פורסם בראשונה: 20.03.2011
עדכון אחרון: 21.09.2015
  • פרופסור רן קורנובסקי פרופ' רן קורנובסקי

צנתור לב טיפולי

לקריאה נוחה
מהו צנתור לב טיפולי, מתי ואיך עושים אותו? האם זה כואב? כמה זמן זה נמשך? האם עלולים להיגרם סיבוכים, והאם צנתור פותר את הבעיה לטווח הארוך? כל התשובות
צנתור לב טיפולי

מהו צנתור טיפולי ומהי מטרתו?

צנתור טיפולי הוא פעולה רפואית שנועדה להרחיב את עורקי הלב שנחסמו או שהוצרו בשל טרשת עורקים.

טרשת עורקים היא מחלה שבה הקוטר של כלי הדם הולך ומצטמצם כתוצאה מהצטברות של חומרים שומניים ודלקתיים על הדפנות שלהם (התהליך הזה מכונה לעיתים גם "הסתיידות עורקים" משום שהרובד שמצטבר על דופנות העורקים הוא לעיתים קרובות נוקשה ולבן ומזכיר במראהו סיד).

היצרות של כלי הדם עלולה להפריע לזרימת החופשית של הדם. במקרים חמורים אף עלול להיווצר קריש דם ולחסום כליל את מעבר הדם. אם החסימה היא בעורק שמזין את הלב, התוצאה עלולה להיות התקף לב.

מי זקוקים לצנתור טיפולי?

לצנתור הטיפולי זקוקים כל מי שהתגלו אצלם במהלך צנתור אבחוני היצרויות חמורות בעורקים הכליליים (העורקים שמזינים את הלב). צנתור טיפולי יוצע לכל מי שסובל מהיצרויות שבהן ניתן לטפל באמצעות בלון ובאמצעות השתלת סטנט (תומכון).

צנתור אבחוני וצנתור טיפולי עשויים להיות הליך אחד. ברגע שהצנתר שמוחדר לעורק מגלה חסימה או היצרות, ניתן להשתמש בו גם להסרתן. האמצעים לפתיחת החסימה בעורק כוללים שימוש בבלון או השתלת סטנט (תומכון).

ההכנות לצנתור - ומה להביא מהבית?

הכנה נאותה של החולה לפני הצנתור חיונית לתיאום ציפיות בין הצוות המטפל לחולה ומשפרת את סיכויי ההצלחה של הפעולה. 

ההכנות לקראת הצנתור מתחלקות לשלושה שלבים:

1. בדיקה מקדימה.

2. ההכנות לקראת האשפוז.

3. ההכנות במחלקה עצמה לקראת הצנתור (אלה נחלקות להכנות ערב הצנתור ולהכנות ביום הצנתור עצמו).

מובן שבמקרה של צנתור חירום אי־אפשר לעשות את סדרת ההכנות האלה.

בדיקה מקדימה
במרבית המקרים עשוי הקרדיולוג שמפנה אותך לצנתור לעשות את הבדיקה המקדימה. במקרים מיוחדים יזמנו אותך לקראת הצנתור לבדיקה מקדימה במחלקת הלב בבית החולים או במכון הצנתורים. חשוב להביא לבדיקה המקדימה את כל החומר הרפואי הרלוונטי הקיים אצלך, כולל סיכומי מחלה, דיסקים של סרטי צנתור קודמים, דו"חות על ניתוחי מעקפים (אם היו), תרשימים של בדיקות מאמץ (ארגומטריה), של מיפוי לב או של בדיקת CT של הלב.

• חולים הנוטלים תרופות מדללות דם כמו סינטרום או קומדין צריכים לברר עם הרופא המטפל כיצד ומתי יש להפסיק את נטילתה לקראת הבדיקה והאם נדרש טיפול חלופי במהלך ההפסקה הזמנית.

• אם ידוע לך על רגישות לחומר ניגוד המכיל יוד או ליוד עצמו (או לתרופות אחרות כלשהן) יש ליידע על כך את הרופא. במסגרת ההכנה לצנתור יתנו לך טיפול תרופתי מתאים כדי למנוע תגובה אלרגית במהלך הצנתור או אחריו. הטיפול יכלול מתן תרופות ממשפחת הסטרואידים ונוגדי אלרגיה נוספים לפי הנחיית הרופא המטפל.

• במסגרת ההפניה לצנתור או הבדיקה המקדימה יעשו לך תרשים אק"ג. אם חסרות בדיקות כלשהן בתיק שלך, יבקשו ממך להשלימן (למשל בדיקות דם: ספירת דם, כימיה ותפקודי קרישה).

• לפני הצנתור או בבדיקה המקדימה יבקשו ממך לקרוא את טופס ההסכמה לצנתור ולחתום עליו. אם יש לך שאלות - יש להפנות אותן ללא היסוס לרופא המטפל.

• בתיאום עם מכון הצנתורים יוחלט על המועד המדויק שבו ייעשה הצנתור.

• נבדקים שזקוקים להכנה מיוחדת מתאשפזים יום לפני הצנתור. מדובר בדרך כלל בחולים שסובלים מהפרעה בתפקוד הכליות או בחולים שזקוקים להשגחה מיוחדת בגלל מצבם הרפואי המורכב.

ההכנות לקראת האשפוז
• לקראת הצנתור אנא הבא איתך תיק קטן ובו בגדים וכלי רחצה.

• אם יש לך עדשות מגע, רצוי להחליפן במשקפיים.

• מומלץ מאוד לא להביא לאשפוז כסף מזומן, כרטיסי אשראי, שעונים ותכשיטים.

ההכנות ערב הצנתור
גילוח. בצנתור שנעשה דרך המפשעה יתנו לך הנחיות כיצד יש להכין את המפשעות לצנתור (ניקוי וגילוח מקומי). בצנתור שנעשה דרך היד יגולח ויחוטא אזור האמה זמן קצר לפני הצנתור.

תכנון הצום. יש להיות בצום ארבע שעות לפני הצנתור. ברגע שיאמרו לך מהו מועד הצנתור, גם יהיה לך ברור מתי להתחיל לצום ביום הצנתור. לעיתים ניתן להמשיך בשתיית מים עד לצנתור עצמו. יש להיוועץ בעניין הזה עם הצוות המטפל.

תרופות. יש לקחת את התרופות הרגילות - אלא אם הרופא אמר לך אחרת. את נטילת התרופות סינטרום וקומדין יש להפסיק בכל מקרה ביום שלפני הצנתור.

חולי סוכרת חייבים להפסיק את הטיפול בתרופה גלוקופג יום לפני הצנתור בהוראת הרופא המפנה לצנתור.

ההכנות ביום הצנתור
לקראת הצנתור מומלץ להתקלח. לאחר מכן יבקשו ממך ללבוש חלוק של בית החולים ויורכבו לך עירויי נוזלים. לפני הכניסה לחדר הצנתורים יבקשו ממך להטיל שתן. לעיתים - במקרה הצורך - יתנו לך לפני הצנתור כדור הרגעה כדי להקטין את ההתרגשות ואת החרדה המתלוות לבדיקה.

הקפדה על נוהלי ההכנה תאפשר לך לעבור את הצנתור בצורה בטוחה ולהפחית סיבוכים בלתי צפויים.

האם ירדימו אותי לצנתור?

לא. תקבל זריקת טשטוש ותרופות לשיכוך כאבים.

מתי הופך צנתור אבחוני לצנתור טיפולי?

כשהרופאים נתקלים במהלך הצנתור האבחוני בחסימה או בהיצרות של עורק ומחליטים לטפל בהן בכלים ובשיטות העומדות לרשותם.

מה קורה במהלך הצנתור הטיפולי?

צנתור טיפולי שגרתי והשתלת סטנט
ראשית ההליך הוא בהחדרת צנתר מיוחד לתוך עורק גדול - לרוב עורק המפשעה ברגל או עורק האמה ביד. כמו כן מזריק הרופא המצנתר חומר ניגוד (שמכיל יוד) ועוקב אחר התקדמות הצנתר בעורק באמצעות שיקוף רנטגן.

הודות לחומר הניגוד ניתן לאמוד את מידת ההיצרות של העורקים. זו יכולה להיות בשיעורים שונים - עד כדי חסימה מלאה. היצרות בשיעור של עד 50% נחשבת לחסרת משמעות קלינית, אך כאשר ההיצרות היא בשיעור גדול יותר - ובמיוחד אם היא בשיעור של יותר מ־70% - יש בדרך כלל לטפל בה.

כאשר הרופא המצנתר נתקל בחסימה או באזור מוצר מאוד בעורק ומחליט לטפל בבעיה באמצעות הצנתר, הוא מעביר תיל דקיק דרך החסימה ולאחר מכן מנפח בלון שנמצא בקצה הצנתר. הבלון דוחק את החומר הטרשתי לצדדים ובכך פותח מעבר רחב יותר לזרימת הדם. אם מזוהה קריש דם בעורק, ניתן לשאוב אותו באמצעות צנתר מיוחד.

מאחר שההרחבה באמצעות בלון אינה מחזיקה מעמד זמן רב, יש צורך להשתיל סטנט (תומכון) במקום שבו הייתה ההיצרות. סטנט הוא גליל רשת מתכתי דק ביותר המורכב על הבלון (ראו תמונה בהמשך). כאשר מנפחים את הבלון, הסטנט נצמד לדופנות העורק. כאשר מרוקנים את הבלון, הסטנט נשאר במקום, והעורק נשאר פתוח. בכל צנתור ניתן - אם יש צורך בכך - להשתיל יותר מאשר סטנט אחד.

מטרת הסטנט היא לשפר הן את התוצאות המיידיות והן את התוצאות ארוכות הטווח של הרחבת כלי הדם באמצעות הבלון. הסטנט עושה זאת בכך שהוא מונע הן חזרה מיידית של ההיצרות והן חזרה שלה בשלב מאוחר יותר. כיום משתילים סטנטים ביותר מ־90% מהצנתורים הטיפוליים. השתלת התומכונים בעורקי הלב מונעת במקרים רבים את הצורך לעבור ניתוח לב פתוח (ניתוח מעקפים).

לאחר זמן מה מתכסה הסטנט ברקמת העורק, וזו עלולה שוב לצבור חומר טרשתי או להצמיח רקמה צלקתית. התוצאה: הישנות של ההיצרות. ניתן לעכב את ההיצרות החוזרת באמצעות שימוש בסטנטים חדישים המצופים בתרופה.

התרופה שמצפה את הסטנט בולמת את היווצרות הרקמה שחוסמת את הסטנט. השימוש בסטנט מצופה בתרופה משפר באופן משמעותי את תוצאות הצנתור הטיפולי לאורך זמן. יעילות הסטנט המצופה בתרופה גדלה בהשוואה לסטנט המתכתי הרגיל ככל שהמחלה הטרשתית בעורק קשה יותר ונרחבת יותר.

כיום נמצאים בשימוש סוגים שונים של סטנטים מצופים בתרופה. את התרופה שמצפה את הסטנט יש להתאים למצב העורקים ולמחלות הרקע של המצונתרים (למשל, סוכרת).

צנתור חירום טיפולי - מה זה?

צנתורי לב נערכים גם במהלך התקף לב חריף. במקרה כזה לא מדובר בצנתור לב טיפולי רגיל, אלא בצנתור חירום להצלת חיים.

במהלך ההתקף מאבחן הרופא המצנתר אם יש קריש דם חוסם בעורק. אם זהו אכן המצב, הוא יכול לשאוב את קריש הדם באמצעות צנתר מיוחד ולחדש בכך את זרימת הדם בעורק.

 

כמה זמן נמשך צנתור טיפולי?

צנתור טיפולי נמשך כשעה ולעיתים אף יותר - במקרים שבהם פעולת הצנתור היא מסובכת במיוחד.

מה ארגיש בזמן הצנתור?

מאחר שהצנתור נעשה בדרך כלל ללא הרדמה, אלא לכל היותר לאחר זריקת טשטוש, נמצאים המצונתרים במהלכו בהכרה מלאה. מדי פעם מתבקשים הנבדקים לעצור את הנשימה או להשתעל כדי לסייע לפיזור טוב יותר של חומר הניגוד.

הצנתור אינו מכאיב, ותנועת הצנתר בתוך כלי הדם אינה מורגשת. אולם לעיתים עלולה להיגרם אי־נוחות בזמן החדרת הצנתר - בין היתר בגלל השכיבה הממושכת. אם האי־נוחות היא רבה, עשוי הרופא המצנתר להחליט על מתן תרופות טשטוש או משככי כאבים.

עם הזרקת חומר הניגוד עלולה להיגרם תחושת אי־נוחות בבית החזה או שעלולים לחוש חום, אך התחושות האלה חולפות בתוך שניות ספורות. במהלך ניפוח הבלון או קיבוע הסטנט עלול הנבדק לחוש כאב בחזה במשך כמה דקות. התחושה הלא נעימה הזאת צפויה להיעלם בסיום הצנתור.

מתי "אחזור לעצמי"?

אחרי צנתור טיפולי יש להישאר בהשגחה בבית החולים במשך יממה לכל הפחות. לאחר מכן ניתן לחזור הביתה. את המועד שבו ניתן לחזור לפעילות גופנית ולעבודה סדירה קובע הצוות הרפואי המטפל בהתאם למצבו הספציפי של הנבדק.

מהם הסיבוכים האפשריים של הצנתור הטיפולי?

צנתור הוא פעולה חודרנית, ולכן הוא כרוך בסיכונים. הסכנות העיקריות הן:

•  דימום תת־עורי או חוסר סגירה מלאה של העורק במקום שבו הוחדר הצנתר.

• חומר הניגוד המוזרק לעורקי הלב מופרש מהגוף דרך הכליות ועלול לגרום להפרעה בתפקודן - במיוחד אצל מי שסובלים ממחלת כליות ידועה או סמויה.

• ישנם נבדקים שעלולים לפתח תגובה אלרגית לחומר הניגוד בשל תכולת היוד הגבוהה שבו. אם האלרגיה הזאת ידועה מראש, ניתן להתגבר עליה באמצעות תרופות נוגדות דלקת שאותן יש לקחת לפני הזרקת חומר הניגוד (דהיינו לפני הצנתור).

• זיהום חריף הוא תופעה לא שכיחה, אך יש להביא אותה בחשבון.

• הפרעות בקצב הלב ואף התקף לב (שמחייב לעיתים הפניה דחופה לניתוח מעקפים) הם תופעות נדירות במהלך צנתור, אך עלולות להתרחש.

• מוות בעת צנתור הוא אירוע נדיר שנובע בדרך כלל מהחמרה פתאומית במחלת הלב או בתגובה בלתי צפויה או בלתי נשלטת באזור הטיפול בעורק.

• שבץ מוחי עלול להיגרם כתוצאה מדילול הדם במהלך הצנתור או בגלל תסחיף של קריש דם שהשתחרר מהצנתר והגיע לעורקי המוח.

אף שתקלות בצנתור הטיפולי הן נדירות מאוד, מומלץ לכל מי שעומדים בפני צנתור לשוחח עם הקרדיולוג שלהם על הסיבוכים האפשריים שעלולים לנבוע מהצנתור לעומת התועלות שניתן להפיק מההליך הזה.

מהם הסיבוכים האפשריים של השתלת סטנט?

הסיבוך העיקרי הוא היווצרות קריש דם כתוצאה מהשתלת סטנט בדופן הפנימית של העורק. הסכנה היא שקריש הדם יחסום את העורק ויגרום להתקף לב חריף.

כדי למנוע את המצב הזה זקוקים כל מי שעברו השתלת סטנט לטיפול תרופתי משולב הכולל אספירין ותרופה נוספת בשם פלאביקס (קלופידוגרל) או אספירין ותרופה בשם אפיאנט (פרזוגרל). הטיפול המשולב הזה מונע היצמדות של טסיות דם והיווצרות קרישי דם - עד להחלמת הדופן הפנימית של העורק.

מחקרים הראו שהשילוב של אספירין ושל פלאביקס (או של אספירין ושל אפיאנט) מסייע גם למי שעברו אירוע לב חריף ולא הושתל להם סטנט.

איגוד הקרדיולוגים בישראל ממליץ לתת את טיפול התרופתי המשולב הזה למשך שנה. לעיתים יש לתת אותו גם לתקופה ארוכה יותר. ההחלטה על כך מתקבלת לפי כמה פרמטרים כגון מורכבות ההיצרות שטופלה וסוג הסטנט שהושתל (מצופה בתרופה או לא מצופה בתרופה).

גם הסטנט המצופה - כך התברר - אינו נטול תופעות לוואי שליליות. כאשר החל השימוש בסטנטים האלה, סברו רבים שהושג הפתרון לבעיית ההיצרות בעורקים הכליליים. אך עד מהרה התברר שלעיתים נדירות הם משמשים כר פורה להיווצרות קרישי דם - אפילו שנים לאחר השתלתם בעורק.

עם זאת, התועלת הרפואית הצפויה לטווח הארוך כתוצאה מהשימוש בסטנטים משחררי תרופה גוברת על תופעות הלוואי. לפיכך במקרים רבים מעדיפים הרופאים המצנתרים להשתמש בסטנט שמצופה בתרופה ולא בסטנט המתכתי הרגיל.

מחקרים חדשים מלמדים שהשתלת סטנטים משחררי תרופה מחייבת טיפול ממושך במדללי דם (אספירין, פלאביקס או אפיאנט). השימוש בסטנטים משחררי תרופה מאושר בישראל לכ־40% מהחולים שעוברים צנתור טיפולי. לאחרים משתילים סטנטים רגילים שאינם מצופים בתרופה.

איך בוחרים בסטנט המתאים?

רבים מהמומחים סבורים שיש להשתמש בסטנט משחרר תרופה בטיפול בהיצרות חוזרת - שהתפתחה לאחר טיפול בסטנט רגיל שהושתל בעבר - וכן במקרים של היצרויות ארוכות במיוחד או כשהעורק המטופל הוא קטן יחסית.

תמונה 1: טרשת בעורק הלב הגורמת להיצרות העורק

artery_1.jpg 

תמונה 2: עורק עם היצרות לאחר טיפול בתומכן (סטנט)

artery_2.jpg 

מה גורם לטרשת שחוסמת את עורקי הלב?

ישנם כמה גורמים שמגבירים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בטרשת העורקים הכליליים:

• רמות גבוהות של כולסטרול בדם
ובמיוחד רמות גבוהות של LDL שמכוּנה הכולסטרול "הרע". רמות גבוהות של כולסטרול נובעות במקרים רבים מצריכת מזון עתיר בשומנים - במיוחד שומנים מהחי. עם זאת ישנם נבדקים שרמת הכולסטרול הגבוהה בדמם נובעת מסיבות תורשתיות (גנטיות).

סוכרת
ובמיוחד סוכרת רבת שנים.

לחץ דם גבוה
ובמיוחד אם הוא אינו מאוזן באמצעות טיפול תרופתי.

עישון

עודף משקל

• אי־הקפדה על פעילות גופנית סדירה

• הפרעות שונות בחילוף החומרים, דהיינו במטבוליזם

• גנטיקה (תורשה)
הסיכון ללקות בטרשת עורקים מוגבר בקרב מי שיש להם קרובי משפחה שחלו בגיל צעיר במחלות של כלי הדם ושל הלב.

מתי לא ניתן להסתפק בצנתור ויש צורך בניתוח לב?

• כשהטרשת מפושטת, דהיינו קיימת בכמה עורקים של הלב ובכמה מקומות בכל עורק.

• כאשר הסתימות בעורק נמצאות במקומות שהטיפול בהם באמצעות צנתר הוא מסוכן.

• כאשר לא ניתן להרחיב את ההיצרות בעורקים באמצעות בלון או באמצעות סטנט.

• כאשר לא ניתן להבטיח שהטיפול באמצעות צנתר ישיג בהסתברות גבוהה תוצאה טובה לאורך זמן.

• כשהחולה זקוק לטיפול בעורקי הלב, אך אינו מסוגל ליטול לאורך זמן תרופות לדילול הדם.

בכל אחד מהמקרים האלה עשוי הקרדיולוג המצנתר להמליץ על ניתוח מעקפים לעורקי הלב.

מהו ניתוח מעקפים?

בניתוחי מעקפים משתמשים המנתחים בעורקים מבית החזה או מהיד או בוורידים שנלקחים מהרגל (בדרך כלל הם יעדיפו לקחת עורקים, שכן הם מחזיקים מעמד טוב יותר ובמשך זמן רב יותר מאשר הוורידים). המנתחים מחברים את המעקף משני עברי החסימה, וכך מתאפשרת זרימת דם תקינה לשרירי הלב.

באמצעות הטכניקה הזאת ניתן לעקוף קטעי עורקים שסובלים מטרשת חמורה ומפושטת. במילים אחרות: הטכניקה הזאת מאפשרת לעקוף לא רק חסימות והיצרויות קשות, אלא גם חסימות והיצרויות ארוכות.

בניתוחי מסתמים מחליפים המנתחים את המסתם הפגום (דולף או מוצר) במסתם מלאכותי. במקרים אחרים הם עשויים לתקן אותו. לעיתים נדרש ניתוח משולב - גם להחלפת המסתם וגם להתקנת מעקפים לעורקים בעת ובעונה אחת.

ניתוחי לב נעשים כיום באופן שגרתי, והם פתרון מצוין לאורך זמן לחולים המתאימים.

בתוך כמה זמן אוכל לחזור לפעילות מלאה, כולל ספורט?

ההחלמה מצנתור טיפולי עשויה להימשך כמה ימים. פרק הזמן המדויק הנחוץ להחלמה נקבע על פי הגורמים הבאים:

• חומרת הבעיה שבגללה היה צורך בצנתור הטיפולי.

• מידת מורכבותו של הטיפול שניתן במסגרת הצנתור הטיפולי.

• מצבך הבריאותי הכללי.

בכל מקרה מומלץ לפעול לפי הנחיות הצוות הרפואי המטפל בתקופת ההחלמה מהצנתור.

אילו טיפולי המשך צפויים לי לאחר השחרור מבית החולים?

לאחר הצנתור יש לעבור מדי פעם בדיקות, ובמהלכן יקבל הצוות הרפואי החלטות בנוגע להמשך הטיפול בתרופות וייתן המלצות בנוגע לניהול אורח חיים בריא.

הדרך הטובה ביותר לשמור על תוצאותיו החיוביות של צנתור טיפולי לאורך זמן היא להקפיד על הוראות הרופאים המטפלים ולדווח להם על כל שינוי במצב הבריאות ועל כל תופעת לוואי חשודה.

אילו שינויים רצוי לערוך באורח החיים לאחר הצנתור?

לאחר הצנתור מומלץ לאמץ אורח חיים שמנטרל את גורמי הסיכון למחלות של הלב ושל כלי הדם. אלה הם מרכיביו העיקריים של אורח חיים בריא:

• דיאטת מופחתת שומנים וסוכרים ודלת כולסטרול. לעיתים אין די בכך, וגם יש ליטול תרופות להורדת שיעור הכולסטרול.

• הקפדה על תזונה עתירת ירקות, פירות ודגנים מלאים.

• שמירה על משקל גוף תקין.

• פעילות גופנית.

• איזון הסוכרת (אם סובלים מהמחלה הזאת). נוסף על כך יש להקפיד על דיאטה דלה בסוכרים בין אם חולים בסוכרת ובין אם לא חולים בה.

• הקפדה על לחץ דם תקין.

• הפחתת המתח הנפשי ככל הניתן.

• התנזרות מוחלטת מעישון אקטיבי או פסיבי.

מהם סימני האזהרה לאחר צנתור שמחייבים התייחסות רפואית?

לאחר צנתור יש לדווח לרופא המטפל על מיחושים כאבים ותחושות חריגות בבית החזה, בגב, בבטן או באזור שבו הוכנס הצנתר.

פרופ' רן קורנובסקי הוא מנהל המכון לצנתורי לב במרכז הרפואי רבין, מקבוצת כללית, ופרופ' בפקולטה לרפואה על שם סאקלר באוניברסיטת תל־אביב

היא הגיעה!

אפליקציית כללית החדשה

כל השירותים הדיגיטליים של כללית במקום אחד. הורידו כבר עכשיו את האפליקציה החדשה שלנו

חשוב לדעת

צריכים לעבור ניתוח?

​כללית מושלם משתתפת בהוצאות

ניוזלטר כללית

אני מסכים לקבל הודעות במייל