פורסם בראשונה: 18.06.2018
עדכון אחרון: 18.06.2018
  • פרופסור אנדרי קידר פרופ' אנדרי קידר

ניתוח לכריתת כבד

לקריאה נוחה
מה תפקידו של הכבד? מתי יש צורך לכרות אותו? מהן ההכנות שיש לעשות לקראת הניתוח? כיצד הוא נעשה? מהם הסיכונים בניתוח? מהם שיעורי ההצלחה שלו? מדריך
ניתוח לכריתת כבד

מה תפקידו של הכבד?

הכבד הוא איבר חיוני שממלא תפקידים רבים מאוד. בין תפקידיו החשובים ביותר: סינון ופירוק של רעלים, ייצור מרה וייצור של חומרי בניין שחיוניים לתפקודן של מערכות גוף רבות.

סינון ופירוק של רעלים
הכבד הוא האיבר החשוב ביותר לנטרול של חומרים רעילים כמו אלכוהול ותרופות. פעולת הנטרול נעשית באמצעות ריאקציות כימיות שונות עם הרעלים כמו חמצון וחיזור. הכבד הוא גם מקום חשוב לפירוק של הורמונים שהגוף עצמו מייצר.

חיסון 
לכבד יש גם תפקיד אימונולוגי: תאי קופפר שמצויים בו מתפקדים כמו תאים של מערכת הלימפה: הם מסלקים ממחזור הדם חיידקים וחומרי פסולת שונים.

ייצור והפרשה של מיצי מרה
בכבד נוצרים מרכיבי המרה המופרשים לדרכי המרה ובהמשך - למעי. המרה משמשת לפירוק, לעיכול ולספיגה של שומנים. מרכיבי המרה הם בילירובין, מלחי מרה, חלבונים, כולסטרול וכמויות קטנות של חלבונים, בעיקר אלבומין, אלקטרוליטים ומים.

חילוף חומרים (מטבוליזם)
הכבד הוא מרכז שמווסת את המטבוליזם של הסוכרים ושל החלבונים. הוא מייצר סוגי חלבונים שונים מחומצות אמינו. הוא היצרן העיקרי של אלבומין (החלבון העיקרי המצוי בדם ושתפקידו הוא למנוע מעבר של נוזל הדם לרקמות) ושל פקטורי קרישה. בכבד גם נאגרים הוויטמינים.

מהו ניתוח לכריתת כבד?

בניתוח לכריתת כבד מסירים חלק מהכבד (מדובר תמיד בכריתה חלקית ולא מלאה) יחד עם מוקד המחלה ועם שולי כבד נקיים סביבו.

ניתוחים לכריתת כבד מבוססים על יכולתם של תאי הכבד לצמוח מחדש (רגנרציה). היקף הניתוח נקבע בראש ובראשונה על פי מספר הנגעים וגודלם שמחייבים כריתה. בחלק מהמחלות (כמו גרורות של סרטן המעי הגס) הגורם המגביל הוא לא גודלה או היקפה של הכריתה, אלא  נפח הכבד המתפקד שנותר ושדרוש לשימור התפקוד המטבולי. גודל השייר הכבדי הנדרש תלוי ברמת התפקוד של הרקמה וכן ביכולת הכבד לעבור רגנרציה. חולים שתפקודי הכבד שלהם תקינים נזקקים - על פי ההנחיות הקיימות כיום - לשייר כבד בשיעור של 20% עד 30% לכל הפחות. ההנחיות האלה מבוססות על העובדה שכבד בריא מסוגל לעשות רגנרציה משמעותית בתוך שבועות עד חודשים מהניתוח. שייר כבד שקטן מ־20% מעלה את הסיכון לכשל של הכבד ולמוות.

אסור לעשות ניתוח כריתה משמעותי בכבד במקרה של מחלת כבד חמורה כמו שחמת קשה או במקרה של פגיעה תפקודית קשה בכבד שהיא תופעת לוואי של טיפול כימותרפי. במקרה של מחלות כבד קלות או בינוניות ניתן לעשות ניתוחי כריתה - בתנאי שהשייר הכבדי יוכל למלא כראוי את תפקודי הכבד. בכל מקרה יש לזכור כי ככל שמחלת הכבד קשה יותר, כך גדל הסיכון שהניתוח יסתיים בכשל של הכבד ובתמותה. מובן שאם הניתוח הוא להסרת גרורות, צריך לשקול את הסיכון שבניתוח לעומת הסיכון הנשקף מהמחלה הגרורתית.

כיום אין הגדרות מסודרות בנוגע לדרישות המינימום משייר כבדי - דרישות שמתחת להן אסור לעשות את ניתוח הכריתה. עם זאת, מכמה מחקרים עולה שמטופלים שסובלים משחמת קשה זקוקים לשייר כבדי של 40% לפחות, ואילו למטופלים שסובלים מסטטוהפטיטיס (דלקת בעקבות כבד שומני שלא בגלל אלכוהול) נדרש שייר כבדי של לפחות 30%. במקרים של מחלות נלוות נוספות כמו השמנת־יתר, סוכרת ומחלות של הלב ושל כלי הדם יש לנקוט משנה זהירות ולדרוש שייר כבדי גדול יותר.

יש לציין כי גם אם ברור מראש שבעקבות הניתוח יישאר שייר כבדי קטן מדי, אין סיבה להרים ידיים באופן אוטומטי: ניתן להיעזר מאחת מתוך כמה שיטות להגדלת השייר הכבדי.

מתי צריך לכרות כבד?

כפי שכבר צוין, כאשר אומרים "כריתת כבד", הכוונה היא לכריתת כבד חלקית, משום שכריתת כבד מלאה אפשרית רק אם מיד אחריה מושתל כבד חדש. לכן מכאן ואילך בכל פעם שמוזכר הצירוף "כריתת כבד", הכוונה היא לכריתת כבד חלקית.

יש צורך בכריתת כבד במקרים של גידולים או של נגעים שפירים או ממאירים בכבד. הגידולים הממאירים יכולים להיות ראשוניים (שמקורם בכבד עצמו) או גרורות שמקורן באיברים אחרים ואשר השתרשו בכבד. לעיתים נדירות יש צורך בכריתת כבד בגלל גידולים באיברים סמוכים כמו כיס המרה או דרכי המרה. סיבה נוספת לכריתת כבד היא הרצון לתרום אותו להשתלה. זהו מקרה מיוחד, שכן הכריתה נעשית אף שהמנותח אינו סובל ממחלה כלשהי.

במקרה של מחלות שפירות נעשית כריתת הכבד לצורכי טיפול או לצורכי אבחון. אלה הן המחלות השפירות שעלולות לחייב כריתת כבד:

גידולים שפירים
1. המנגיומה - גידול שפיר של כלי דם.

2. אדנומה - גידול דמוי בלוטה שמקורו בתאי האפיתל (תאי הציפוי).

3. היפרפלזיה מוקדית קשרית.

4. ציסטאדנומה.

מחלות ומצבים שפירים אחרים
1. היצרויות בדרכי מרה.

2. אבנים בדרכי המרה מחוץ לכבד ובתוכו.

3. ציסטות בכבד.

4. מחלות מיוחדות כמו קרולי (מחלה גנטית נדירה של דרכי המרה שבאה לידי ביטוי בהרחבה של דרכי המרה ושעלולה לגרום לזיהומים ולהיווצרות אבנים).

5. מחלות זיהומיות, מורסות, טפילים.

6. חבלות.

מחלות ממאירות ראשוניות
1. קרצינומה (גידול שמקורו בתאי האפיתל) של  תאי הכבד (נקראת גם הפטומה או קרצינומה הפטוצלולרית).

2. כולנגיוקרצינומה (גידול ממאיר של דרכי המרה שבתוך הכבד).

3. מחלות נדירות שמקורן ברקמת החיבור של הכבד כמו אנגיוסרקומה.

גידולים שמקורם באיברים סמוכים
1. גידולים של כיס מרה.

2. גידולים שמקורם בדרכי המרה שמחוץ לכבד (כולנגיוקרצינומה).

3. אנגיוסרקומה של הווריד הנבוב התחתון.

4. טוחה - אדרנל.

5. כליה, קיבה, המעי הגס, סרעפת וכדומה.

גרורות
1. מהמעי הגס.

2. מגידולים נוירואנדוקריניים.

3. ממלנומה.

4. ויש עוד מקרים נדירים של  גרורות מאיברים אחרים כמו השד ודרכי השתן.

כריתות כבד במחלות שפירות
ניתוחים לכריתת כבד נדרשים כדי להרחיק את הנגע, כדי לעשות אבחון מדויק (ביופסיה) או כדי למנוע התמרה ממארת (הפיכת הגידול השפיר לגידול ממאיר). בניתוחים כאלה לא נדרשת כריתה רחבה של שולי רקמת כבד סביב הנגע.

כריתות כאלה נקראות "אנוקליאציה" (Enucleation).

כריתות כבד במחלות ממאירות
הסיבות השכיחות ביותר לכריתת כבד במחלות ממאירות הן גרורות מסרטן המעי הגס וסרטן ראשוני של הכבד (קרצינומה הפטוצלולרית).

במקרים כאלה העיקרון המנחה הוא כריתת הנגע עם שוליים של רקמת כבד תקינה כדי לוודא שלא נותרו תאי גידול בכבד. בספרות מציינים שהמצב הרצוי הוא כריתה עם שוליים של סנטימטר אחד, אך הודות לקיומן של תרופות כימותרפיות חדשות ויעילות גם כריתה עם גבולות דקים יותר נחשבת כיום ליעילה, ואי־יכולת להגיע לשוליים של סנטימטר אחד אינה סיבה להימנע מניתוח הכריתה.

העיקרון שלפיו יש להותיר די רקמה של כבד שיירי מתפקד הוא חשוב יותר מאשר העיקרון שלפיו יש להסיר עם הנגע גם שוליים בריאים. מובן שהכריתה הטובה ביותר גם משמרת רקמת כבד וגם משיגה הרחקה מלאה של הגידול.

ב־30 השנים האחרונות חלה התפתחות מואצת בכירורגיית כבד. בעוד שלפני 30 שנה היו שיעורי התמותה בניתוחים לכריתת כבד גבוהים מאוד הרי כיום הפכו כריתות הכבד לשגרתיות, וגם במקרים של כריתות נרחבות שיעורי התמותה אינם עולים על 3% עד 4%.


סיבוכים אפשריים של ניתוח לכריתת כבד

דימום
 בכבד  קיימות שלוש מערכות כלי דם: עורקית, וריד השער, וּורידי הכבד (ורידים הפטיים). הסכנה המשמעותית לדימום נובעת בעיקר ממערכת ורידי הכבד ומהווריד הנבוב. הסכנה הזאת גדולה יותר בכריתות באזורים עליונים ואחוריים של הכבד. לחץ ורידי מרכזי נמוך בעת הכריתה (שמושג באמצעות הפחתה במתן נוזלים) מפחית את רמת הדימום. הפחתה בדימום בעת חיתוך הכבד ניתן להשיג גם באמצעות שימוש בפעולה על שם פרינגל: חסימה זמנית של כל הספקת הדם לכבד בשער (חסימה של וריד השער ושל עורק הכבד).

דלף מרה
הסיבוך הזה עלול לקרות בניתוחים שבהם יש לשחזר את דרכי המרה ולהשיק (לחבר) אותם מחדש. שחזור כזה נדרש בניתוחים שבהם כורתים דרכי מרה כדי לקבל שולי כריתה נקיים מגידולים. המצב השכיח הוא כריתה של צינור המרה הראשי או של הפיצול הראשי של דרכי המרה. כמו כן עלול הסיבוך הזה לקרות בניתוחים נרחבים שבהם כורתים 75% מהכבד (trisegmentectomy). לפעמים יש צורך בכמה השקות לשחזור דרכי המרה. 

סיבה אחרת לדליפת מרה עלולה להיות פגיעה בלתי מזוהה בדרכי המרה או פגיעה בהספקת הדם שלהן. במקרים כאלה עלולה להתפתח דליפת מרה מאוחרת שגורמת בהמשך להיצרות של דרכי המרה.

דליפת מרה משמעותית מחייבת ניקוז. הסכנה היא התפתחות "בילומה" מזוהמת (מורסה שמכילה מרה).

אי־ספיקת כבד
אי־ספיקת  כבד היא אחד הסיבוכים הקטלניים ביותר שעלול להתפתח בשלב מאוחר. כפי שכבר צוין, יש צורך בנפח כבד תפקודי מינימלי להישרדות ולרגנרציה. הסכנה לאי־ספיקת כבד קיימת במקרים של הסרת יותר מ־75% עד 80% מכבד תקין (טריסגמנטקטומיה) או יותר מ־50% עד 60% מכבד שחמתי או כבד שניזוק מכימותרפיה או מכבד שומני (שהוא שכיח בקרב מטופלים שסובלים מהשמנה ו/או מסוכרת ו/או מהתסמונת המטבולית. זה עלול לקרות גם בעקבות כריתת נגעים עמוקים שנמצאים קרוב לכלי הדם שמשרתים הרבה חלקים תקינים בכבד ושעלולים להינזק בעת כריתה.

הסימנים הקליניים של אי־ספיקת כבד הם התפתחות צהבת (עלייה ברמות הבילירובין), פגיעה בתפקודי הקרישה ואי־ספיקה מערכתית (של מערכות חיוניות בגוף). אי־ספיקת כבד היא סיבת התמותה מספר אחת בחולי שחמת.

זיהום
זיהומים הם סיבוך נדיר יחסית אחרי כריתת כבד. על אף שאחרי כל כריתת כבד מצטבר נוזל תגובתי (שהוא נסיוב טבעי של הגוף) במיטת הניתוח, הנוזל הזה אינו מזדהם. שכיחות גבוהה יותר של זיהומים נצפתה בחולים שסבלו מחסימה של דרכי המרה או שעברו ניקוז טרום ניתוחי של דרכי המרה. גם בקרב חולי שחמת שכיחות הזיהומים גבוהה יותר וכן בקרב מטופלים שעוברים כריתה בו־זמנית של גידול במעי הגס ושל גרורה שלו בכבד.

מיימת
מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן) היא סיבוך שבדרך כלל אינו שכיח, אך הוא מאוד נפוץ בחולי שחמת שעוברים ניתוחי כריתה בכבד. עד כ־80% מחולי השחמת שעוברים כריתת כבד מפתחים מיימת. מיימת עלולה לגרום לעלייה בלחץ התוך־בטני, להפרעה בנשימה ולדליפת נוזלים החוצה דרך פצע הניתוח. נוסף על כך עלולה המיימת להזדהם באופן משני - תסריט שהוא מסוכן מאוד בחולי שחמת.

תסחיפי אוויר
הסיבוך הזה עלול להתרחש בניתוחים שנעשים בסמוך לוורידי הכבד או בסמוך לווריד הנבוב התחתון. באלה שורר לחץ דם  נמוך, וכתוצאה מכך עלול אוויר להישאב לתוכם. הדרך למנוע את הסיבוך הזה היא לנתח בתנוחת "ראש כלפי מטה": מטים את הגוף כלפי מטה בשיעור של 15 מעלות כאשר ניתוח הכריתה נעשה בקרבת ורידים.

סיבוכים כלליים
הסיבוכים אלה נחלקים לסיבוכים שמופיעים תוך כדי הניתוח ולסיבוכים שמופיעים מאוחר יותר. כמו בניתוחים אחרים, שכיחותם תלויה בהיקף הניתוח ובמצב הבריאות הכולל של המטופל לפני הניתוח.

במהלך ניתוח הכריתה ייתכנו פגיעות באיברים סמוכים וכן סיבוכים במערכות גוף שונות שמושפעות מהניתוח כמו נשימה ומערכת הלב וכלי הדם.

סיבוכים מאוחרים שכיחים הם, בין היתר, זיהום של פצע הניתוח, דלקת ריאות, עיכוב בחזרת המעיים לתפקוד רגיל, דלקת בדרכי השתן, דלקת בווריד, התקף לב, אי־ספיקת כליות.

פרופ' אנדרי קידר הוא מומחה בכירורגיית כבד ולבלב וכירורגיה לפרוסקופית ובריאטרית. בעבר היה מנהל המרפאה לטיפול כירורגי בהשמנה חולנית בבית החולים בילינסון שבמרכז הרפואי רבין בפתח־תקווה, מקבוצת כללית. כיום הוא מנהל המחלקה הכירורגית בבית החולים אסותא אשדוד

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכימ/ה לקבל הודעות במייל