות יכולות להיות הידבקויות בחלל הרחם לאחר גרידה או ניתוח להוצאת מיומה (שרירן) מקיר הרחם שבמהלכו הייתה חדירה לחלל הרחם.
הפרעות מולדות בהתפתחות הרחם, שמכונות Müllerian anomalies, כוללות פגם במבנה של חלל הרחם ולעיתים גם בצוואר הרחם עקב התפתחות לא תקינה של מערכת הרבייה באישה.
נשים שסובלות ממומים מולדים במערכת הרבייה יסבלו יותר גם מלידות מוקדמות, ממנחים וממצגים פתולוגיים וממשקל לידה נמוך יותר של העוברים. ההפלות בשל המומים האלה הן לרוב בשליש השני של ההיריון.
במקרים של מחיצה ברחם - שיכולה להיות מולדת או נרכשת - השרשת העובר אינה מספיק טובה ולעיתים מסתיימת בהפלה טבעית בשליש הראשון או השני של ההיריון.
אי־ספיקה של צוואר הרחם
בקרב נשים שסובלות מהפלות חוזרות ישנה קבוצה ייחודית של נשים שסובלות מהפלות חוזרות מאוחרות (בשליש השני להיריון) ומגיעות לאשפוז עם פתיחה חלקית או מלאה של צוואר הרחם, כאשר הקרומים של שק מי השפיר בולטים לנרתיק או עם ירידת מים וללא כל תחושת צירים או כאבי בטן בטרם האירוע.
אם האבחון הוא שהנשים האלה סובלות מאי־ספיקה של צוואר הרחם, ניתן לנסות למנוע את הישנות ההפלה באמצעות תפר צווארי מניעתי בין השבוע ה־13 לשבוע ה־15 להיריון.
זיהומים
הרבה סוגי מזהמים של שק מי השפיר או של חלל הרחם נקשרו להפלות, ונטען שהם גורמים אפשריים להפלות חוזרות. אולם כיום אין שום גורם זיהומי שהוכח בבירור שהוא גורם להפלות חוזרות. לכן אין כיום המלצה לבירור שגרתי של גורמים מזהמים במסגרת הבירור שעושים כדי לעמוד על הסיבה להפלות חוזרות.
מהו הבירור המומלץ לזוג שסובל מהפלות חוזרות?
לזוג צעיר ללא בעיות פריון מומלץ להתחיל את הבירור לאחר שלוש הפלות מוקדמות (לפני שבוע 10), וזאת בשל הסיכוי הגבוה (כ־75%) שלאחר כישלון ראשון ושני ההיריון שלאחר מכן יסתיים בהצלחה. זוג מבוגר או זוג שסובל מבעיות פריון יוזמן להתחיל את הבירור כבר לאחר שתי הפלות רצופות.
המועד המיטבי לתחילת הבירור הוא כאשר האישה אינה בהיריון, בדרך כלל כשישה שבועות לאחר ההפלה האחרונה.
הבירור מתחיל באנמנזה מפורטת ובסקירה מדוקדקת של ההיסטוריה הרפואית והמיילדותית של בני הזוג (חשוב להביא למפגש הראשון עם הרופא כל מסמך או בדיקה שעשו בני הזוג בעבר). לעיתים נעשות גם בדיקה גופנית ובדיקת אולטרסאונד.
בני הזוג יופנו לסדרת בדיקות וייעוצים:
• ייעוץ גנטי ובדיקת קריוטיפ לשני בני הזוג לשלילת הפרעה כרומוזומלית (מאוזנת, שלא באה לידי ביטוי) אצל אחד ההורים שיכולה לגרום להפרעה גנטית לא מאוזנת לעובר. הגורם הזה נמצא רק במיעוט מהזוגות (כ־3% עד 5%) שעוברים בירור להפלות חוזרות.
• בירור לקרישיות יתר נרכשת – בדיקה לנוכחות נוגדנים לפוספוליפידים (APLA) בדם האם. גם ייתכן שהאם תופנה למרפאה המטולוגית לבירור קרישיות־יתר מולדת, אולם, כאמור, הנושא הזה שנוי במחלוקת.
• בירור אנטומי לבדיקת המבנה של הרחם ושל צוואר הרחם. קיימות כמה אפשרויות לעשיית הבירור הזה, כולל אולטרסאונד גינקולוגי תלת־ממדי, צילום רחם, או הידרוסונוגרפיה.
• בירור הורמונלי שכולל בדיקת התפקוד של בלוטת התריס ושל רמות הגלוקוז בצום או בדיקה של רמת ה־HbA1C כדי לשלול סוכרת. כמו כן יש הממליצים לבדוק גם רמת הוויטמין D ואת רמת הפרולקטין.
ניתן להשלים את הבדיקות בתוך 6 עד 10 שבועות מתחילת הבירור.
מהו הטיפול בזוג שסובל מהפלות חוזרות?
הפרעה בבלוטת התריס - מתן טיפול תרופתי בהתאם לסוג ההפרעה.
סוכרת - מתן הדרכה כיצד לאזן את הסוכרת.
אי־ספיקה של צוואר הרחם - תפר צווארי.
מומים רחמיים - מתן ייעוץ פרטני בהתאם למום ולאפשרות לעשות פעולה כירורגית.
תרומבופיליה - מתן הפרין נמוך משקל (קלקסן).
נוגדנים נגד פוספוליפידים (APLA) - מתן הפרין נמוך משקל (קלקסן) ואספירין.
הפרעה כרומוזומלית - קיימת האפשרות לוודא שהעובר אינו לוקה בהפרעה שממנה סובלים ההורים. הבירור הזה נעשה במסגרת תהליך שנקרא אבחון טרום השרשתי - Pre-implantation genetic diagnosis (ובקיצור: PGD).
בני הזוג צריכים לעבור הפריה חוץ־גופית (גם אם אינם סובלים מבעיות פריון), ואז ניתן לבדוק את העוברים לפני החזרתם לרחם: רק העוברים התקינים מוחזרים לרחם. הטיפול הזה אינו קיים בכל מרפאות הפריון, ויש לקבל את אישור כללית לפני תחילת הטיפול.
רופאים רבים מוסיפים תמיכה של תכשירי פרוגסטרון כמו פרוגסטרון ריטארד פארלון בשליש הראשון להיריון ושל חומצה פולית במינון מלא במשך כל תקופת ההיריון.
מה קורה אם סיבת ההפלות אינה ידועה?
ישנה מחלוקת רבה בספרות הרפואית בנוגע לטיפול בנשים שסובלות מהפלות חוזרות ללא סיבר ברורה. נהוג לתת לנשים כאלה פרוגסטרון בשליש הראשון להיריון וחומצה פולית במשך כל ההיריון.
מעבר לכך יש רופאים שממליצים להוסיף לטיפול גם הפרין נמוך משקל מולקולרי (קלקסן), אבל התוספת הזאת שנויה מאוד במחלוקת כאשר אין ממצא בבירור של קרישיות־יתר מולדת או נרכשת. קלקסן אינה נטולת תופעות לוואי או סיבוכים אפשריים, ויש לשקול את נתינתה בהיעדר הוכחה ליעילות.
תמיכה פסיכולוגית לזוגות שמתמודדים עם הפלות חוזרות היא חשובה ועשויה אף להעלות את הסיכוי להיריון מוצלח.
פרופ' אדי ויסבוך הוא מנהל היחידה לרפואת האם והעובר ומנהל מחלקות היולדות במרכז הרפואי קפלן, מקבוצת כללית
פרופ' עפר ארז הוא מנהל יולדות ד והאחראי לאשפוז יום מיילדותי במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, מקבוצת כללית
